Urgenze esofagee* 14
THOMASANTHONYHORAN
“Se esaminate un uomo con una profonda ferita che gli trapassa la gola; questi soffoca se beve dell’acqua (e) l’acqua esce dal foro della ferita; la ferita è molto infiammata perciò insorge la febbre; dovete chiudere la ferita con dei punti. Durante il primo giorno fasciatela con della carne fresca. In seguito, trattatela con grasso, miele (e) garze, tutti i giorni, fino a che non guarisce. Tuttavia se questi dovesse continuare ad avere la febbre a causa della ferita, applicate delle garze asciutte nel foro della ferita (e) ormeggiate(lo) ai propri pali di attracco [fategli assumere la sua dieta abituale] fino ad ottenere la guarigione (dal Papiro Edwin Smith, scritto in Egitto circa 3000 anni fa)
L’esofago non è fonte di piacere, ma percepisce ogni forma di dolore. La sua azione è semplice: si rilascia per permettere il passaggio del bolo alimentare, spin- ge il bolo con l’aiuto della gravità e si rilascia nuovamente per farlo entrare nello stomaco. Malgrado la semplicità di tale azione, l’esofago può andare incontro a pro- blemi ostruttivi. Dato che non ha sierosa, l’unico strato “resistente” è la sottomu- cosa e, per tale motivo, la parete esofagea è relativamente debole: durante episodi di vomito lo stomaco può produrre 2-3 volte la forza necessaria per causarne la rot- tura. Inoltre, l’unico strato resistente presente nell’esofago viene rapidamente inte- ressato dalla maggior parte delle lesioni esofagee, neoplastiche o infiammatorie, così come da una manipolazione endoscopica molto energica.
Quando qualcosa distrugge l’integrità dell’esofago, questo lascia penetrare un cocktail di anaerobi dalla bocca direttamente nel mediastino, che è una delle strut- ture meno resistenti del corpo umano.
Come chirurghi generali, le urgenze esofagee più frequenti che vi troverete a dover risolvere sono l’ostruzione e la perforazione.
Ingestione di un corpo estraneo: ostruzione
Come di abitudine, la responsabile del personale infermieristico del turno di notte mangia il suo sandwich al tonno alle 2:00 del mattino, ma sente qualcosa di appuntito in gola. La radiografia diretta dà esito negativo. Il fastidio persiste per 3 settimane; il transito con bario può far pensare alla presenza di una neoplasia dell’esofago cervicale. Dieci set- tembre: le sfilo la dentiera e introduco l’endoscopio flessibile per la biopsia. Sulla graffetta, di quelle usate per chiudere le confezioni del pane, infilata in profondità nella parete dell’e- sofago, c’è scritto “da consumarsi entro il 13 agosto”. Parole sante.
L’ingestione di corpi estranei (CE) è la causa più frequente di disfagia acuta.
Alimenti con ossa e altri oggetti appuntiti possono rimanere incastrati, cogliendo
* Al termine del capitolo troverete un commento dei curatori.
di sorpresa sia chi li ingerisce inconsapevolmente – bambini, pazienti con dentiera, individui in stato confusionale – sia i loro medici. I bambini ingoiano praticamen- te tutto ciò che riescono a far entrare in bocca, soprattutto monete e spille di sicu- rezza. I pazienti psichiatrici ingoiano gli oggetti più disparati. La maggior parte dei rimanenti casi di ostruzione da CE si sovrappone a malattie esofagee di base come i disordini della motilità, le ernie iatali, le stenosi, i diverticoli ed il cancro. Persino la famosa sindrome da Steak House è più frequente in pazienti con patologia esofa- gea. Perciò dopo la rimozione di un CE è consigliabile valutare bene l’esofago di questi pazienti. Il ritardo nel trattamento e i tentativi maldestri di recupero fanno a gara nel causare il maggior numero di perforazioni da CE.
Come gestire la presenza di corpi estranei in esofago?
Il tempo di transito medio dal crico-faringe allo stomaco oscilla tra i 3 e i 5 secondi. Perciò se il CE si trova ancora nell’esofago quando il paziente giunge in ospedale significa che è INCASTRATO. I soggetti con CE incastrati sono affetti da conati di vomito, tosse, ipersalivazione, dolore, sanguinamento e da episodi di aspi- razione mentre il CE si muove verso il basso, verso l’alto o attraverso l’esofago.
