Come si riconosce una buona linea
una buona linea
guida?
…non dal titolo…
…ne’ dalla presunta autorevolezza della fonte…
Linee‐guida e Società Scientifiche
Linee‐guida e Società Scientifiche
LINEE GUIDA
attributi essenziali di validità l d à
1 ‐ Validità interna 2 ‐ Validità “esterna”
2 ‐ Validità esterna (applicabilità)
(applicabilità)
lidi à i
validità interna
attributi principali attributi principali
• Gruppo multidisciplinare
• Metodologia sistematica g
• Grading
• Grading
Grading Grading
Esplicitazione del “livello di prova” e della “forza delle raccomandazioni”
raccomandazioni
Le due componenti essenziali di una LG*
Componente
Componente
di istruzione dettagliata Componente
di prova
di istruzione dettagliata (RACCOMANDAZIONE p.d
.)
SINTESI
“Ecco il tipico effetto di questo intervento sul
SINTESI
“Ecco cosa bisogna
esattamente fare con questo questo intervento sul
paziente tipico”
esattamente fare con questo paziente”
ASPETTO ASPETTO
FORMALE FORMALE
Livelli di evidenza
FORMALE
Forza delle raccomandazioni
*Modificato da: Sackett , Richardson, Rosenberg, Haynes. Evidence Based Medicine: how to practice and teach EBM.
Churchill Livingstone, London 2000
Livello di Evidenza e Forza della Raccomandazione:
d
una necessaria distinzione
• Si tratta di due informazioni complementari parzialmente indipendenti
pa a e e d pe de
• LdE: definisce la qualità metodologica delle prove disponibili
disponibili
• FdR: oltre alla qualità metodologica incorpora
l f ibili à – la fattibilità,
– i benefici attesi e la loro rilevanza
l l h l
– le implicazioni organizzative, economiche, sociali e
finanziarie di uno specifico intervento
Gli aspetti che condizionano la validità
i t l li bilità di li id
interna e la applicabilità di una linea guida rivestono importanza relativa diversa a
rivestono importanza relativa diversa a
seconda del livello (centrale o locale) di
produzione.
Linee guida nazionali e locali Linee guida nazionali e locali
i i i i li i i i i li requisiti essenziali requisiti essenziali
LG nazionale REQUISITI LG locale
LG nazionale REQUISITI LG locale
Clinica Organiz. Clinica Organiz.
Revisioni sistematiche() ()
Multidisciplinarietà
Multidisciplinarietà
Grading delleraccomandazioni
()
Benefici attesi
()
Indicatori dimonitoraggio
Non
()
Implicazioni
applicabile
()
organizzative p
Da Nonino F, Liberati A. Neurol Sci 2004;25:2‐7
Fattori che possono condizionare la fruibilità/applicabilità delle linee guida fruibilità/applicabilità delle linee guida
•Leggibilità
•Problematiche di adozione locale
•Suggerimenti per indicatori di
monitoraggio
Leggibilità:
Leggibilità:
Formato Formato Si t i Sintesi
d d
Raccomandazioni evidenziate
Indicatori
Formato
contenuti (ideali) di una linea guida
• Versione sintetica (elenco delle raccomandazioni)
• Versione sintetica (elenco delle raccomandazioni)
• Captolo di metodologia
• Versione per i pazienti
S i l i l i (i di i di
• Strumenti per la implementazione (indicatori di
monitoraggio)
1 See the NICE Guideline ‘Management of type 2 diabetes – management of blood pressure and blood lipids’.
2 See the NICE Guideline ‘Prophylaxis for patients who have experienced a myocardial infarction: drug treatment, cardiac rehabilitation and dietary manipulation’.
3 Raised blood pressure (BP) > 140/90 mmHg (BP > 140/90 means either or both systolic and diastolic exceed threshold). Take a second confirmatory reading at the end of the consultation. Take a standing
di i ti t ith t f t l h t i Clinical consultation
Diabetes? Offer care according to national guidance1 Yes
Essential
hypertension: reading in patients with symptoms of postural hypotension.
4 Explain the potential consequences of raised BP. Promote healthy diet, regular exercise and smoking cessation.
5 Ask the patient to return for at least two subsequent clinics at monthly intervals, assessing BP under the best conditions available.
