Das Spatium retroperitoneale liegt hinter dem primären Peritoneum parietale und reicht bis an die Wirbelsäule und die muskuläre hintere Bauchwand. In ihm liegen von Bindegewebe und Fett umgeben vor allem die Nieren mit den Nebennieren, die großen Gefäße des Bauches, der Truncus sympathicus und das Ganglion coeliacum.
Das primäre Peritoneum parietale bildet vor den Nie- ren mit der Fascia renalis anterior eine einheitliche Schicht. Sie wurde vor den großen Gefäßen mit dem da- hinterliegenden Bindegewebe entfernt und seitlich davon auf der linken Körperseite durch zwei Fäden abgehoben.
Auf der rechten Körperseite wurde sie zur Gänze entfernt.
In dem freigelegten Bereich erscheinen die Nieren mit ihrer Capsula adiposa und die Nebennieren. Wo kein Fett- gewebe die Nieren überlagert, ist deren Capsula fibrosa mit anhaftenden Bindegewebe zu sehen, das sich an der Fascia renalis verankerte.
Das Centrum tendineum des Zwerchfells zeigt über dem Hiatus oesophageus eine postmortale Verfärbung. Im Hiatus ist der Stumpf des Oesophagus zu sehen. Die A. he- patica communis, A. splenica und A. gastrica sinistra des Truncus coeliacus wurden wie auch die Arteriae mesente- ricae superior und inferior stark reseziert.
Nahe am Foramen venae cavae im Centrum tendineum des Diaphragma münden die abgeschnittenen Venae he- paticae in die untere Hohlvene, welche auch unterhalb da- von, wo sie im Sulcus venae cavae lag, noch kleinere Venen der Leber aufnimmt.
Links von der Aorta ist der Truncus sympathicus unter- legt, und beiderseits von ihr ist der Plexus intermesenteri- cus mit seinem Übergang in den N. presacralis auspräpa- riert.
1 Arteria phrenica inferior
2 Extremitas superior der rechten Niere 3 Glandula suprarenalis dextra
4 Foramen venae cavae 5 Arteria phrenica inferior 6 Arteria mesenterica superior 7 Hiatus oesophageus
8 Glandula suprarenalis sinistra 9 Arteria renalis – Ramus anterior
mit Ramus capsularis
10 Fascia renalis anterior (Schnittrand) 11 Truncus vagalis anterior
und Pars abdominalis oesophagi 12 Truncus vagalis posterior
und Pars abdominalis oesophagi 13 Arteria gastrica sinistra
14 Truncus hepatolienalis des Truncus coeliacus (Var.)
mit A. hepatica communis und A. splenica 15 Vena suprarenalis sinistra
16 Vena renalis sinistra 17 Aorta abdominalis
18 Arteria testicularis sinistra mit kollabierten Venen
19 Ureter sinister innerhalb der Capsula adiposa 20 Truncus sympathicus
21 Arteria mesenterica inferior
22 Musculus psoas major mit Fascia iliopsoas 23 Plexus intermesentericus
24 Arteria iliaca communis 25 Vena iliaca communis sinistra 26 Nervus presacralis
[Plexus hypogastricus superior]
27 Arteria iliaca interna 28 Arteria adiposa ima
(Ramus capsularis der A. testicularis) 29 Arteria iliaca externa
30 Arteria testicularis
31 Vena iliaca communis dextra
32 Ureter dexter (lumbale Ureterspindel) 33 Capsula adiposa (vordere Oberfläche) 34 Plexus intermesentericus
35 Vena cava inferior
36 Capsula fibrosa der rechten Niere 37 Arteria renalis dextra
und Ganglion aorticorenale 38 Vena renalis dextra
39 Plexus coeliacus mit Ganglia coeliaca 40 Vena hepatica des Sulcus venae cavae 41 Venae hepaticae (Venenstämme
der Vv. hepaticae dextrae, intermediae und sinistrae) Abbildung 72 Retroperitonealraum 1
143
Durch Verziehung der Vena cava inferior nach links wurde die rechte Hälfte der unteren Wirbelsäule freigelegt. Zwi- schen ihr und dem Ansatz des Musculus psoas major ver- läuft der Truncus sympathicus und ist mehrfach unterlegt.
Überkreuzt wird er von einem sehnigen Urspungsbündel des Crus intermedium des Crus dextrum der Pars lumbalis des Zwerchfells.
Vor dem Ligamentum longitudinale anterius der Wir- belsäule ziehen die segmentalen Arteriae und Venae lum- bales nach lateral und verschwinden hinter dem Truncus sympathicus, begleitet von Rami communicantes, in den Ursprungslücken des Musculus psoas major. Nur selten kreuzt eine Vena lumbalis den Truncus sympathicus ventral.
