USL Umbria 1
Chemioterapia nell’ultimo mese di vita
• UK 8%
• Italia 15-23%
• Corea 30-50%
Fattori associati:
età giovane
malattia a rapida evoluzione (lung) chemiosensibilità del tumore
Problemi:
benefici incerti tossicità
ridotta QoL costi
• Come decidere se prescrivere CT?
• 1.potenziali benefici della CT
• 2.aspettative del paziente
• 3.possibili alternative alla CT
• 4.eventuale presenza di conflitti
1.potenziali benefici della CT
Stima della sopravvivenza del paziente:
Scenari clinici: sopravvivenza breve CPS (2005)
(sovrastima OS, sottostima tox)
1.potenziali benefici della CT
Stima della sopravvivenza del paziente:
PS (K, ECOG)
Punteggi prognostici:
PPS (2005), PaP Score (2012) C-ind 0,72
1.potenziali benefici della CT
Stima della sopravvivenza del paziente:
Punteggi prognostici:
Pronopall (2017): dopo CT 1L C-index 0,81 (2 mo) 0,78 (6 mo)
1.potenziali benefici della CT
Stima della sopravvivenza del paziente:
PS
Punteggi prognostici ESAS (1991; 2017, lung):
9 sintomi (valutazione NRS 0-10):
pain, fatigue, drowsiness, nausea, anorexia, dyspnea, depression,
anxiety, and well-being
PS è fattore principale di prognosi e di utilizzo CT
ESAS score può distinguere all’interno di paz con stesso PS ESAS utile per seguire evoluzione controllo sintomi
1.potenziali benefici della CT
Appropriatezza di inizio o prosecuzione di CT:
a.Efficacia del trattamento (trasferibilità dei dati ?)
1.potenziali benefici della CT
Appropriatezza di inizio o prosecuzione di CT:
Efficacia del trattamento (trasferibilità dei dati ?)
Obiettivi della CT:
outcome clinicamente rilevanti:
1.sintomi e funzione ( = PRO)
2.tumor control (= endpoint da clinical trial)
• Patient Reported Outcome (PRO)
• Come decidere se prescrivere CT?
• 1.potenziali benefici della CT
• 2.aspettative del paziente
• 3.possibili alternative alla CT
• 4.eventuale presenza di conflitti
a.Valori esistenziali diversi tra individui e tra sani e malati
b.Accettazione della morte non vuol dire perdere la speranza
(meccanismo di difesa)
una informazione onesta, anche riguardo cattive notizie, mantiene la speranza
stabilire degli obiettivi realistici per dare senso alla vita residua
c.Ruolo del medico: comunicazione informazione prevale a diagnosi, si riduce a recidiva o a progressione solo 40% dei paz e 60% di famiglie ha discusso prognosi
paz e famiglie tendono a bias di selezione di notizie favorevoli
> aspettative irrealistiche
• Come decidere se prescrivere CT?
• 1.potenziali benefici della CT
• 2.aspettative del paziente
• 3.possibili alternative alla CT
• 4.eventuale presenza di conflitti
c.Ruolo del Medico (segue):
paziente informato riceve più spesso cure rispondenti ai propri bisogni e preferenze
ma alcuni paz non vogliono essere
informati né vogliono decidere: vogliono potersi fidare
paz informato più spesso sceglie cure dirette al controllo dei sintomi…
…ma esiste anche Mr L, informato e consapevole:
Mr L did not want … hospice care or [to] just focus on palliative care. He absolutely
wanted to try…
• Come decidere se prescrivere CT?
• 1.potenziali benefici della CT
• 2.aspettative del paziente
• 3.possibili alternative alla CT
• 4.eventuale presenza di conflitti
Per trattare il paziente con aspettativa di vita breve, cosa è più efficace?
Quale è la finalità?
a.Curare il tumore (obiettivo: OS, RO..):
meglio la CT
b.Curare il paziente (obiettivo: controllo dei sintomi, una vita dignitosa e una buona morte)
meglio le CP- BSC There is a need to change the
paradigm for advanced cancer care to include an earlier and more thorough assessment of patients’ options, goals, and preferences, and to tailor the care that we deliver to
these individual needs throughout the continuum of care.