6 Hypertension: persistent raised BP > 140/90 mmHg at the last two visits.
7 Cardiovascular (CV) risk assessment may identify other modifiable risk No
Previous
CHD? Offer care according to
national guidance2 No
Yes
hypertension:
managing adult patients in primary
care 7 Cardiovascular (CV) risk assessment may identify other modifiable risk
factors and help explain the value of BP lowering and other treatment.
Risk charts and calculators are less valid in patients with cardiovascular disease (CVD) or on treatment.
8 Refer patients with signs and symptoms of secondary hypertension to a specialist. Refer patients with malignant hypertension or suspected pheochromocytoma for immediate investigation.
9 Offer treatment for: (A) BP 160/100 mmHg; or (B) BP 140/90 mmHg and (10-year coronary heart disease [CHD] risk 15%, CVD Raised
clinic BP?3 Yes No
care
North of England
Hypertension Guideline
risk 20% or existing CVD or target organ damage).
Consider other treatments for raised cardiovascular risk including lipid lowering and antiplatelet therapies.
10 As needed, add drugs in the following order*.
: Offer lifestyle advice4
Measure BP on two
further occasions5 Thiazide-type
diuretica Thiazide-type
diuretica
Development Group
Centre for Health Services Research
Hypertension?6 Yes No
Offer a formal CV
Beta-blockerc
Other drug or consider referralf
ACEi or ARBd
Calcium-channel blockere of new-onsetRisk
diabetesb
Low High
Beta-blockerc
Other drug or consider referralf
ACEi or ARBd
Calcium-channel blockere of new-onsetRisk
diabetesb
Low High
Research
University of Newcastle upon Tyne (UK); Aug 2004
*If a drug is not tolerated discontinue and proceed to the next line of therapy. If a drug is tolerated but target BP is not achieved add the next line of therapy. Drug cautions and contraindications are listed fully in the British National Formulary.
a In young patients (under 55) whose BP may be managed on monotherapy, consider starting with a beta-blocker.
b Patients at high risk have a strong family history of type 2 diabetes, have impaired glucose tolerance (FPG6.5 mmol/l), are clinically obese (body mass Offer a formal CV
risk assessment7
Secondary
hypertension?8 Specialist referral No
Yes
consider referral consider referral
Un esempio impaired glucose tolerance (FPG6.5 mmol/l), are clinically obese (body mass index 30) or are of South-Asian or African-Caribbean ethnic origin.
c Beta-blocker contraindications include asthma, COPD and heart block.
d Offer an angiotensin receptor blocker (ARB) if an angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEi) is not tolerated because of cough. Contraindications include known or suspected renovascular disease and pregnancy.
e Only dihydropyridine calcium-channel blockers should be prescribed with a beta- blocker. Contraindications include heart failure.
f Consider offering a beta-blocker or ACEi (if not yet used), another drug or specialist referral. A beta-blocker and thiazide-type diuretic combination may become necessary in patients at high risk of developing diabetes if hypertension Criterion for
drug therapy?9 Offer to begin or step-up drug therapy10 No
Yes
Un esempio… No
become necessary in patients at high risk of developing diabetes if hypertension or CVD progresses.
11 BP 140/90 mmHg or further treatment is inappropriate or declined.
12 Check BP, reassess CV risk and discuss lifestyle.
13 Review patient care: medication, symptoms and lifestyle.
Review within
5 years Review within
1 year12
BP criterion met?11
Review within 1 year13 Yes
No
Un esempio…
Valutare formalmente Valutare formalmente
una linea guida
Lo strumento AGREE
http://asr.regione.emilia‐romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss060.htm
AGREE… istruzioni per l’uso
23 criteri (item) suddivisi in sei aree.
Ciascuna area è rivolta ad uno specifico aspetto della qualità di una
AREA 1
linea-guida.