Dovete perciò fare in modo che l’oggetto esca da una via anatomica prima che ne trovi, da solo, una non-anatomica.
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Prima di tutto, trovatelo. Spesso il paziente sa benissimo dove è, cosa è, per- ché e come ci è arrivato. Perciò chiedeteglielo. Insistere con una radiografia antero- posteriore e laterale del collo, del torace e dell’addome può sembrare un po’ obso- leto, ma è un mezzo economico ed efficiente con cui si può rapidamente indivi- duare il problema. Se questo non dovesse bastare, c’è sempre il mezzo di contrasto e/o la TC. A volte i filamenti di un bastoncino di cotone, immerso nel mezzo di con- trasto, possono rimanere attaccati al CE. La radiografia può aiutarvi a pianificare, a scegliere gli strumenti adatti e vi mette in guardia su eventuali rischi di perfora- zione. A causa dei falsi negativi e delle patologie associate tutti i pazienti sintomati- ci dovrebbero essere sottoposti ad un esame endoscopico.–
I metodi più sicuri per rimuovere i CE sono basati sulla loro visualizzazione.Indipendentemente da quanto siano sofisticati i vostri cappi ed i vostri strumenti flessibili, dovete saper utilizzare anche il caro, vecchio endoscopio rigido per rimuo- vere gli oggetti appuntiti. È rischioso effettuare manovre alla cieca o spingere nello stomaco boli alimentari impattati in quanto si può determinare una perforazione iatrogena.Una storia di sanguinamento, di pus e di oggetti appuntiti infilati in prossimità del restringimento aortico può aiutarvi a valutare se il rischio di una rimozione endoscopica sia maggiore di quello di un intervento chirurgico open.In numerosi report giustificativi è stata dimostrata la validità della rimozione chirur- gica in casi selezionati ad alto rischio. Ad esempio, in un recente report, una piani- ficazione sbagliata ha determinato l’insorgenza di un pneumomediastino e di un pneumotorace bilaterale durante il tentativo di rimuovere un ferro da calza rima- sto intrappolato in una ernia iatale.
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Esistono diverse controversie riguardo i pazienti asintomatici che hanno inge- rito piccoli CE lisci, come una moneta: nella maggior parte dei casi, questi oggetti,se lasciati stare, finiscono nello stomaco per poi scendere senza grossi problemi. È necessaria tuttavia cautela: se siete sicuri che l’oggetto non sia chimicamente attivo (pile a bottone e monete contenenti zinco), quanto tempo dovete aspettare? Molti suggeriscono “fino a 3 giorni”, anche se la cosa è sospetta dato che questo lasso di tempo corrisponde di solito alla durata del fine settimana. Non esistendo una rego- la certa, la presenza di sintomi o il mancato passaggio nello stomaco, confermato al controllo radiologico il mattino seguente, dovrebbero spingervi ad effettuare la rimozione endoscopica.
Sintesi
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Valutare tutti i pazienti sintomatici–
Rimuovere tutti i CE che non sono finiti nello stomaco entro 24 ore dalla ingestione–
Richiedere l’aiuto di qualcuno che sappia usare un endoscopio rigido–
Prendere in considerazione l’intervento chirurgico in casi molto selezionatiPerforazione esofagea
L’ammiraglio aveva mangiato abbondantemente. Nelle ore successive, aveva preso alcune tazzine di blandi emetici, come faceva di solito quando si sentiva appesantito. Per 4 volte aveva ingerito circa 28 g di olio d’oliva e dopo aveva bevuto circa 180 g di birra. Non avendo ottenuto l’effetto desiderato, aveva bevuto altre 4 tazzine. Aveva cercato di vomita- re, ma, all’improvviso, si era messo a gridare per un terribile dolore al petto. Si era imme- diatamente dichiarato morto ed aveva iniziato a pregare. Boerhaave esaminò il paziente che appariva critico anche se apiretico. Il medico di famiglia, il dott. de Bye, aveva provato con un salasso. Non erano presenti sintomi di altre patologie conosciute o di avvelenamento e i due medici prescrissero un altro salasso, qualcosa di non alcolico da bere e compresse cal- de. Ma, invano; il barone morì il giorno dopo. Herman Boerhaave eseguì l’autopsia che rivelò una lacerazione dell’esofago e la presenza del contenuto di un pasto, di gas e di liqui- do in torace.
