avec pédicule étendu
W. Hu
Décrit indépendamment et quasi simultanément par Zancolli et Masquelet, le lambeau interosseux postérieur est un lambeau fasciocutané en îlot, vascu- larisé par l’artère interosseuse postérieure. Il est utilisé pour traiter les pertes de substance cutanée de la main sous forme d’îlot à pédicule distal.
Bases anatomiques
Le trajet de l’artère interosseuse postérieure (IOP) peut être représenté par une ligne unissant l’articulation radio-ulnaire distale à l’épicondyle latéral.
Après être passée sous l’arcade fibreuse d’insertion des muscles extenseurs, l’ar- tère IOP chemine dans un septum intermusculaire entre l’extenseur ulnaire du carpe (cubital postérieur), en dedans, et l’extenseur propre du petit doigt, en dehors, en livrant de nombreuses branches cutanées étagées, qui assurent la vascularisation de la face postérolatérale des deux tiers distaux de l’avant- bras. L’artère IOP se termine au voisinage du poignet par des anastomoses avec des rameaux de la branche perforante inférieure de l’artère interosseuse antérieure (IOA).
Dans la technique décrite initialement sous la forme d’îlot à flux rétrograde, les anastomoses entre l’artère IOP et la branche descendante de l’artère IOA sont respectées. Ainsi, le pédicule de ce lambeau est plus court que celui du lambeau antébrachial radial, ce qui limite son utilisation aux pertes de sub- stance du dos de la main et de la face palmaire, sans dépasser les métacar- piens des doigts longs (fig. 1).
Compte tenu de la participation constante de la branche perforante infé-
rieure de l’artère IOA au réseau anastomotique dorsal du poignet, nous avons
proposé d’allonger le pédicule du lambeau IOP en ligaturant la branche per-
forante inférieure de l’IOA en amont de l’anastomose avec l’IOP. Le principe
de dissection distale du pédicule est identique à celui du lambeau IOA. Le
point de pivot du lambeau peut être ainsi reporté au niveau de la face dorsale
de l’articulation radio-carpienne, permettant au lambeau d’atteindre la partie
la plus distale de la main. Le lambeau ainsi prélevé est vascularisé à flux rétro-
grade par le réseau anastomotique dorsal du poignet (fig. 2).
Technique de levée de la forme typique
Le lambeau IOP peut être levé sous anesthésie loco-régionale. Afin de faci- liter le repérage de l’artère IOP et de ses branches cutanées, nous recom- mandons de lever le lambeau sous garrot pneumatique brachial sans procéder à une exanguination du membre par bandes d’Esmach.
Tracé du lambeau
La ligne repère du trajet de l’artère IOP est tracée sur la peau entre l’épicon- dyle latéral et l’articulation radio-ulnaire distale, l’avant-bras étant en prona- tion et le coude fléchi. Le point d’émergence de l’artère IOP et de la plus proximale des perforantes cutanées se situe à la jonction entre le tiers proximal et le tiers moyen de cette ligne. Les limites du lambeau cutané sont tracées ensuite, en incluant au moins ces points d’émergence.
Repérage du pédicule distal
L’absence d’anastomoses distales entre les deux artères interosseuses dans environ 3 % de cas impose le repérage du pédicule distal du lambeau avant son prélèvement. Les 3 ou 4 cm distaux de la ligne repère du lambeau sont incisés, l’interstice entre les tendons extenseur ulnaire du carpe et extenseur propre du petit doigt est disséqué, ce qui permet la visualisation de la partie distale du pédicule IOP et ses anastomoses avec son homologue antérieur.
Dissection du lambeau
L’incision débute par le bord ulnaire de l’îlot cutané. La peau, le tissu sous- cutané et le fascia recouvrant l’extenseur ulnaire du carpe sont incisés. Ce fascia
Fig. 1 – Schéma du prélèvement d’un lambeau IOP classique.
Fig. 2 – Schéma du prélèvement d’un lambeau IOP à pédicule étendu.
tion intempestive. Pendant toute la durée de l’intervention, une hémostase très soigneuse est primordiale pour éviter un hématome. La dissection se pour- suit en soulevant la face profonde du lambeau du corps charnu de l’exten- seur ulnaire du carpe, de dedans en dehors. À ce stade, en réclinant le muscle, il est possible de visualiser le pédicule et la disposition des perforantes cuta- nées. L’incision est poursuivie le long de la ligne repère, puis sur le versant radial du lambeau. La face profonde du lambeau est soulevée du corps charnu de l’extenseur propre du petit doigt, de dehors en dedans. L’artère IOP est ensuite ligaturée, immédiatement en amont de l’émergence d’une perforante cutanée de bonne qualité. Le lambeau est levé de proximal à distal, avec une hémostase soigneuse à la pince bipolaire.
Variante avec pédicule étendu (figs. 3, 4)
Lorsqu’un long pédicule est nécessaire, il est possible d’avancer le point de pivot du lambeau en ligaturant la branche perforante inférieure de l’artère IOA en amont de la première anastomose entre les deux artères interosseuses. La
Fig. 3a-d – Il s’agit d’une patiente de 50 ans, qui présente une large perte de substance cutanée de la première commissure au niveau de la main gauche, suite à une nécrose septique (a). La perte de substance cutanée intéresse toute la commissure (en avant jusqu’au 3emétacarpien).
Un lambeau IOP fasciocutané de 16× 8 cm est prélevé avec ligature de la branche descen- dante de l’artère IOA, en amont des anastomoses distales entre les deux artères interosseuses (b).