AREA 1
Obiettivo e motivazione AREA 2
Coinvolgimento delle parti in causa Coinvolgimento delle parti in causa AREA 3
Rigore della elaborazione AREA 4
Chiarezza e presentazione AREA 5
Applicabilità AREA 6
Indipendenza editorialed pe de a ed to a e
Numero AREA Descrizione item
1-3 Obiettivo e obiettivi generali della linea-guida,
motivazione g g ,
specifici quesiti clinici, popolazione di pazienti cui si rivolge
4-7 Coinvolgimento
parti in causa misura in cui la linea-guida rappresenta le opinioni dei suoi potenziali utilizzatori parti in causa le opinioni dei suoi potenziali utilizzatori 8-14 Rigore
dell’elaborazione processo utilizzato per identificare e
sintetizzare le informazioni scientifiche,
f l l d i i
per formulare le raccomandazioni e per mantenerle aggiornate.
15-18 Chiarezza e
presentazione formulazione e formato presentazione
19-21 Applicabilità possibili implicazioni organizzative, economiche e sui comportamenti
22 23 d d d d d ll d d
22-23 Indipendenza
editoriale indipendenza delle raccomandazioni ed esplicito riconoscimento di possibili
conflitti di interesse da parte di chi ha elaborato la linea-guidag
Ogni criterio é valutato su una scala a 4 punti:
punti:
4 completo accordo
3 accordo
3 2
accordo
disaccordo
2 disaccordo
1 completo disaccordo
La somma dei punteggi per singola area fornisce un
i l ( ) h d bb
punteggio totale (range 23–92) che dovrebbe
consentire una valutazione complessiva sulla LG.
Come si assegnano i punteggi Come si assegnano i punteggi
La scala indica la misura in cui un criterio (item) è stato La scala indica la misura in cui un criterio (item) è stato soddisfatto.
se si ritiene che il criterio sia stato pienamente soddisfatto si se si ritiene che il criterio sia stato pienamente soddisfatto si deve rispondere “Completo Accordo”
se si ritiene che il criterio non sia stato per nulla soddisfatto o se si ritiene che il criterio non sia stato per nulla soddisfatto o non vi siano le informazioni necessarie per valutarlo, allora si deve rispondere “Completo Disaccordo”
se si è incerti sul fatto che il criterio sia stato soddisfatto, per esempio perché le informazioni a disposizione non sono chiare oppure perché è stato soddisfatto solo per alcune delle
oppure perché è stato soddisfatto solo per alcune delle raccomandazioni, si dovrà rispondere “Accordo” oppure
“Disaccordo”
AREA 1: obiettivo e valutazione
AREA 1: obiettivo e valutazione
AREA 2: coinvolgimento delle parti
iin causa
AREA 3: rigore dell’elaborazione (I)
(I)
AREA 3: rigore dell’elaborazione (II)
(II)
AREA 4: chiarezza e presentazione
AREA 4: chiarezza e presentazione
AREA 5: applicabilità
AREA 5: applicabilità
AREA 6: indipendenza editoriale
AREA 6: indipendenza editoriale
D f l
Devono farla
2-4 compilatori co p a o
http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss060.htm
Come si calcola il punteggio
Per ogni area il punteggio è standardizzato
- per il range di punteggio possibile e p g p gg p - per il numero di valutatori
in forma di percentuale rispetto al 100% possibile
Algoritmo di calcolo
Qualche esempio di
linee guida….
1. INTRODUZIONI E METODOLOGIA 1.1 Metodi
Questo documento include le linee guida diagnostiche e
Q g g
terapeutiche per le osteoporosi primitive (postmenopausale e senile) e secondarie.
Esso rappresenta un compendio di un più ampio
documento ove vengono riassunti e commentati tutti i g lavori rilevanti pubblicati (source document).
Le raccomandazioni sono state messe a punto utilizzando un processo dimostrabile e riproducibile nella selezione delle referenze bibliografiche, e sono il risultato di una g , valutazione ponderata del livello di evidenza (vedi tabelle).
Le raccomandazioni sono state prima elaborate da uno specifico Gruppo di Studio e, successivamente, emendate p pp , , e condivise con un ampio numero di rappresentanze di medici di medicina generale ed esponenti di varie specialità mediche coinvolte nella diagnosi e
prevenzione dell’osteoporosi (endocrinologia, fisiatria,
p p ( g , ,
geriatria, ginecologia, medicina di laboratorio, nefrologia, radiologia e reumatologia)
nonché statistici ed esperti di economia sanitaria.
Linee guida SIOMSS 2010