Il numero di perforazioni dell’esofago continua ad aumentare: di fatti, men- tre i casi da ingestione del “classico CE” o i casi di “eziologia da vomito” rimango- no quantitativamente invariati, le perforazioni strumentali o iatrogene sono aumentate di 4 volte ed è probabile che aumentino ulteriormente dato l’attuale entusiasmo per la fundoplicatio laparoscopica secondo Nissen. Prima della Seconda Guerra Mondiale la mortalità per perforazione esofagea era spaventosa. Oggi, gra- zie alla particolare attenzione che poniamo alla diagnosi e al trattamento precoce e, forse, grazie anche all’efficacia della terapia antibiotica per la mediastinite associa- ta, i risultati sono nettamente migliori. Il miglioramento della sopravvivenza sem- bra essere correlato al numero elevato di perforazioni causate dagli strumenti endo- scopici, che facilitano una diagnosi precoce.
Generalmente esistono 4 gruppi principali di perforazioni esofagee, ognuno associato ad una terapia specifica.
Il tipo di perforazione con cui pensate di passarla liscia
Il catetere va oltre il sassolino da spiaggia di 4 cm incastrato nell’esofago. Il palloncino da 30 ml ha una buona presa. La tensione nel ritirare il catetere diminuisce “di botto”. NADA!
Alla re-ispezione si repertano sangue e muscolo esofageo, ma nessun sassolino. L’esame con Gastrografin dimostra la presenza di una lesione circoscritta e di un sassolino stipato nella fos- sa nasale posteriore. Seguono decompressione nasale, NPO (nihil per os), aspirazione naso- gastrica, antibiotici, nutrizione parenterale e rinvio all’ospedale psichiatrico dopo 2 settimane.
Il trattamento non chirurgico di piccole lesioni esofagee intramuscolari, cir- coscritte ed incomplete viene attuato se tali lesioni sono riconosciute immediata- mente e solo se non c’è una risposta sistemica avversa con tachicardia, febbre o dolore. Il trucco è quello di essere sicuri che non ci sia del materiale residuo all’e- sterno della parete esofagea e nessuna raccolta saccata. Al follow-up l’esofagogram- ma dimostra che il difetto della mucosa si è chiuso. Se c’è qualcosa che non va, uti- lizzate lo stesso trattamento che impieghereste per gli altri tipi di perforazione (vedi sotto). Una diagnosi troppo ottimistica di questa patologia può determinate un ritardo ed un eventuale disastro.
Il tipo di perforazione che al chirurgo piace trattare (se causata da qualcun altro)
Questa è la classica perforazione diagnosticata precocemente e trattata nelle prime 24 ore.
Ma è sorprendente come i pazienti vengano spesso mandati a casa malgrado l’ovvio: “Il peggior caso di esofagite che abbia mai visto” (●❯Fig. 14.1). La riluttanza ad accettare l’ovvio costa vite umane e reputazione. L’insorgenza di dolore dopo una endoscopia indica un alto rischio di perforazione, idem un enfisema sottocu- taneo, mentre la febbre è indice di una mediastinite. L’anamnesi indirizza quasi sempre verso la causa e verso la diagnosi e spesso indica il livello della lesione.
Reperti clinici positivi per enfisema, sfregamenti pericardici, pneumotorace o idro- torace erano un tempo indicativi di una diagnosi tardiva. Adesso, con l’aria che vie- ne pompata dagli endoscopi, queste sono le prime anomalie che vengono rilevate.
Il grado di enfisema alla radiografia corrisponde al livello della lesione: è tipico del- le perforazioni basse provocare un idropneumotorace sinistro, mentre le perfora- zioni dell’esofago medio vengono sospettate in caso di idrotorace destro. La dia- gnosi è confermata dalle indagini con mezzo di contrasto, con o senza TC. Non per- dete tempo, trattate il paziente con digiuno assoluto, stabilizzazione/rianimazione (vedi ottimizzazione del paziente ●❯Cap. 6), antibiotici ed intervento chirurgico.