Asco 2011
• Come decidere se prescrivere CT?
• 1.potenziali benefici della CT
• 2.aspettative del paziente
• 3.possibili alternative alla CT
• 4.eventuale presenza di conflitti
• Come decidere se prescrivere CT?
• Conclusioni 1
In generale, nei pazienti con tumori solidi e malattia metastatica, non è indicato proporre trattamenti chemioterapici qualora siano presenti le seguenti caratteristiche:
a.PS ECOG 3-4,
b.progressione a precedente trattamento evidence-based, c.ineleggibilità in trial clinico,
d.mancanza di evidenza che supporti l’utilizzo di un ulteriore trattamento antitumorale
AIOM-SICP 2013
• Come decidere se prescrivere CT?
• Conclusioni 2
Il trattamento della neoplasia metastatica è più variabile
(“erratic”) di quanto sia possibile descrivere:
è un processo dinamico condiviso
Shared trajectory making vs shared decision making
• Come decidere se prescrivere CT?
• Conclusioni 3
Il trattamento della neoplasia metastatica è più variabile
(“erratic”) di quanto sia possibile descrivere:
è un processo dinamico condiviso
necessità per il Medico di conoscere e poter / voler utilizzare tecniche di comunicazione efficaci
• Come decidere se prescrivere CT?
• Conclusioni 4
Il trattamento della neoplasia
metastatica è un processo dinamico condiviso in cui si applica un nuovo paradigma:
la cura personalizzata
Personalized cancer care:
Such an approach requires
stepping back from the paradigm of applying one line of therapy after the other and focusing primarily on disease-directed interventions.
Instead, we need to move toward developing a treatment plan that is consistent with evidence-based options (including disease-directed and palliative care) and the patient’s informed preferences for how we pursue and balance these options throughout the course of illnes ASCO 2011
• Come decidere se prescrivere CT?
• Conclusioni 5
Il trattamento della neoplasia
metastatica è un processo dinamico condiviso in cui si applica un nuovo paradigma:
la cura personalizzata
Un primo tassello di questo nuovo approccio: Cure Palliative Precoci (AIOM-SICP 2015)
Procedura Aziendale USL Umbria 1
• Come decidere se prescrivere CT?
• Conclusioni 6
..medical decision making on ceasing systemic chemotherapy remains a very complex, intimate and
subjective process….
S. Braga, Ann Oncol 2011
IL MEDICO DEVE SOPRATTUTTO STARE VICINO AL PAZIENTE CHE SOFFRE, GARANTIRGLI CHE NON VERRA’ LASCIATO SOLO, RASSICURARLO SUL FATTO CHE NON GLI VERRA’
NEGATA NESSUNA TERAPIA DISPONIBILE MA CHE, NELLO STESSO TEMPO, GLI VERRANNO RISPARMIATE LE CURE INUTILI.
IN QUESTO MODO SARA’ POSSIBILE SOSTENERE LA SPERANZA E PREVENIRE LA DISPERAZIONE SENZA
RICORRERE ALLA MENZOGNA. M.T.Scarpa
…
GRAZIE.P. Bini
• IL MEDICO DEVE SOPRATTUTTO STARE VICINO AL PAZIENTE CHE SOFFRE,
GARANTIRGLI CHE NON VERRA’ LASCIATO SOLO, RASSICURARLO SUL FATTO CHE NON GLI VERRA’ NEGATA NESSUNA TERAPIA DISPONIBILE MA CHE, NELLO STESSO TEMPO, GLI VERRANNO RISPARMIATE LE CURE INUTILI.
• IN QUESTO MODO SARA’ POSSIBILE SOSTENERE LA SPERANZA E PREVENIRE LA DISPERAZIONE SENZA RICORRERE ALLA MENZOGNA. M.T.Scarpa
• ‘the consultation when we announce the end of chemotherapy will be all the more difficult if all prior consultations have placed an excessive importance on chemotherapy. It is therefore crucial to broaden the scope of care from the outset, from the earliest consultations, going beyond antitumour treatments alone so that, when they are withdrawn, the patients do not see this as an
abandonment’. F. Goldwasser
