ALL.1 – MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

ALL.1 – MANIFESTAZIONE DI INTERESSE INAIL DIREZIONE REGIONALE PER L’EMILIA ROMAGNA

Galleria 2 agosto 1980 n. 5/A 40121 – BOLOGNA

Manifestazione di interesse all’Avviso pubblico 2021 per la stipula di convenzioni per l’espletamento di prestazioni psicologiche¹

Il/la sottoscritto/a_________________________________ in qualità di Legale Rappresentante p.t./Titolare² dello Studio professionale associato società tra professionisti (STP) denominato___________________________________________________________; nato/a a_______________

il _____________ residente nel Comune di __________________Provincia______ (Via / Piazza) ______________________ n. _______, tel._________;cellulare __________________;e-mail____________, PEC______________;

Studio con sede legale in:

Via/Piazza ______________________________________________ n. ______; Comune di

______________________________ Provincia _______; Codice Fiscale

_______________________________________________________;

Partita IVA ____________________________________;

con esercizio della professione in³:

Via/Piazza ______________________________________________ n. ______; Comune di

______________________________ Provincia _______; Codice Fiscale

_______________________________________________________;

MANIFESTA INTERESSE

all’Avviso pubblico per la stipula di convenzioni per l’erogazione delle prestazioni psicologiche specificate al punto 1) del medesimo Avviso,

DICHIARA

che lo Studio, anche in riferimento al libero professionista o ai singoli professionisti associati o soci, risponde a quanto previsto nell’Avviso pubblico relativamente a:

 Possesso della laurea magistrale in psicologia LM-51 o laurea specialistica 58/S-Psicologia o diploma di laurea in psicologia vecchio ordinamento (come da punto 3 dell’Avviso);

 Iscrizione continuativa all’Albo professionale sezione A da data precedente al 1° gennaio 2011;

 Esperienza professionale maturata nell’ultimo quinquennio - a far data dalla pubblicazione dell’Avviso - presso pubbliche amministrazioni e/o enti privati nell’ambito dei servizi rivolti a persone con disabilità acquisita;

1 Modulo in formato editabile - Barrare le caselle per dichiarare la tipologia di studio, il possesso dei requisiti richiesti e completare le parti in bianco - ad eccezione di quelle non applicabili - pena l’esclusione della manifestazione di interesse dall’Avviso pubblico.

2 Eliminare la qualifica non applicabile.

3 Non compilare se uguale alla sede legale.

1

 Regolarità assicurativa e contributiva Inail e/o Inps e/o Enpap, per quanto applicabile;

 Disponibilità allo svolgimento delle prestazioni con le modalità indicate dall’Inail (punto 2 dell’Avviso) anche riguardo ai luoghi;

 Esercizio della professione in locali ubicati nel territorio regionale privi di barriere architettoniche;

 Assenza, in capo al legale rappresentante/titolare dello Studio, di condanne, con sentenze passate in giudicato, per i reati di cui agli articoli 416 e 416 bis c.p., per i delitti di omicidio colposo o di lesioni personali colpose, se il fatto è commesso con violazione delle norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro o relative all’igiene del lavoro o che abbia determinato una malattia professionale, salvo che sia intervenuta riabilitazione ai sensi degli articoli 178 e seguenti del codice penale o il reato sia stato dichiarato estinto (articolo 167, codice penale) con provvedimento del giudice dell’esecuzione.

Allega alla presente:

 Dichiarazione sostitutiva rilasciata ai sensi del DPR n. 445/2000 e della L. n. 183/2011 e s.m.i. per i requisiti richiesti dall’Avviso (allegato 2 dell’Avviso);

 Dichiarazione sostitutiva di atto notorio da parte del rappresentante legale dell’Ente Privato presso il quale è maturata esperienza professionale nell’ambito dei servizi rivolti a persone con disabilità acquisita ovvero una copia del contratto che attesti il conferimento dell’incarico (eventuale);

 “Nomenclatore tariffario Inail Direzione regionale Emilia Romagna per prestazioni psicologiche - febbraio 2021” firmato per presa visione e accettazione (allegato 3 dell’Avviso);

 Scheda dello Studio con indicazione dei contatti e delle coordinate bancarie (allegato 4 dell’Avviso);

 Copia della polizza assicurativa in corso e dell’ultima quietanza di pagamento del premio a copertura della responsabilità civile per danni a terzi in capo allo Studio, se STP, oppure ai professionisti singoli o associati se studio professionale o associato;

 Fotocopia del documento di identità del Legale Rappresentante p.t. / Titolare valido a tutti gli effetti di legge;

SI IMPEGNA

a comunicare via PEC le variazioni che dovessero intervenire nelle situazioni sopra dichiarate, nel periodo di vigenza della convenzione.

Luogo e data ___________________

Timbro e Firma leggibile del Legale Rappresentante p.t./Titolare _______________________________________________