Le perforazioni nel collo e nel mediastino superiore sono riparate e drenate attraverso il collo: approccio sul bordo anteriore dello sternocleidomastoideo per- ché è più facile da allargare e si presta bene alla rotazione dei muscoli infraioidei.
Valutate l’intero difetto e suturate la mucosa e la sottomucosa, quindi suturateci sopra la muscolare, rinforzate con i muscoli vicini e posizionate un grosso drenag- gio morbido. Fate un foro largo due dita per introdurre il drenaggio. Se vi sarà una filtrazione andrà meglio se è ben posizionato un buon drenaggio.
Le perforazioni in torace seguono esattamente gli stessi principi. Andate a sinistra per le perdite basse, a destra per quelle alte e cercate di ottenere un’ampia esposizione del mediastino per una buona visualizzazione e un buon drenaggio.
Individuate e suturate l’intero difetto della mucosa. Quindi suturate il muscolo eso- fageo al di sopra. Ricoprite tutto con tessuti sani come i lembi pleurici o un lembo di muscolo intercostale avvolto intorno all’esofago e fissato – non semplicemente appoggiato – sulla sutura esofagea. Tutti i libri scritti negli ultimi 40 anni riporta- no questa tecnica; utilizzatela anche quando ritenete che non sia necessaria perché avete soltanto una possibilità. Terminate posizionando, in punti declivi, drenaggi toracici di grosso calibro quindi, cateteri per la nutrizione e l’antibioticoterapia.
La perforazione spontanea è determinata da vomito forzato (sindrome di Boerhaave). La pressione generata nell’esofago distrugge il punto più debole, di soli- to localizzato appena sopra lo sfintere esofageo inferiore. Viene trattata come tutte le altre perforazioni, eseguendo un intervento chirurgico appena possibile. Tuttavia, il rischio di rottura spontanea è maggiore nei pazienti con un esofago già patologi- co per la presenza di una ernia iatale, di alterazioni congenite o acquisite del tessu- to connettivo, per l’assunzione di steroidi, per malnutrizione o per l’età avanzata. Per le percentuali di mortalità e morbilità particolarmente elevate, questi casi devono essere classificati come perforazioni diagnosticate tardivamente (vedi sotto).
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Lesioni associate. È sbagliato suturare una perforazione sopra una lesione ostruttiva. In caso di acalasia, diverticoli epifrenici e spasmo esofageo diffuso, ese- guite una miotomia sul lato opposto della perforazione esofagea. Eseguite la mioto- mia sempre a partire dalla giunzione gastro-esofagea fino a 8 cm al di sopra del livel- lo della perforazione. Quindi suturate la perforazione come descritto sopra. Le ste- nosi distali ad una perforazione devono essere trattate in ogni modo. La perforazio- ne a livello della stenosi o sopra, associata ad un reflusso gastro-esofageo, può deter- minare particolari problemi per la fibrosi a tutto spessore e per l’accorciamento del-Fig. 14.1. “Cavolo, questa sì che è una esofagite severa!”
l’esofago. In questi casi una plastica antireflusso può essere d’ausilio alla chiusura della perforazione, a condizione che sia possibile suturarvi sopra il fondo gastrico.
Non limitatevi ad eseguire una semplice plastica antireflusso, ma siate sicuri di coprire la perforazione. Potreste aver bisogno di eseguire anche una gastroplastica secondo Collis per allungare l’esofago o per chiudere la perforazione, usando il fon- do gastrico come un patch sieroso, associando un intervento di plastica antireflusso blanda, che perciò non provochi restringimento. In questo caso, non insisto sul fat- to che la plastica debba essere in addome: è più importante non esercitare tensione sulla perforazione suturata, se non va facilmente in addome, lasciatela in torace.
