Pubblici Esercizi: domanda di autorizzazione somministrazione alimenti e bevande

(1)

Da presentare in duplice copia: una in bollo da €14,62 per l’Ufficio Protocollo del Comune - Piazza Confalonieri, 6 l’altra in carta semplice ( per ricevuta) per il richiedente.

COMUNE DI CINISELLO BALSAMO Piazza Confalonieri, 6

20092 Cinisello Balsamo (Mi)

Servizio Commercio

Il sottoscritto Cognome __________________________ Nome ________________________

Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita ________________________ (Prov. ____ ) Cittadinanza italiana ovvero _____________________________________________________

Codice Fiscale

Residenza: Comune di ______________________________ CAP __________ (Prov. _____ ) Via/P.zza _______________________________________________ n. __________________

Tel. ___________________ cell. _____________________ Fax ________________________

E-mail ___________________@_____________________

Titolare della impresa individuale

Legale rappresentante della Società

altro (specificare) _________________________________________________________

C.Fisc P.IVA

Denominazione o Ragione Sociale ________________________________________________

con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di ____________________________

(Prov. ______ ) Via/P.zza __________________________________________ n. _________

CAP __________ Tel. ________________________ Fax _____________________________

E-mail ___________________@_______________________________________________

Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________________________

al n. ____________________in data ____________________________________________

CHIEDE IL RILASCIO

MARCA DA BOLLO

€ 14,62

(2)

D I C H I A R A

consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla Legge (art. 76 del D.P.R.

n. 445 del 28.12.2000 e art. 21 L. 241 del 7.08.1990) in caso di false dichiarazioni la veridicità dei dati già menzionati e di quelli sotto indicati:

1) Di essere in possesso dei requisiti morali di cui all’art.5 L.R. 30/2003:

a) Di non essere stato dichiarato fallito;

b) Di non aver riportato una condanna, a pena restrittiva della libertà personale superiore a due anni,;

c) Di non aver riportato una condanna per reati gravi contro la moralità pubblica e buon costume o contro l’igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II titolo VI del codice penale, per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti; per reati concernenti la prevenzione dell’alcoolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d’azzardo, le scommesse clandestine e la turbativa di competizioni sportive, per infrazioni alle norme sul gioco del lotto;

d) Di non aver riportato due o più condanne nel quinquennio precedente all’inizio dell’esercizio dell’attività, per dei delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, compresi delitti di cui al libro II, titolo VIII, capo II, del codice penale;

e) Di non essere sottoposto ad una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, e che nei propri confronti non è stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive modificazioni ed integrazioni ,(disposizioni contro la mafia) nè di essere stato sottoposto a misure di sicurezza o essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza".

f) Di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico, ovvero per delitti contro la persona commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione.

2) Prima di iniziare l’attività e comunque entro 1 anno dal rilascio dell’autorizzazione

SI IMPEGNA A PORSI IN REGOLA CON:

Le norme edilizie, urbanistiche, di destinazione d’uso commerciale, di prevenzione incendi, di sicurezza, di impatto acustico, nonché con i regolamenti locali di polizia urbana, annonaria;

Le norme igienico sanitarie;

SI IMPEGNA A TRASMETTERE LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE:

Planimetria dei locali, in scala non inferiore a 1:100, con indicazione della superficie totale del locale e di quella destinata all’attività di somministrazione in mq; debitamente sottoscritta da tecnico abilitato, dalla quale dovranno essere deducibili i requisiti di sorvegliabilità stabiliti dal Ministero dell’Interno ai sensi del D.M. 564/92;

Copia autorizzazione sanitaria;

Documentazione idonea a comprovare la disponibilità del locale;

(3)

3) Di essere in possesso del requisito professionale di cui all’art.6 L.R. 30/2003, e precisamente:

corso professionale conseguito c/o __________________________________________

in data ______________;

laurea in medicina e veterinaria - farmacia - scienze dell’alimentazione - biologia - agraria – chimica - breve o specialistica attinente alla trasformazione dei prodotti alimentari o alla ristorazione;

diploma di perito agrario

diploma di scuola Alberghiera conseguito c/o __________________________________

in data ______________;

iscrizione al REC (gruppo S) n.________c/o CCIAA di _____________________ in data _____________;

di aver prestato la propria opera, per almeno due anni nell’ultimo quinquennio, presso imprese esercenti l’attività nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di:

- dipendente qualificato addetto alla somministrazione, regolarmente iscritto all’INPS, dal ____/____/____ al ____/____/____

Nome impresa _________________________________sede_____________________

N° REA ___________________;

oppure

(solo se trattasi di coniuge, parente o affine entro il terzo grado del titolare)

- coadiutore familiare regolarmente iscritto all’INPS, dal ____/____/____ al ____/____/____

N° REA ___________________;

- Di aver delegato il Sig____________________________che ha compilato l’allegato A;

COMUNICA

Che l’attività che intende esercitare nei limiti previsti dall’autorizzazione sanitaria sarà (barrare con una “x” la/e casella/e corrispondente/i):

Ristorante, trattoria, pizzerie, tavole calde, fast food e simili: esercizi in cui è prevalente la somministrazione di pasti preparati in apposita cucina.