Le pédicule du lambeau est disséqué jusqu’à un centimètre proximalement à l’articulation radio- carpienne, ce qui permet d’amener le lambeau en îlot à flux rétrograde au niveau de la perte de substance cutanée. Le site donneur du lambeau est greffé d’emblée. L’évolution de cette intervention est favorable avec un résultat fonctionnel final satisfaisant (c, d).
a b
c d
dissection du pédicule se poursuit de proximal à distal, à la pince bipolaire, en laissant une couche de tissu cellulograisseux autour du pédicule. Il est conseillé de ne pas pousser la dissection du pédicule au-delà de l’articulation radio-ulnaire distale, afin de préserver une bonne vascularisation rétrograde issue du réseau anastomotique dorsal du poignet.
Mise en place du lambeau
La tunnellisation du lambeau est possible, à condition qu’elle soit large.
Pour éviter tout risque d’hématome compressif, l’hémostase doit être faite avec beaucoup d’attention avant la mise en place du lambeau à la main. Le pan-
Fig. 4a-d – Il s’agit d’un patient de 27 ans, travailleur manuel, droitier, qui présente une ampu- tation du pouce, de l’index, du majeur et de l’annulaire de la main droite lors d’un accident de travail. La prise en charge initiale a été effectuée dans un autre établissement avec échec de tentative de réimplantation des quatre doigts. Le moignon d’amputation était ensuite recou- vert par un lambeau de McGregor. Nous avons réalisé dans un premier temps un transfert du 2eorteil gauche pour reconstruire le pouce droit. Trois mois après, afin de lui donner une pince solide, nous avons effectué un transfert en monobloc des 2eet 3eorteils droits, pour restaurer les 3eet 4erayons. L’évolution de ces trois orteils transférés a été satisfaisante, mais par impru- dence, il a été victime d’une brûlure du troisième degré de la face dorsale des deux orteils trans- férés en monobloc avec exposition des tendons extenseurs (a). Il a été ensuite réalisé une cou- verture de ces pertes de substance par un lambeau IOP avec pédicule étendu (b). Ce lambeau, prélevé avec une taille supérieure à la perte de substance, a permis secondairement une désyn- dactylisation de ces deux orteils transférés, sans créer de trouble cutané. À un an postopératoire, le patient a récupéré une fonction satisfaisante de la main droite avec une pince pollicidigitale solide (c, d). Une sensibilité de bonne qualité est retrouvée au niveau des trois orteils trans- férés avec un test de Weber à 6 mm sur chaque doigt. Il a repris son travail de chef d’équipe dans une usine agro-alimentaire un an après le traumatisme initial.
a b
c d
sion par une attelle palmaire pendant les dix premiers jours postopératoires.
Soins postopératoires
Une congestion veineuse, un œdème et une éventuelle tension de surface du lambeau doivent être dépistés pendant les premiers jours postopératoires. Il est primordial de bien maintenir le poignet en extension lors des premiers pansements, afin d’éviter tout étirement du pédicule vasculaire.
Avantages et inconvénients
L’avantage principal du lambeau IOP par rapport aux lambeaux de l’artère radiale ou ulnaire est la conservation des axes vasculaires principaux de l’avant- bras. Le revêtement cutané apporté est fin, la couleur est satisfaisante, les séquelles au niveau du site donneur sont en général modérées. Grâce à la variante technique du pédicule étendu, le lambeau peut atteindre la partie la plus distale de la main.
Son inconvénient principal, par rapport aux autres lambeaux de l’avant- bras, est la difficulté technique pour les débutants.
Trucs et astuces
– Opérer sous garrot, mais sans exsanguination du membre, afin de faci- liter le repérage du pédicule et ses branches perforantes cutanées.
– Vérifier les anastomoses distales.
– Inciser le bord ulnaire en premier, pour identifier facilement l’exten- seur ulnaire du carpe.
– Garder un large « pédicule fascial » en cas de prélèvement d’un petit lambeau cutané, afin d’assurer une vascularisation suffisante.
– Utiliser la pince bipolaire pour l’hémostase et pour « disséquer » le pédi- cule distal en laissant une couche de tissu cellulograisseux, en cas de pré- lèvement d’un lambeau avec pédicule étendu.
– Immobiliser le poignet en extension stricte pendant la période post- opératoire, y compris pendant le pansement.
Indications
Les indications du lambeau IOP sont larges en couverture cutanée de la main
grâce à une vascularisation relativement fiable, un territoire cutané important,
un pédicule long (sous forme de pédicule étendu). C’est le lambeau idéal pour
la couverture cutanée de la face dorsale de la main et de la première com-
missure.
Références
1. Zancolli EA, Angrigiani C (1988) Posterior interosseous island forearm flap. J Hand Surg 13B: 130-5
2. Masquelet AC, Penteado CV (1987) Le lambeau interosseux postérieur. Ann Chir Main 6:
131-9
3. Hu W, Martin D, Foucher G, Baudet J (1994) Le lambeau interosseux antérieur. Ann Chir Plast Esthét 39: 290-300
4. Hu W, Martin D, Baudet J (1994) Thumb reconstruction by the anterior inter-osseous osteo- cutaneous island flap. Eur J Plast Surg 17: 10-6
5. Hu W, Le Nen D, Dubrana F et al. (1998) Le réseau anastomotique dorsal du poignet, conception nouvelle de la base anatomique commune de trois lambeaux en îlot à flux rétro- grade de l’avant-bras. Ann Orthop Ouest 30: 105-16