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Le lesioni esofagee esterne isolate, penetranti o chiuse, sono rare. Una ferita toracica da arma da fuoco interessa l’esofago in circa 1 caso su 20. Ferite associate al cuore, polmoni, vasi sanguigni, colonna vertebrale e vie aeree hanno sempre la precedenza. I segni di una lesione esofagea, come un emotorace o un enfisema mediastinico, sono anch’essi attribuibili a lesioni concomitanti. Perciò esaminate sempre l’esofago prima di chiudere, dopo aver controllato le altre lesioni più gravi a polmoni, cuore e vasi sanguigni. Una esplorazione accurata degli ematomi e dei tragitti di oggetti penetranti di solito evita la mancata individuazione di una lesio- ne esofagea. Non c’è niente di peggio che operare un traumatizzato e dopo 2 gior- ni ritrovarsi con un paziente moribondo per una mediastinite da perforazione eso- fagea misconosciuta. La rottura dell’esofago da trauma chiuso implica una violen- ta decelerazione, una diagnosi difficile ed una prognosi infausta. Tuttavia un trau- ma chiuso può a volte determinare la rottura dell’esofago per la penetrazione di osteofiti anche per un traumatismo di grado minore.Il tipo che nessuno vuole
Questa è una perforazione killer. Il paziente giunge tardivamente alla vostra osservazione, è settico, ha una mediastinite e un empiema, non importa se da rot- tura indotta da vomito spontaneo, da corpo estraneo, da perforazione iatrogena tra- scurata o misconosciuta; è in guai seri e voi lo sapete. Le perforazioni che si verifi- cano in caso di cancro, di manipolazione di stenosi estese da caustici, ustioni da cau- stici di III grado, alterazioni congenite del tessuto connettivo ed epidermolisi bollo- sa congenita, appartengono alla stessa categoria. È fondamentale l’azione rapida e congiunta di un team dedicato. Dovete stabilizzare e poi operare. Dovete controlla- re la causa dell’infezione, e di conseguenza sottoporre il paziente ad una esofagecto- mia e ad un ampio drenaggio. Potete ripristinare la continuità quando volete; dopo- tutto potrete sempre ri-operare un paziente vivo.Nei casi di perforazione esofagea la decisione più difficile da prendere è cosa fare quando la diagnosi è stabilita tardi- vamente in un esofago precedentemente sano.La tendenza è quella di conservare, se possibile, l’esofago. Ve lo diranno i tessuti mediastinici e lo stato dell’esofago. Se il paziente è fortunato, la perforazione avviene direttamente nella cavità pleurica ed il mediastino e l’esofago rimangono relativamente indenni. Il trattamento chirurgico è basato fondamentalmente sulla sutura chirurgica che abbiamo descritto sopra, ma prima di ogni tentativo di sutura dovete sbrigliare il tessuto necrotico. Nonostante questo le suture apposte rimangono ad alto rischio di deiscenza. Perciò oltre ad un
ampio drenaggio del mediastino, all’inserimento di tubi toracici di grosso calibro, alla somministrazione di antibiotici e alla nutrizione, dovete prendere in considera- zione anche una diversione prossimale e una gastrostomia per proteggere la sutura, soprattutto se la mucosa è edematosa, rigida e friabile.
Quando la perforazione avviene soprattutto nel mediastino, è costante l’in- sorgenza di una mediastinite grave.Nessuna scelta è buona, ma non datevi per vin- ti; ricordatevi, fino ad ora il paziente è sopravvissuto senza trattamento. Con un trattamento adeguato può ancora farcela. L’esofago sede di flogosi non regge le suture perciò è inutile pensare ad una sutura immediata (di prima intenzione). Il solo drenaggio può determinare un decorso lungo, debilitante e pericoloso, perciò l’isolamento e la diversione cervicale dell’esofago unitamente ad una gastrostomia rappresentano l’opzione più sicura. La resezione in urgenza è la mia opzione pre- ferita, soprattutto quando l’esofago è parzialmente necrotico e anche quando con un ampio sbrigliamento è quasi certa una stenosi. I benefici di questo approccio sono il rapido ed efficace controllo della contaminazione del mediastino e la ridu- zione delle complicanze come la fistola vascolare.Le perforazioni da dilatazione di stenosi secondarie all’ingestione accidentale di caustici, sono più numerose di quel- le acute da necrosi esofagea massiva secondaria ad un tentativo di suicidio.