Bar gastronomici e simili: esercizi in cui si somministrano alimenti e bevande compresi i prodotti di gastronomia preconfezionati o precotti

Bar caffè, bar pasticceria, bar gelateria e simili: esercizi in cui è prevalente la

(4)

Note________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Lì_____________________________

FIRMA

____________________________________

(5)

AUTOCERTIFICAZIONE

Dichiarazione di altre persone (Amministratori, Soci) relativa al possesso dei requisiti morali così come previsto dall’art.5 della L.R. 30/03 e D.P.R. 252/98

Il sottoscritto, ________________________________________________________________

nato a ______________________________________ il ______________________________

residente

in__________________________________________________________________________

Via/Piazza___________________________________________________________________

C.F. _______________________________Carica ricoperta____________________________

DICHIARA

consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla Legge, ai sensi dell’art.

76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, in caso di false dichiarazioni, la veridicità dei dati già menzionati e di quelli sotto indicati:

2) Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.10 della Legge 31/05/1965 n. 575 e successive modificazioni(antimafia)

Data________________________ FIRMA

____________________________________

Il sottoscritto, ________________________________________________________________

nato a _________________________________________ il ___________________________

residente in__________________________________________________________________

Via/Piazza___________________________________________________________________

C.F. _____________________________ Carica ricoperta______________________________

DICHIARA

consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla Legge, ai sensi dell’art.

76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, in caso di false dichiarazioni, la veridicità dei dati già menzionati e di quelli sotto indicati:

2) Che non sussistono nei propri confronti”cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.10 della Legge 31/05/1965 n. 575 e successive modificazioni(antimafia)

Data________________________ FIRMA

___________________________________

(6)

Pubblici Esercizi: domanda di autorizzazione somministrazione alimenti e bevande

Allegato A COMUNE DI CINISELLO BALSAMO

Piazza Confalonieri, 6

20092 Cinisello Balsamo (Mi)

Servizio Commercio

ALLEGATO A alla domanda di rilascio autorizzazione per la somministrazione di alimenti e bevande

Il sottoscritto, _______________________________________________________________

nato a ______________________________________________ il ______________________

residente in__________________________________________________________________

Via/Piazza___________________________________________________________________

Nazionalità__________________________________________________________________

C.F. _____________________Quale delegato della Società____________________________

DICHIARA

a) Di essere in possesso dei requisiti morali di cui all’art.5 L.R. 30/2003;

b) Di essere in possesso del requisito professionale di cui all’art.6 L.R. 30/2003, e precisamente:

corso professionale conseguito c/o __________________________________________

in data ______________;

laurea in medicina e veterinaria - farmacia - scienze dell’alimentazione - biologia - agraria – chimica - breve o specialistica attinente alla trasformazione dei prodotti alimentari o alla ristorazione;

diploma di perito agrario

diploma di scuola Alberghiera conseguito c/o __________________________________

in data ______________;

iscrizione al REC (gruppo S) n.________c/o CCIAA di _____________________ in data _____________;

di aver prestato la propria opera, per almeno due anni nell’ultimo quinquennio, presso imprese esercenti l’attività nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di:

- dipendente qualificato addetto alla somministrazione, regolarmente iscritto all’INPS, dal ____/____/____ al ____/____/____

N° REA ___________________;

oppure

(solo se trattasi di coniuge, parente o affine entro il terzo grado del titolare)

(7)

____/____/____

N° REA ___________________;

Lì, _______________________

F I R M A

________________________

Si allega:

documentazione attestante il requisito professionale del Titolare, del Legale Rappresentante o del Delegato

fotocopia documento identità del Titolare dell’Impresa Individuale ovvero del Legale Rappresentante della Società/soci/amministratori e Delegato

copia certificato Registro Imprese della CCIAA di Milano con accertamenti Antimafia (solo per le Società)

copia del permesso di soggiorno (solo per gli stranieri)

__________________________________________________________

INFORMATIVA AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY

I dati riportati sulla presente modulistica saranno trattati e resi accessibili nei limiti e con le modalità previste dal D. Lgs. n. 196/2003