INAIL
Direzione regionale Emilia Romagna Galleria 2 agosto 1980, 5/A
40121 Bologna.
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA COMPARATIVA PER IL CONFERIMENTO DELL’INCARICO LIBERO PROFESSIONALE DI PSICOLOGO- PSICOTERAPEUTA
PRESSO LA STRUTTURA INAIL DI
_______________________________________(indicare 1 sola Struttura Inail)
Il/la sottoscritto/a ______________________________ ___________________________________
(cognome) (nome) nato /a ___________________________________________ (_________) il ____________________
(luogo) (prov.)
residente a ______________________ (________) in Via __________________________ n. ______
(luogo) (prov.) (indirizzo)
con studio in Via ___________________________ Comune ___________________Prov. ____________
Codice fiscale___________________________________ P.IVA______________________________
Indirizzo PEC ________________________________ indirizzo posta elettronica____________________
Tel. _______________________ Cell. ______________________________
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000. n. 445), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell’art. 75 D.P.R. 445/2000, sotto la sua personale responsabilità
D I C H I A R A
di essere attualmente in possesso dei seguenti requisiti necessari per l’ammissione:
di aver conseguito diploma di Laurea in Psicologia (vecchio e nuovo ordinamento universitario) conseguito presso l’Università di ____________________________________in data ____________________
di essere in possesso di diploma di specializzazione quadriennale in psicoterapia conseguito il_____________________
di possedere l’abilitazione all’esercizio dell’attività psicoterapeuta ai sensi dell’art. 3 della L. 56/89
di essere iscritto all’ Albo degli Psicologi della Provincia di _________________________,con nr._________________dal ________________________
di avere conseguito i crediti formativi obbligatori, ECM documentati secondo le vigenti disposizioni in materia;
di essere cittadino/a italiano o di uno degli Stati membri dell’Unione Europeao straniero regolarmente soggiornante sul territorio nazionale;
di godere dei diritti civili e politici;
di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
di non aver subito risoluzione per inadempimento di contratto stipulato con strutture Inail del territorio regionale negli ultimi cinque anni, compreso quello in corso;
di non essere dipendente dell’INAIL con rapporto d’impiego e di non avere incarichi da parte dell’Istituto con rapporto libero-professionale;
l'insussistenza di incompatibilità o di conflitto di interessi, anche potenziale, circa l'esecuzione dell'attività oggetto dell’incarico;
di non essere titolare di un rapporto di lavoro subordinato presso Ente pubblico o privato con divieto di esercizio di attività libero professionale;
di essere in possesso di partita IVA, nei casi previsti dalla legge;
di aver visionato tutta la documentazione di procedura e di accettarne integralmente e senza riserve le prescrizioni ed oneri in essa contenuti;
di essere in regola con gli obblighi di contribuzione previdenziali/assicurativi dovuti ex lege.
Detti requisiti devono essere posseduti alla data di presentazione della domanda di ammissione.
AI FINI DELLA VALUTAZIONE DELLA DOMANDA DICHIARA:
A. Istruzione
Voto di laurea (barrare)
da 100 a 105
da 105 a 110
110 e lode
B. Esperienze formative attinenti la professionalità richiesta
I. specializzazioni in corsi di perfezionamento su argomenti attinenti alle tematiche del presente bando, di durata almeno biennale
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II. master di durata almeno annuale nell’ambito della disabilità acquisita a seguito di incidenti e/o riabilitazione e/o gestione del lutto e del trauma
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III. corsi organizzati da enti accreditati per la formazione e con rilascio di attestato di partecipazione, della durata minima di 3 giorni, attinenti l’ambito del servizio oggetto della presente selezione
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IV. seminari e convegni, attinenti l’ambito del servizio oggetto della presente selezione, anche della durata di un giorno, in qualità di partecipante con rilascio di attestato di partecipazione _______________________________________ dal___________ al_____________
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V. seminari e convegni, attinenti l’ambito del servizio oggetto della presente selezione, anche della durata di un giorno, in qualità di docente/relatore
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C. Qualificazione professionale
Pubblicazioni scientifiche e/o relazioni congressuali ed attività di docenza in materia di disabilità ______________________________________ dal___________ al_____________
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D. Esperienze professionali maturate
I. rapporti di collaborazione con la Pubblica Amministrazione come dipendente o in rapporto di collaborazione coordinata e continuativa
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II. esperienze lavorative nel settore privato sanitario accreditato e nel privato sociale come dipendente o in rapporto di collaborazione coordinata e continuativa
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III. esperienze lavorative con il profilo di psicologo, presso strutture e servizi che si occupano di elaborazione del lutto e di disabilità acquisita a seguito di trauma infortunistico o malattia professionale, come RSD, Centri Diurni, reparti ospedalieri come dipendente o in regime di collaborazione coordinata e continuativa
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(titolo)
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IV. incarichi professionali di tipo autonomo presso enti pubblici o soggetti privati accreditati aventi ad oggetto l’elaborazione del lutto la disabilità acquisita a seguito di trauma infortunistico o malattia professionale.
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(titolo)
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(titolo)
INOLTRE DICHIARA
di avere visionato tutta la documentazione di procedura e di accettare integralmente e senza riserve le prescrizioni, condizioni ed oneri in essa contenuti
il rispetto della riservatezza dei dati, situazioni o su quanto venga a conoscenza in conseguenza dell’opera svolta, ai sensi del citato D.Lgs. 196/2003, e di impegnarsi altresì a non divulgare detti elementisenza un esplicito e preventivo assenso dell’INAIL
di essere consapevole che allo specialista selezionato verrà richiesta tutta la documentazione a comprova dei requisiti e dei titoli.
La presente dichiarazione è costituita di n. ______ pagine
Si allega alla presente domanda:
Copia fotostatica del documento di identità in corso di validità (all.1)
Curriculum Vitae sottoscritto (all.2)
curriculum vitae non sottoscritta (all.3) al fine di ottemperare agli obblighi di pubblicazione su Amministrazione trasparente, ai sensi del D.Lgs. 33/2013
Patto d’integrità sottoscritto (all.4)
IN FEDE
_________________________
(luogo, data) Firma leggibile
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