SUROMA - SPORTELLO UNICO DEL COMMERCIO
MUNICIPIO ROMA VIII (ex XI) Via Benedetto Croce 50 00142 Roma
OGGETTO: MEDIE E GRANDI STRUTTURE - AUTORIZZAZIONE ALL'APERTURA SENZA PERMESSO A COSTRUIRE
A norma degli art. 21, 38, 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (T.U.), consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua persona responsabilità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000), dichiara:
RICHIEDENTE
Denominazione o ragione sociale: _______________________________________________
N. di iscrizione al Registro Imprese :________ CCIAA di: ___________
Natura giuridica: __________________
Cod.fiscale: |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__| Partita IVA:
|__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|
Sede Legale
_____________________________________________
Recapiti
ORGANIGRAMMA
Ruolo: LEGALE RAPPRESENTANTE
Cognome: ____________________________ Nome: ____________________________
Codice Fiscale: |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__| Partita IVA:
|__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|
Sesso: _____________________ Cittadinanza: _____________________
Dati di nascita Data: __/__/____
Luogo:
Residenza
_____________________________________________
Recapiti
Permesso di soggiorno n. ___________ rilasciato da ____________________________ il ____/____/________ con scadenza il
____/____/________
(se cittadino non appartenente a Unione Europea).
INFORMAZIONI STRUTTURA
Marca da Bollo
€ 16,00
Tipologia Struttura di Vendita (selezionare un valore)
[ ] Media Struttura di Vendita [ ] Grande Struttura di Vendita [ ] Inserito in un Centro Commerciale Denominazione Centro Commerciale:
[ ] Abica [ ] Anagnina
[ ] Auchan Casal Bertone [ ] Auchan Collatina [ ] Aurora
[ ] Casetta Mattei Center [ ] Casilino
[ ] Cinecittà Due
[ ] Dima Shopping Bufalotta [ ] Dima Shopping Torrenova [ ] Domus
[ ] Eataly [ ] Euroma2DD [ ] Galleria Colonna [ ] Grotte Celoni [ ] Gulliver [ ] I Granai [ ] Iperoasi [ ] La Romanina [ ] Le Torri
[ ] Outlet Castel Romano [ ] Petrocelli
[ ] Porta di Roma
[ ] Primavera Shopping Center [ ] Raffaello
[ ] Romaest
[ ] Shopping Center Tuscolano [ ] S.S. Saving Supermarket [ ] Super Elite
[ ] Tor Vergata [ ] Torresina [ ] Unico
Provvedimento n.: __________________________
in data: ____/____/________
rilasciato da: __________________________
locale n.: __________________________
Settore o Settori Merceologici e Superifici di Vendita [ ] Alimentare
mq.: __________________________
[ ] Non Alimentare
mq: __________________________
INQUADRAMENTO URBANISTICO [ ] Indirizzo
Comune: Roma Prov. (RM) via ______________________________________ n._____ interno _____ lotto _____ edificio _____
scala _____ CAP: __________
Municipio: ___________________________ ASL: _____________
Descrizione ubicazione
__________________________
Ambito
[ ] città storica [ ] città consolidata
[ ] città da ristrutturare [ ] città della trasformazione [ ] Istanze di condono edilizio in corso
__________________________
Superficie totale di vendita
mq.: __________________________
[ ] conformità per il superamento delle barriere architettoniche. (L. 13/89 s.m.i)
DICHIARAZIONE REQUISITI SOGGETTIVI E PROFESSIONALI
[ ] di essere in possesso dei requisiti soggettivi e professionali ai sensi del D. Lgs. 26 marzo 2010, n. 59 (art. 71 comma 1 e comma 6. )
- di essere in possesso dei requisiti soggettivi ai sensi della L. 575/65 s.m.i. (antimafia)
POSSESSO DEI REQUISITI PROFESSIONALI ART.LO 71 COMMA 6 D.LGS. 59/2010 - SETTORE ALIMENTARE [ ] di essere iscritto nel Registro Esercenti per il Commercio
presso la CCIAA di:: __________________________
con il n°: __________________________
del: ____/____/________
per il commercio delle seguenti tabelle merceologiche: __________________________
[ ] di aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare
presso l'Istituto: __________________________
con sede in: __________________________
, avente per oggetto: __________________________
2/3
concluso nell'anno: ____
riconosciuto dalla Regione: __________________________
[ ] di aver esercitato in proprio l'attività di vendita di prodotti alimentari tipo di attività: __________________________
dal: ____/____/________
al: ____/____/________
inscrizione Reg. Imprese n°: __________________________
CCIAA di: __________________________
del: ____/____/________
R.E.A. n°: __________________________
[ ] di aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività di vendita di prodotti alimentari presso
l'impresa: __________________________
con sede in: __________________________
quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all'INPS, dal: ____/____/________
al: ____/____/________
l'impresa: __________________________
con sede in: __________________________
quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all'INPS, dal: ____/____/________
al: ____/____/________
[ ] I requisiti morali e professionali(se persona diversa dal legale rappresentante) sono sono posseduti da
Cognome: ____________________________ Nome: ____________________________
Codice Fiscale: |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__| Partita IVA:
|__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|
Sesso: _____________________ Cittadinanza: _____________________
Dati di nascita Data: __/__/____
Luogo: _____________________________________________
Residenza
_____________________________________________
_____________________________________________
Recapiti
_____________________________________________
Permesso di soggiorno n. ___________ rilasciato da ____________________________ il ____/____/________ con scadenza il
____/____/________
(se cittadino non appartenente a Unione Europea).
REQUISITI IGIENICO - SANITARI PER L'ATTIVITÀ ART.46 [ ] che il locale rispetta le norme igienico sanitarie vigenti
[ ] di essere in possesso del Parere Igienico Sanitario(art. 46 Regolamento d'Igiene) n.: __________________________
del: ____/____/________
__________________________
[ ] di aver presentato Allegato Sanitario che si allega (art. 46 Regolamento d'Igiene; art. 216 Testo Unico Leggi Sanitarie;) (solo per le attività che ricadono nei Municipi VI - IX - XII - XIII - XV - XVI)
[ ] Si allega: Allegato Sanitario
Roma li,______________________ Firma
___________________________________-
---(spazio riservato all’ Ufficio)---
I diritti di istruttoria pari a € 600,00 sono stati introitati con reversale n……….del………….in corrispondenza della seguente entrata :
CdR Titolo Categoria Risorsa Articolo Euro
MIC E3 01 8000 0DST 600,00
L’Addetto allo Sportello Unico ___________________________________
ALLEGATI
[ ] copia di un documento di identità del richiedente in corso di validità [ ] ricevuta pagamento diritti di istruttoria
[ ] elaborato grafico di progetto (redatto secondo le istruzioni evidenziate nel Portale)
[ ] perizia giurata sulla destinazione urbanistica e sui vincoli di qualsiasi natura gravanti sull'immobile oggetto
dell'intervento, sulla legittimità delle preesistenze (compilata secondo le istruzioni evidenziate nel Portale) [ ] copia dei titoli abitativi e dei grafici di progetto ad essi allegati
[ ] relazione tecnico-commerciale per valutazione della struttura commerciale anche sotto il profilo edilizio ed urbanistico
(obbligatorio per esercizio con superficie di vendita superiore a mq. 1000)
[ ] relazione tecnica concernente l'impatto dell'esercizio sulla viabilità della zona (obbligatorio per esercizio con superficie
di vendita superiore a mq. 1000)
