TOTALE SPESE

(1)

MISSIONE RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE

AL DIRETTORE DI DIPARTIMENTO

il/la sottoscritto/a________________________________ nato/a a_________________________________

il_______________________ residente a____________________ via/piazza_________________________

c.a.p.__________cittadinanza_______________________tel____________________email______________

_____________codice fiscale______________________________________________________________

in qualità di dottorando

chiede alla S.V. di voler provvedere alla liquidazione¹ delle spese relative alla missione autorizzata con richiesta prot. n. __________________ del ________________ svolta a seguito/in collaborazione con² ____________________

Oggetto della missione:____________________________________________________________________

Luogo della missione :_____________________________________________________________________

Itinerario________________________________________________________________________________

Giorno e ora di partenza dal luogo di residenza__________________________________________________

Giorno e ora di arrivo nel luogo di residenza ___________________________________________________

FONDI su cui far gravare la missione:

TITOLARE FONDI CODICE FONDI CONTO ECONOMICO CAPITOLO FINANZIARIO

Allegati:

1. Prospetto analitico delle spese di viaggio (all.1)

2. Titoli di viaggio e ricevute fiscali missione in originale

Totale spese da rimborsare € _______________________

□ Non vanno computati nella somma da rimborsare gli importi pagati direttamente dall’Amministrazione (es.

biglietti aerei/treno acquistati tramite servizio Carlson Wagonlit Travel; quote iscrizione convegni/seminari pagate 1 E’ a conoscenza che codesta Amministrazione non prenderà in considerazione la domanda stessa se non risultasse autorizzata la missione e che, se non risulteranno tutti i dati richiesti dal presente modello, eventuali ritardi non potranno essere imputati all’Amministrazione medesima in nessun caso.

2 Compilare nel caso di personale delle diverse qualifiche, inviato in missione al seguito e per collaborare con dipendenti il cui trattamento di missione è più elevato, può essere autorizzato con provvedimento motivato a fruire dei rimborsi previsti per il dipendente il cui trattamento è più elevato.

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(2)

dall’Ateneo ecc.)

Il richiedente dichiara di non aver usufruito di gratuità per pasti e pernotti.

MODALITA’ DI PAGAMENTO

□

Mediante accredito su c.c.

CODICE IBAN………..

___________________________

(firma del richiedente)

_______________________________

(firma del titolare dei fondi)

Roma, lì _____________________

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(3)

PROSPETTO ANALITICO DELLE SPESE DI VIAGGIO (all.1) Missione effettuata da ____________________________

Luogo ___________________

dal__________ al _____________

richiesta autorizzazione prot. n. __________

SPESE DI VIAGGIO Biglietto Aereo

Data ora da a Importo €

Biglietto Treno

Autobus/Metro

Taxi Urbano*

*la ricevuta deve contenere il percorso del taxi

Taxi extra urbano (autorizzato)**

** il taxi per percorsi extra-urbani deve essere preventivamente richiesto ed autorizzato- se è il risultato di un’emergenza si prega di giustificare.

Auto a noleggio (autorizzata)**

** l’auto a noleggio deve essere preventivamente richiesta ed autorizzata - se è il risultato di un’emergenza si prega di giustificare.

SPESE DI ALBERGO

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(4)

Albergo Categoria Fattura n. del Importo €

PASTI

Ristorante Ricevuta n. del Importo €

SCONTRINI FISCALI

Rilasciato da Per acquisto di del Importo €

SPESE CONVEGNO/CORSO /SEMINARIO € _____________________

TOTALE SPESE

€

Roma lì __________

______________________________

(firma del richiedente)

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