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Marca da bollo16 € tariffa vigente

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Academic year: 2022

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Allegato 1

Oggetto: domanda indennità di residenza per farmacia rurale

Il/La sottoscritt.. Dr./Dr.ssa

Codice fiscale Nato/a a

il Residente a ( )

 Titolare

 Direttore Responsabile

 Gestore provvisorio della farmacia rurale sita a Sede n. autorizzata con Decreto/delibera n.

emessa da

DOMANDA

Che gli venga riconosciuta l’indennità di residenza stabilita dalla legge 221/1968, per il biennio .

A tal fine allega la dichiarazione sostituiva dell’atto di notorietà attestante che la farmacia è aperta al pubblico ed è funzionante.

Con Osservanza

Data: Firma

Marca da bollo16 € tariffa vigente

Spettabile

Agenzia di Tutela della Salute (ATS) ………..

Riferimenti

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