G It Diabetol Metab 2014;34:85-87 85
Fattori associati a una rapida normalizzazione di HbA1c nei diabetici di tipo 2 di nuova diagnosi visti in un contesto specialistico
Acta Diabetol 2013;50(1):81-7 Giorda CB1, Mulas MF2, Manicardi V3, Suraci C4, Guida P5, Marafetti L6, Nada E6, Gentile S7
1Malattie Metaboliche e Diabetologia, Chieri, ASL TO5; 2UO Diabetologia, Ospedale “San Martino”, ASL 5 Oristano; 3Dipartimento di Medicina Ospedale di Montecchio, AUSL di Reggio E; 4UOC Diabetologia e Malattie Metaboliche, Ospedale Sandro Pertini, Roma;
5UO Cardiologia, Dipartimento dell’Emergenza e dei Trapianti di Organi, Università di Bari, Bari;
6Associazione Chaira Medica, Chieri (TO); 7Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Seconda Università di Napoli, Napoli
Contesto. Il fattore tempo per raggiungere un buon controllo metabolico dopo la diagnosi è essenziale per i diabetici di tipo 2 perché può influenzare la prognosi a lungo termine.
Obiettivo. Questo studio ha lo scopo di chiarire il ruolo predittivo dei diversi fattori cli- nici e organizzativi nel normalizzare l’assetto metabolico nei primi 6 mesi dalla dia- gnosi.
Progettazione e realizzazione. Si tratta di uno studio multicentrico, retrospettivo, os- servazionale, condotto su 960 pazienti, con durata del diabete di 12 mesi o meno, consecutivamente osservati in 123 centri specialistici di diabetologia italiani. L’ap- proccio terapeutico prevedeva un intervento multifattoriale su tutti i fattori di rischio cardiovascolare in condizioni di usual care, oltre a riportare i valori di HbA1cil più pos- sibile entro i limiti previsti dalla linee guida.
Partecipanti. Sono state raccolte informazioni sull’organizzazione strutturale dei ser- vizi diabetologici insieme ai dati ricavati dalle cartelle cliniche sia al momento dell’ar- ruolamento dei pazienti sia dopo 6 mesi (visita di follow-up). Sono stati considerati responder i soggetti che alla visita di follow-up raggiungevano valori di HbA1c< 7%.
Principali parametri in studio. Sono state prese in considerazione le percentuali di soggetti che hanno raggiunto il target di HbA1c< 7% e la normalizzazione dei parametri pressori e lipidici, nonché la disponibilità di un team multidisciplinare nella struttura dia- betologica.
Risultati. A 6 mesi, HbA1cè diminuita di –3,1 ± 2,2 punti in coloro che hanno raggiunto valori di HbA1c< 7 % (responder), mentre nei non-responder (HbA1c≥ 7%), la ridu- zione media è stata di –1,8 ± 1,9. L’intervento terapeutico ha ridotto marcatamente li- pidi, pressione arteriosa, BMI e circonferenza vita, soprattutto nei responder. Il fattore che meglio correlava con la normalizzazione dei valori di HbA1cera rappresentato dalla presenza di un team di cura (OR 1,94, 1,17-3,22). Al contrario, gli indicatori di malat- tia avanzata come la retinopatia precedente (0,53, 0,29-0,98) o l’uso di secretagoghi (0,40, 0,25-0,64), elevati livelli di HbA1calla prima visita e il conseguente uso di insu- lina, rappresentavano fattori avversi.
Conclusioni. Fattori come la precocità di intervento alla diagnosi del diabete insieme ad adeguate risorse umane e organizzative svolgono un ruolo cruciale nel rapido rag- giungimento di un buon controllo metabolico, in grado di condizionare la storia natu- rale della malattia diabetica.
Differenze di controllo metabolico e di prevalenza delle complicanze croniche del diabete negli anziani in base al momento dell’accesso all’unità di cura
Acta Diabetol 2013 Dec 24.
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Contesto. Le strategie adottate al momento della diagnosi di diabete mellito di tipo 2 sono fondamentali in termini di gravità della malattia e di complicanze croniche, così come il valore di emoglobina glicata iniziale (HbA1c) è un forte predittore di mortalità car- diovascolare a 5 anni. Il sistema sanitario italiano si basa su circa 650 unità di cura del diabete (DCU) che si interfacciano con un gran numero di medici di medicina generale (MMG), il che consentirebbe in linea teorica di raggiungere facilmente l’obiettivo di pre- venire le complicanze adottando un approccio multifattoriale completo.
