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Marca da bollo legale
(€ 16,00) Allegato A/1
Procedura negoziata tramite RDO sul MEPA per l’affidamento della fornitura di Sistemi per immobilizzazione in trattamenti di radioterapia
DOMANDA DI AMMISSIONE
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IRCCS CROB Via Padre Pio,1
85028 Rionero in Vulture
Oggetto: Procedura negoziata tramite RDO sul MEPA per l’affidamento della fornitura di Sistemi per immobilizzazione in trattamenti di radioterapia
Importo complessivo dell’appalto (compreso il totale degli oneri per la sicurezza):
€ 25.000,00 IVA esclusa.
Oneri di sicurezza non soggetti a ribasso d’asta: non ci sono oneri di sicurezza da rischi interferenti.
Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione
Il sottoscritto ……… nato il ……… a ……… in qualità di
………dell’impresa ……… con sede in
……… con codice fiscale n……… con partita IVA n
……… con la presente
CHIEDE
di partecipare alla gara in epigrafe per i lotti (COMPILARE UN ISTANZA PER CIASCUN LOTTO A CUI SI INTENDE PARTECIPARE BARRANDO IN CIASCUNA ISTANZA UN SOLO LOTTO)
lotto 1 N.280 maschere termoplastiche per immobilizzazione testa-collo in trattamenti IMRT importo a base d’asta € 6.000,00 CIG_ Z5425D241D
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lotto 2 N.200 maschere termoplastiche per immobilizzazione testa-collo-spalle in trattamenti IMRT importo a base d’asta € 10.000,00 CIG Z9B25D249F
lotto 3 N.160 maschere termoplastiche per trattamenti stereotassici importo a base d’asta € 9.000,00 CIG_ Z7C25D2517
come impresa singola.
Oppure
come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale
verticale misto
già costituito fra le seguenti imprese:
………..………
………...………..
Oppure
come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale
verticale misto
da costituirsi fra le seguenti imprese:
………..………
………..
Oppure
come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale
verticale misto
già costituito fra le imprese:
………..………
………...………..
Oppure
come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale
verticale misto
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da costituirsi fra le seguenti imprese:
………..………
………..
Oppure
come impresa aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 45, comma 2, lettera f) del D.lgs. 50/2016
Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 80, del D.lgs. 18.4.2016, n. 50, come meglio declinato nell’allegato A/1/1 Documento di Gara Unico Europeo (DGUE).
Data……… Timbro
FIRMA
………
N.B.
▪ La domanda-dichiarazione e la dichiarazione devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.
▪ La presente domanda-dichiarazione deve essere resa e firmata dai legali rappresentanti di ciascuna impresa facente parte l’associazione temporanea ovvero da ciascuna impresa consorziata.
▪ Nel caso in cui l’associazione temporanea di imprese ovvero il consorzio sia già costituito, la presente domanda può essere firmata soltanto dal legale rappresentante dell’impresa qualificata capogruppo ovvero dal legale rappresentante del consorzio, e deve essere allegato l’atto costitutivo in originale o copia autentica.
▪ Per i soggetti diversi dalle imprese sostituire con una dichiarazione relativa a tutti i dati del concorrente.