Entrambi i casi necessitano di una resezione urgente. Non ho mai capito la rilut- tanza ad eseguire una resezione nelle lesioni gravi da caustici. Se il paziente doves- se sopravvivere senza resezione, sarebbe condannato ad una vita di dilatazioni del- le stenosi, con 1 possibilità su 5 di subire una perforazione strumentale.
Tuttavia molti di questi pazienti, se non sono resecati in fase acuta, sono sot- toposti a resezione e plastica sostitutiva successivamente, sia per le difficoltà nella nutrizione, sia per l’alto rischio di insorgenza di un tumore su un organo oramai patologico (per esiti da ustione) – forse 1000 volte più alto del rischio generale.
Perforazioni in pazienti che non possono essere trattati
“Dottore il paziente con linfoma che ha mediastinoscopizzato ieri vuole tornare a casa.”
“Certo, ma come sta?”
“Bene, ma sente che gli sta venendo un po’ di raffreddore e starebbe meglio a casa.
Oh! A proposito, ha il collo indolenzito e crepitante. Pensa che abbia bisogno di una pre- scrizione di antibiotici prima che torni a casa?”
Risposta inaudibile...
Mai sottovalutare il rischio in questi pazienti. Possono essere sottoposti ad un piccolo intervento per biopsia diagnostica o ad una terapia palliativa, ma non pos- sono essere trattati chirurgicamente. Non cedete troppo presto. Un toracostomia per il posizionamento di un drenaggio, la somministrazione di antibiotici, la nutri- zione e la diversione prossimale e una gastrostomia possono salvare un paziente inoperabile o incurabile. Vale lo sforzo, soprattutto se esistono altre terapie ausilia- ri efficaci per la patologia di base, come il linfoma sopra descritto.
I tentativi di palliazione mediante la dilatazione, l’inserzione di stent o l’abla- zione con laser per carcinomi inoperabili o non resecabili dovrebbero essere discus- si con il paziente e la sua famiglia prima dell’intervento. La percentuale di perfora-
zione strumentale si attesta sul 10% e non passerà molto tempo prima che il chi- rurgo si trovi ad affrontare questo problema. Se avete già eseguito la dilatazione e siete arrivati all’esofago distale, inserite uno stent e consideratevi fortunati. Il paziente ha ancora la possibilità di essere sottoposto a palliazione se gli antibiotici, il sondino naso-gastrico in aspirazione e il digiuno assoluto danno buoni risultati.
Altrimenti l’unica vostra scelta è la morfina.
Sintesi
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Tenere sempre presente la possibilità di perforazione, soprattutto dopo l’im- piego di strumenti–
Esaminare e trattare aggressivamente–
Essere consapevoli delle co-morbilità esofagee–
Risparmiare l’esofago sano–
Chiudere e “rattoppare” le perforazioni–
Drenare ampiamente–
Resecare se l’esofago è particolarmente compromesso (cancro, lunghe steno- si, ustioni)“Quando questo si [verifica] può essere riconosciuto, ma non vi può porre rime- dio l’arte medica.” (Herman Boerhaave, 1668-1738)
Commento dei curatori
Alcuni chirurghi autorevoli sono dell’opinione che il fattore tempo non sia importante. Questo non è necessariamente in disaccordo con quello che dice il dott.
Horan, poiché egli fa notare che la cosa importante da fare è l’adattare la procedu- ra allo stato dell’esofago al momento dell’intervento chirurgico. L’intervallo di tem- po può ovviamente esercitare una influenza indiretta. Vogliamo citare un altro esperto in questo settore: il dott. J. David Richardson di Louisville, che ha recente- mente pubblicato il libro Source control1.
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Non ritengo che il momento della perforazione debba incidere, in misura significativa, sulle scelte del trattamento. Di solito, cerchiamo di adottare un tratta- mento simile per tutti i pazienti, indipendentemente dal tempo intercorso dalla perforazione esofagea.–
Se si presume che l’esofago fosse normale prima del danno (come per la sin- drome di Boerhaave), l’obiettivo principale dovrebbe essere la sua conservazione, attuando un tentativo di sutura della lesione.1Richardson JD (2002) In: Schein M, Marshall J (eds) Source control: a guide to the mana- gement of surgical infections. Springer, Berlin Heidelberg New York, Cap 20, p 197.