Obiettivo. L’obiettivo dello studio è di valutare quanto l’intervallo di tempo tra il mo- mento della diagnosi e l’invio da parte dei MMG al DCU possa influenzare il decorso
Dalla Letteratura
Setting assistenziale, database clinici e qualità della cura
del diabete mellito di tipo 2
Dalla Letteratura - Setting assistenziale, database clinici e qualità della cura del diabete mellito di tipo 2 86
Strollo F, Guarino G, Marino G, Paolisso G, Gentile S
Dipartimento Endocrino-Metabolico, INRCA-IRCCS, Roma; Dipartimento di Geriatria e Malattie del
Metabolismo, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Seconda Università di Napoli, Napoli
della malattia in termini di HbA1c, fattori di rischio cardiovascolare associato, utilizzo di farmaci e complicanze croniche in una popolazione di diabetici negli anziani.
Progettazione e realizzazione. Lo studio è di tipo retrospettivo ed è stato condotto catturando i dati del database generale del servizio di diabetologia relativi ai soggetti anziani con diabete mellito di tipo 2, che sono stati visitati per la prima volta dal team specialistico nell’arco temporale di dodici mesi. Per escludere possibili effetti confon- denti dovuti alla durata di malattia è stato poi selezionato un ulteriore gruppo di 200 pazienti, regolarmente seguiti dal DCU e afferiti precocemente (entro i 12 mesi dalla diagnosi), sovrapponibile al gruppo LR (late referral) per età, sesso e durata di malattia (definito long-standing follow-up, LSF) ma con età di malattia uguale ai LR.
Partecipanti. Sono stati estratti dal database generale del DCU 313 pazienti diabe- tici di tipo 2 anziani (74,6 ± 4,9 anni), seguiti dai loro medici curanti fino al momento dell’invio alla nostra DCU e ne sono state analizzate retrospettivamente le caratteristi- che cliniche. La coorte è stata divisa in due sottogruppi: Invio Precoce (gruppo ER, dia- gnosticato entro i 12 mesi) e un Invio Tardivo (gruppo LR, con diagnosi > 12 mesi prima).
Principali parametri in studio. Circa il 35% dei pazienti diabetici di tipo 2 è stato in- viato al DCU entro 12 mesi dalla diagnosi, mentre il restante 65% è giunto circa 5 anni dopo la diagnosi. Pazienti LR hanno livelli di HbA1cpeggiori (10,8 vs 7,7%, p < 0,01), usato più farmaci e hanno tasso di complicanze più alto del doppio dei pazienti ER.
Quasi tutti i fattori di rischio e le complicanze erano significativamente meno frequenti nei soggetti LSF (0,001 < p < 0,05) e ER rispetto al gruppo LR. Sia nel ER e gruppi LSF, abbiamo osservato un diabete di minore gravità (con carico assistenziale di minor peso) rispetto al gruppo LR. Ciò esclude la possibilità che la durata di malattia possa svolgere di per sé un ruolo importante sul carico assistenziale negli anziani.
Conclusioni. I dati raccolti sottolineano la capacità del team diabetologico di miglio- rare le performance assistenziali e gli esiti di malattia nei pazienti seguiti sistematica- mente in un setting di cura specialistico. Ne consegue che dev’essere sviluppata un’organizzazione migliore e più efficiente con una più forte interazione tra MMG e dia- betologi per la presa in carico delle persone anziane con diabete di tipo 2, non disgiunta da una più intensa politica di empowerment nei confronti delle persone diabetiche.
Miglioramento della qualità delle cure nelle persone con diabete di tipo 2 attraverso l’iniziativa Annali
dell’Associazione Medici Diabetologi: analisi
costo-efficacia a lungo termine Diabet Med 2014;31:615-23 Giorda CB1, Nicolucci A2, Pellegrini F2, Kristiansen CK3, Hunt B4, Valentine WJ4, Vespasiani G5
1Malattie Metaboliche e Diabetologia, Chieri, ASL TO5; 2Consorzio Mario Negri Sud, Santa Maria Imbaro;
3Novo Nordisk A/S, Bagsværd, Danimarca; 4Ossian Health Economics and Communications, Basel, Svizzera; 5Ospedale Madonna del Soccorso, San Benedetto del Tronto (AP)
Contesto. L’iniziativa Annali dell’Associazione Medici Diabetologi è un sistema di rile- vazione informatizzato dei dati clinici utilizzato dal team diabetologico per il migliora- mento della qualità della cura, che ha dimostrato di migliorare la concentrazione HbA1c, la pressione arteriosa, il profilo lipidico e il BMI in soggetti con diabete di tipo 2 seguiti presso i servizi specialistici di diabetologia italiani.
Obiettivi. La presente analisi ha indagato il costo-efficacia a lungo termine di persone con diabete di tipo 2 arruolate negli Annali dell’Associazione Medici Diabetologi ri- spetto a soggetti seguiti con una gestione tradizionale.
