Prof. Dr. Livio Cattinelli Medico Legale, Trieste
LA CARTELLA CLINICA:
IMPORTANZA MEDICO LEGALE ED ASSICURATIVA
La cartella clinica rappresenta una raccolta di notizie (storico-anamnestiche, obiettive e terapeutiche) compilata dai medici curanti del reparto di degenza e destinata a contenere la diagnosi, le cure somministrate ed, in generale, l’evoluzione dello stato di malattia o comunque delle lesioni oggetto del trattamento terapeutico.
La cartella clinica riveste particolare importanza in quanto essa costituisce l’unico documento tecnico che consente la ricostruzione - a posteriori - di una vicenda clinica aventi riflessi medico legali, con particolare riguardo a quelli assicurativi.
La cartella clinica viene definita da De Pietro, in modo assai compiuto, “uno strumento utile alla assistenza del malato, un atto giuridico dovuto, un atto ricognitivo consistente in una dichiarazione di scienza, designabile con il nome di attestazione, un acclaramento, una verbalizzazione”.
La redazione della cartella clinica - come del resto di qualsiasi documentazione sanitaria (vedasi, in particolare, il certificato medico, che è attestazione scritta di fatti rilevati nell’esercizio
professionale con la finalità di provare la veridicità dei fatti stessi) - costituisce quindi un momento particolarmente importante dell’attività del medico, momento al quale - lo hanno giustamente rilevato Brondolo e Farneti in una recente monografia scritta a più voci - “si è portati sovente a dedicare poco tempo ed attenzione, perché ci si dimentica che questi atti non hanno solo finalità assistenziali, ma anche precisi risvolti giuridici e deontologici”.
La cartella clinica viene compilata dai medici dell’ospedale e in parte anche degli infermieri professionali, limitatamente alle attività consentite a tale categoria dall’art. 1 lettera b9 del D.P.R.
14.3.1974 N° 225, secondo il quale fra le attribuzioni degli infermieri professionali vi sono
“annotazioni sulle schede cliniche degli abituali rilievi di competenza (temperatura, polso, respiro, pressione arteriosa ecc.) e conservazione di tutta la documentazione clinica sino al momento della consegna delle prescrizioni mediche, della consegna e delle osservazioni eseguite durante il servizio”.
Peraltro, se ai sensi dell’art. 5 del D.P.R. 27.3.69 N° 128 il direttore sanitario “vigila
sull’archivio delle cartelle cliniche” e “rilascia agli aventi diritto copia delle cartelle cliniche e ogni alta certificazione sanitaria riguardanti gli ammalati assistiti in ospedale”, va chiarito che
responsabile della cartella clinica ai sensi dell’art. 7 del succitato decreto è il primario; tale articolo infatti prescrive, tra l’altro: “il primario è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione, fino alla consegna all’archivio centrale”.
Tale responsabilità non viene meno in rapporto al fatto che lo stesso articolo prevede che “l’aiuto collabora direttamente con il primario nell’espletamento dei compiti ed esso attribuiti” e
“l’assistente collabora con il primario e con l’aiuto nei loro compiti”.
Anche per quanto riguarda le case di cura private esiste, al riguardo, una normativa specifica.
Così l’art. 24 del D.M. 5.8.1977, per ogni ricoverato, la compilazione della cartella clinica da cui risultino le generalità complete, la diagnosi d’entrata, l’anamnesi familiare e personale, l’esame obiettivo, gli esami di laboratorio e specialistici, la diagnosi, la terapia, gli esiti ed i postumi. Le cartelle cliniche, firmate dal medico curante, dovranno portare un numero progressivo ed essere conservate a cura della direzione sanitaria. In caso di cessazione della attività della casa di cura le cartelle cliniche dovranno essere depositate presso l’ufficio comunale o consorziale d’igiene” (da intendersi oggi, U.S.L. competente per territorio).
Tali norme devono essere applicate in qualsiasi caso sia cioè che la cartella clinica sia un atto pubblico (come lo è se redatta in ospedale pubblico od in una casa di cura convenzionata con il
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Sevizio Sanitario Nazionale), sia che essa non sia un atto pubblico (per esempio, se redatta in casa di cura non convenzionata con il Servizio Sanitario Nazionale).
