ALLEGATO A
manifestazione di interesse
ALL’INAIL
Direzione Regionale Campania campania@postacert.inail.it
Oggetto: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE AI FINI DELL’AFFIDAMENTO DIRETTO AI SENSI DELL’ART. 36, COMMA 2, LETTERA A), D.LGS. N. 50/2016 DELLA FORNITURA ED INSTALLAZIONE DI SISTEMA INTEGRATO PER LO STUDIO VESTIBOLARE DEL PAZIENTE PRESSO L’AMBULATORIO ORL DEL C.D.P.R.
CIG: Z812374986
Il sottoscritto_______________________________________________________________________
nato il _________________________ a _________________________________________________
in qualità di ________________________________________________________________________
dell’Impresa________________________________________________________________________
con sede in________________________________________________________________________
con codice fiscale ___________________________________________________________________
con partita IVA n. ___________________________________________________________________
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE Ad essere invitato alla successiva procedura per la fornitura indicata in oggetto.
A tal fine, ai sensi degli art.46 e 47 del DPR 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali, ai sensi e per gli effetti degli artt.75 e 76 del medesimo DPR previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA:
1) che l’Impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di …….
………… per la seguente attività
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ed attesta i seguenti dati:
numero di iscrizione___________________________________
data di iscrizione_____________________________________
durata della ditta/data termine___________________________
forma giuridica_______________________________________
2) l'insussistenza dei motivi di esclusione di cui all'articolo 80 del d.lgs. n. 50/2016 ivi incluse le cause ostative previste dal d.lgs. n. 159/2011 s.m.i.;
3) di possedere tutti i requisiti di ordine generale di cui all’articolo 80 del D.Lgs. n.50/2016.,
4) di avere conseguito un fatturato globale per gli ultimi tre esercizi disponibili in base alla data di costituzione o all'avvio delle attività dell'operatore economico, nella misura in cui le informazioni su tali fatturati siano disponibili, pari al valore dell’importo di gara per ciascun anno;
5) di avere completato, con esito positivo e senza contestazioni, il seguente elenco delle principali forniture, entro gli ultimi tre anni (indicare le principali):
n. anno Oggetto della fornitura Ente cui si è fornito (pubblico/privato)
importo
1 pub.
priv.
2 pub.
priv.
3 pub.
priv.
6) di autorizzare la stazione appaltante ad effettuare tutte le comunicazioni relative alla procedura in oggetto mediante PEC all’indirizzo: ………;
7) di essere a conoscenza che la presente richiesta non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’Amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure, e che la stessa Amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
8) di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova del possesso dei requisiti generali e speciali che saranno richiesti in occasione della successiva procedura negoziata di affidamento;
9) di essere disponibile a partecipare alla successiva procedura di gara per la fornitura in oggetto, e di essere in grado, in tale ambito, di offrire attrezzature di tecnologia adeguata ai requisiti richiesti
10) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.Lgs.196/2003 e ss.mm.ii., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e di esprimere il proprio consenso al trattamento degli stessi.
Allega copia fotostatica documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.
Firmato Il Legale Rappresentante
………..
N.B.: in caso di avvalimento o di raggruppamenti temporanei di concorrenti dovrà essere allegata alla presente apposita separata dichiarazione sostitutiva redatta in carta libera da cui risulti espressamente la volontà di partecipare alla procedura mediante ricorso agli istituti dell’Avvalimento o del Raggruppamento Temporaneo di Imprese (in quest’ultimo caso la ditta che presenta la manifestazione di interesse dovrà obbligatoriamente assumere in sede di gara il ruolo di mandataria/capogruppo).