Metodi. Le proiezioni a lungo termine di esiti clinici e dei costi diretti (in 2010 euro) del diabete di tipo 2 sono state effettuate utilizzando un modello pubblicato e validato comparando persone che erano inserite nell’iniziativa Annali dell’Associazione Medici Diabetologi o che ricevevano cure secondo una gestione convenzionale. Gli effetti del trattamento si basavano sui cambiamenti medi rispetto al basale visto a 5 anni dopo l’iscrizione al regime. Costi e risultati clinici sono stati attualizzati al 3% annuo.
Partecipanti. Dal database generale degli Annali sono stati reclutati 195.851 diabe- tici di tipo 2 seguiti per un minimo di 5 anni. I pazienti del braccio Annali erano quelli in cui veniva osservato un intervento terapeutico nell’intervallo di osservazione minimo.
I soggetti considerati nel braccio di trattamento convenzionale rispecchiavano invece l’approccio terapeutico antecedente all’ingresso nell’iniziativa Annali.
Risultati. L’iniziativa Annali dell’Associazione Medici Diabetologi è associata con un si- gnificativo miglioramento dell’aspettativa di vita media di 0,55 anni (IC al 95%, 0,54- 0,57) e con l’aspettativa di vita aggiustata per qualità di 0,48 anni (IC al 95%, 0,46-0,49), rispetto al trattamento convenzionale. I costi del trattamento risultano più alti nel braccio Annali ma sono compensati da un netto risparmio dovuto a una ridotta incidenza/trattamento delle complicanze del diabete. Nel corso della vita dei pazienti
Dalla Letteratura - Setting assistenziale, database clinici e qualità della cura del diabete mellito di tipo 2 87
partecipanti all’iniziativa Annali si realizza un consistente risparmio rispetto a quelli in trattamento convenzionale [37.289 € (IC al 95%, 37.205-37.372) vs 41.075 € (IC al 95%, 40.956-41.155)].
Conclusioni. Le proiezioni a lungo termine indicano che l’Iniziativa Annali dell’Asso- ciazione Medici Diabetologi rappresenta un metodo efficace per ottenere un rispar- mio di costi e per migliorare gli esiti clinici a lungo termine rispetto alla gestione convenzionale delle persone con diabete di tipo 2 in Italia.
Commento alla rassegna “Setting assistenziale, database clinici e qualità della cura del diabete mellito di tipo 2”
S. Gentile
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Seconda Università di Napoli, Napoli
I lavori recensiti nella Rassegna “Setting assistenziale, database clinici e qualità della cura del diabete mellito di tipo 2” analiz- zano un problema di gestione organizzativa delle cure per il paziente diabetico di tipo 2 e sottolineano in modo molto netto al- cuni aspetti prettamente clinico-assistenziali.
In primo luogo, l’organizzazione delle cure, la precocità di intervento alla diagnosi, la visione multidisciplinare e l’approccio in team hanno una straordinaria valenza terapeutica al pari, e forse più ancora, dei farmaci stessi e quindi vanno curati, perseguiti e realizzati con altrettanta appropriatezza. Questi parametri, oltre a rappresentare il core di un’assistenza diabetologica di altro profilo, ne diventano indicatori formidabili in grado di modificare la storia naturale stessa della malattia e di incidere profonda- mente sulla qualità di vita delle persone diabetiche. In campo sanitario l’applicazione di questi modelli dovrebbe essere di guida nelle azioni di programmazione delle attività sanitarie e dovrebbe essere utilizzata dalle Società Scientifiche per valorizzare la fi- gura del diabetologo.
In secondo luogo, ma non per importanza, la disponibilità di database, sistematicamente aggiornati e utilizzati per produrre audit interni alle strutture diabetologiche, non sono solo uno strumento di archiviazione di dati ma rappresentano una modalità as- solutamente unica per disporre di informazioni utili all’analisi dei comportamenti medici, consentendo di intraprendere azioni di miglioramento continuo della qualità delle cure, in grado di raggiungere contemporaneamente obiettivi di salute e di costo- efficacia, impensabili e irraggiungibili con modelli di cura tradizionali. In particolare, l’archiviazione dei dati di performance am- ministrativa, disgiunti da quelli di outcome, di natura prettamente clinica, esistenti oggi nel nostro Paese può forse consentire alcune analisi di costo, ma certamente non consente di condurre approcci di costo-efficacia e di miglioramento della qualità di vita e di cura delle persone diabetiche. Le potenzialità di database clinici come l’Iniziativa Annali dell’Associazione Medici Dia- betologi, con le sue azioni di analisi interne volte al miglioramento continuo della qualità delle cure, può fornire una miniera di informazioni per analisi di sottoinsiemi per specifiche problematiche cliniche.
