TAGETE 1-2007 Anno XIII
1 LA CARTELLA CLINICA E L’ARCHIVIO DELLO STUDIO ODONTOIATRICO
Dr. Daniele Manfredini*
La stesura di una corretta e completa cartella clinica è un atto fondamentale nella pratica medica, sia per quanto riguarda gli aspetti clinici della professione che quelli di ricerca, e riveste conseguentemente un’importanza capitale anche in sede medico- legale.
La presentazione dei requisiti fondamentali di una cartella clinica e degli obblighi dello specialista odontoiatra in fase di redazione ed archiviazione della cartella non può prescindere dalla valutazione di aspetti sia legislativi/regolamentari ed etici che di aspetti qualitativi.
Per quanto riguarda la definizione di CARTELLA CLINICA, l’articolo 23 del Codice Deontologico recita che “La cartella clinica, che attesta la qualità della prestazione, deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole
* Prof. a c., Insegnamento di Disordini Craniomandibolari, Dipartimento di Chirurgia Maxillo-Facciale, Università di Padova.
Componente Direttivo SIOLA (Società Italiana Odontoiatria Legale ed Assicurativa).
ABSTRACT
This paper deals with the Case History and odontology surgeries records, quality, ethical, juridical and legal aspects, it offers an exhaustive guidelines list.
It deals with tempora-mandibular joint disorders too.
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2 della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate, la avvenuta informazione e l’adesione alle cure proposte, nonché al trattamento dei dati sensibili”. Nelle linee guida per la professione odontoiatrica la cartella clinica è definita come “il complesso dei dati clinici (anamnestici, obiettivi, strumentali e documentali) raccolti dall’odontoiatra o dai suoi ausiliari, concernenti un determinato paziente.
L’importanza di questo documento è molteplice sotto diversi profili:
•CLINICO, poiché la sua principale finalità è quella della tutela del paziente (diagnosi e terapia);
•MEDICO-LEGALE, per la sua efficacia probatoria, per il valore storico-documentale (nei casi di eventi morbosi giuridicamente rilevanti in ambito penale, civile, previdenziale, ecc.); per l’attestazione del consenso informato; ovvero qualora essa stessa risulti oggetto di indagine peritale, nei casi di presunta responsabilità professionale del medico”.
Da tali definizioni si evince l’importanza della cartella clinica in molteplici ambiti, trattandosi di uno strumento fondamentale sia a livello clinico che giuridico.
Le leggi e norme regolamentari nelle quali si fa riferimento alla cartella clinica sono gli Articoli 20, 21, 22, 23, 52 del Codice Deontologico del 1998; gli Articoli 326, 328, 476, 479, 622 del Codice Penale; gli Articoli 2699, 2700 del Codice Civile; lo specifico documento del Ministero beni e attività culturali (Massimario conservaz. 2002)
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3 e la legge sulla privacy (Decreto Legislativo n° 196 del 30/06/2003).L’aspetto più interessante che si può evincere da un esame di tale documenti è l’assenza di particolari obblighi da parte dello specialista odontoiatra in regime privatistico, in quanto non risulta nella normativa vigente né previsto né disciplinato l’obbligo di redazione e conservazione della cartella clinica nell’attività di ambulatori o studi privati (mentre questa è invece normativamente sancita nell’ambito dell’attività resa in regime di ricovero, con obbligo di conservazione illimitata). In regime privatistico l’unico obbligo è rappresentato dalla conservazione dei dati sensibili (legge privacy 196/2003).
Tale osservazione sottolinea un importante vuoto legislativo, considerato che il 96%
degli odontoiatri italiani opera in regime di libera professione, trovandosi pertanto in assenza di regolamenti sull’utilizzo, le modalità di compilazione e la conservazione della cartella clinica, con soli limiti di tipo etico stabiliti dal codice deontologico della professione.
Nonostante l’assenza dell’obbligo di compilazione, la cartella clinica resta indispensabile al sanitario in caso di contenzioso medico-paziente per dimostrare l’obbligo di mezzi, l’avvenuta informazione e la propria diligenza.
Pertanto, la mancata compilazione di una cartella clinica è comunque considerato atto di negligenza in sede di contenzioso medico-legale.
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4 Per quanto riguarda le caratteristiche dei documenti che compongono la cartella clinica odontoiatrica, sarebbe auspicabile una differenziazione tra la cartella adottata durante l’iter diagnostico da quella compilata durante l’iter terapeutico.
La cartella clinica in fase diagnostica dovrebbe riportare i dati dello studio e contenere i moduli informativi sulla privacy, avere speciali sezioni per l’anamnesi, i dati registrati in prima visita (integrati da fotografie, radiografie e modelli di studio in gesso), la diagnosi ed il piano di trattamento con relativo preventivo di spesa.
La cartella clinica in fase terapeutica dovrebbe poi contenere il modulo per il consenso informato, il diario clinico con le eventuali modifiche al preventivo iniziale, i moduli con le istruzioni e consigli per gli specifici interventi ai quali il paziente è sottoposto, ed uno status di fine trattamento (con annessa integrazione delle radiografie, fotografie e modelli in gesso iniziali). E’ bene poi predisporre anche appositi moduli per il ritiro delle radiografie da parte dei pazienti ed eventuali moduli per la valutazione del gradimento.
Un suggerimento utile potrebbe essere quello di valutare l’utilità della compilazione di specifiche cartelle per ogni singola branca dell’odontoiatria (pardontologia, gnatologia, ortodontia, chirurgia ecc…).
L’adozione di specifiche cartelle specialistiche porterebbe a notevoli miglioramenti di tipo qualitativo nell’erogazione del servizio, ed avrebbe anche l’indubbio vantaggio di garantire una maggiore precisione diagnostico-terapeutica e di facilitare la comunicazione interspecialistica.
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5 Quest’ultima considerazione riguarda strettamente anche l’ambito medico-legale per valutare l’operato di un consulente specialista al quale lo specialista in medicina legale e delle assicurazioni si sta appoggiando. In altri termini, considerata la iper- specializzazione che sta sempre più caratterizzando le diverse branche della medicina, è importante che il medico legale abbia chiaro il concetto che in determinati casi può non essere sufficiente appoggiarsi ad un odontoiatra generico per una consulenza specialistica.
Infatti, particolari casi chirurgici, ortodontici o gnatologici potrebbero di volta in volta richiedere la consulenza di uno specialista di branca con particolare background in chirurgia, ortodontia o gnatologia. Tali esperti dovrebbero essere selezionati tra coloro con certificata competenza (es: autori internazionali, personalità accademiche, membri dei comitati editoriali di autorevoli riviste specializzate, liberi professionisti con competenza documentabile).
Tali esperti potrebbero mettere a disposizione del medico legale la loro specifica competenza e facilitare la circolazione anche in ambito medico-legale di cartelle cliniche specialistiche basate sulle più accreditate linee guida internazionali, avviando così un processo di standardizzazione valutativa che coinvolga la sfera clinica, di ricerca e medico-legale.
In conclusione, per quanto riguarda gli aspetti legislativi e qualitativi inerenti alla cartella clinica odontoiatrica possono essere tratte le seguenti considerazioni:
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6 - Mancano leggi che obblighino la stesura di una cartella clinica in regime
privatistico;
- In caso di contenzioso, la cartella clinica è comunque fondamentale per attestare la diligenza del medico;
- Sono necessari progressi in merito agli aspetti qualitativi;
- La qualità di un esame e di una cartella clinica è fondamentale per valutare la qualità di una consulenza specialistica redatta per scopi medico-legali.
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