E’ interesse dell’assistito che la cartella clinica sia compilata con completezza, precisione e chiarezza, sia lessicale, che calligrafica.
Ma è interesse anche dello stesso medico che tali requisiti siano scrupolosamente rispettati.
Ricordano, a tale proposito, i già citati Brondolo e Farneti che in qualsiasi vertenza (penale, civile, assicurativa) che coinvolga l’operato di uno o più medici, la cartella clinica in tutte le sue componenti (anamnesi, esame obiettivo, diario, esami di laboratorio, indagini strumentali, visite e pareri specialistici, cartella anestesiologica, descrizione di atti operatori ecc.) “costituisce il documento fondamentale, talora ancora più dell’autopsia, su cui si basa la valutazione del perito”, per cui, in caso di contestazione nei confronti dell’operato medico, la cartella clinica rappresenta quasi sempre l’unico documento di prova utilizzabile per porsi nelle condizioni di cercare - a posteriori - di comprendere il ragionamento clinico posto alla base della assistenza prestata nel singolo caso.
Se è pacifica l’importanza della cartella clinica dal punto di vista didattico-scientifico, tenuto conto che si tratta di raccolta di dati di esperienza (ed al riguardo, non possono sussistere dubbi sulla liceità di una tale utilizzazione del documento, sempre che “sia scrupolosamente osservato quanto disposto in materia in sede deontologica e giuridica”, come hanno osservato Durante Mangoni e De Simone) è altrettanto pacifico che l’utilizzo della cartella clinica, sia stata essa compilata in sede ospedaliera od in una casa di cura, riguarda essenzialmente l’assistito.
La richiesta di copia della cartella clinica deve essere inoltrata alla Direzione Sanitaria, la quale evade la richiesta sotto la sua responsabilità, previo accertamento del diritto del richiedente.
La copia della cartella clinica deve essere rilasciata:
• al degente che ne abbia fatto richiesta;
• ad un incaricato del degente munito di delega formale;
• all’esercente la patria potestà se trattasi di degente minorenne;
• al tutore se trattasi di paziente interdetto;
• agli eredi legittimi in caso di decesso del degente;
• all’Autorità giudiziaria che ne abbia fatto richiesta e che può, eventualmente, disporre il sequestro;
• all’Istituto Nazionale Assicurazioni Infortuni sul Lavoro (INAIL) ai sensi dell’art. 94 e dell’art.
243 del D.P.R. 30.6.1965 N° 1124 ed in genere a tutti gli enti sanitari pubblici.
La cartella clinica non può essere definita completa se essa è priva della documentazione idonea a comprovare che l’assistito è stato informato ed ha espresso un consapevole consenso al
trattamento medico diagnostico e/o terapeutico propostogli.
In consenso richiesto non può essere un “consenso generico” (quale, ad esempio, quello implicito nella richiesta da parte dell’assistito di una visita medica), ma deve trattarsi di un
“consenso specifico”, necessario in definitiva per l’effettuazione di interventi chirurgici o di indagini strumentali diagnostiche invasive (coronarografia, accertamenti RX con mezzo di
contrasto, intervento chirurgico anche di rischio modesto) o terapie farmacologiche con rischio di possibili effetti collaterali.
Infine, norme particolari vigono per la tenuta delle cartelle cliniche negli ospedali militari, così come per gli ospedali psichiatrici (quali previsti prima della legge 13.5.1978 N° 180 e tuttora in attività) come anche per i soggetti tossicodipendenti in trattamento curativo e/o riabilitativo.
In conclusione la cartella clinica (ospedaliera o redatta in casa di cura convenzionata con il Servizio Sanitario Nazionale o meno) rappresenta dunque una documentazione medica talmente importante che non c’è da stupirsi della rilevanza che ad essa viene data da tutte le Compagnie assicuratrici (sia nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria r.c. auto che nell’ambito delle polizze private) considerato che - quasi sempre, in caso di danno alla persona - senza l’acquisizione delle
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cartelle cliniche e senza una accurata disamina di esse da parte dagli uffici periferici o di quelli di direzione delle Compagnie, in ciò adeguatamente supportati dai medici legali fiduciari o dai
consulenti medico legali centrali, non è possibile procedere ad una corretta liquidazione del dovuto risarcimento od indennizzo.
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