Die Arteria und Vena testicularis, die sich von innen der auf der rechten Körperseite entfernten Fascia renalis anterior angelagert hatten, kreuzen den Ureter und geben kleine Gefäße an ihn ab. Die Capsula adiposa erhält aus mehreren Quellen Blutgefäße; die stärksten aber kommen aus der Arteria testicularis des Mannes oder der Arteria ovarica der Frau. Eines dieser Gefäße ist die hier abgebil- dete Arteria adiposa ima (Haller), die mit der Arteria suprarenalis inferior einen Arterienbogen lateral von der Niere bildet.
Hinter der Vena cava inferior ist oberhalb der Einmün- dung der rechten Nierenvene ein Teil der rechten Neben- niere zu sehen. Die linke Nebenniere kommt näher an das Hilum der Niere heran. Sie erhält aus einem hinteren Ast der Nierenarterie eine sehr starke Arteria suprarenalis in- ferior und gibt medial davon die Vena suprarenalis an die linke Vena renalis ab, nachdem sie vorher die Vena phreni- ca inferior aufgenommen hat.
1 Extremitas superior der rechten Niere 2 Glandula suprarenalis dextra
3 Arteria renalis accessoria 4 Arteria phrenica inferior 5 Arteria mesenterica superior 6 Glandula suprarenalis sinistra 7 Hilum renale der linken Niere
mit Rami der A.,V. renalis
8 Peritoneum parietale (Kontaktfläche für die Facies renalis der Milz) 9 Pars abdominalis des Oesophagus
mit Trunci vagales im Hiatus oesophageus 10 Ramus oesophagealis
der Arteria gastrica sinistra 11 Arteria gastrica sinistra
12 Truncus hepatolienalis des Truncus coeliacus (Var.) mit A. hepatica communis und A. splenica
13 Vena suprarenalis sinistra 14 Aorta abdominalis 15 Plexus intermesentericus
16 Arteria testicularis sinistra mit kollabierten Venen 17 Vena cava inferior
18 Arteria mesenterica inferior 19 Ureter sinister
20 Arteria iliaca communis sinistra 21 Vena iliaca communis sinistra 22 Arteria iliaca interna (Abgang) 23 Arteria rectalis superior
24 Capsula adiposa hinter der Fascia renalis anterior 25 Nervus presacralis [Plexus hypogastricus superior]
26 Arteria lumbalis IV
27 Musculus psoas major mit Fascia iliopsoas 28 Arteria adiposa ima
(Ramus capsularis der A. testicularis) 29 Capsula adiposa der rechten Niere 30 Arteria iliaca externa dextra 31 Arteria iliaca communis dextra 32 Ureter dexter
33 Discus intervertebralis L IV / L V 34 Truncus sympathicus
35 Vena testicularis 36 Arteria testicularis
37 Crus intermedium des Crus dextrum diaphragmatis 38 Vena renalis dextra
39 Plexus coeliacus mit Ganglia coeliaca 40 Vena cava inferior
mit einmündenden Venae hepaticae 41 Truncus vagalis posterior mit Nerven
zum Plexus coeliacus 42 Vena hepaticae Abbildung 73 Retroperitonealraum 2
145
Auf der rechten Körperseite wurde die Fascia renalis ante- rior bis in die Nähe ihres lateralen Randes reseziert und durch einen Faden nach vorn gespannt. Sodann wurde der vordere Teil des Fettgewebes der Capsula adiposa entfernt, der durch eine den Ureter einschließende zarte Zwischen- faszie vom hinteren Teil getrennt wird. Durch diese Zwischenfaszie hindurch schimmert der hintere Teil der Capsula adiposa mit einem kleinen Stück der Fascia rena- lis posterior und des Ureter.
Der nach unten auslaufende Schnittrand der Fascia re- nalis anterior zeigt vor dem Musculus psoas major einen bindegewebigen Streifen, der aus den dort schon mitein- ander vereinigten Fasciae renales anterior und posterior bei ihrem Ansatz an der Psoasfaszie entsteht und damit am unteren Ende der Capsula adiposa liegt.
Auf der linken Körperseite wurde nur die Fascia renalis posterior stehen gelassen und ihr lateraler Rand grün unterlegt. Diese Faszie reicht nach medial nur bis zur Rin- ne zwischen dem Musculus psoas major und dem Mus- culus quadratus lumborum, wo sie gut fixiert ist. Der M. psoas major besitzt eine eigene Faszie, die auf dieser Seite entfernt wurde. Um zu der oben beschriebenen Ver- einigungsstelle der beiden Faszien zu kommen, verläßt die Fascia renalis posterior unten die Muskelrinne und heftet sich an der Psoasfaszie an, die in diesem Bereich stehen gelassen wurde.
Hinter der Fascia renalis posterior befindet sich das Corpus adiposum pararenale, welches weiter nach lateral reicht als die Capsula adiposa. Es liegt im wesentlichen vor dem Musculus quadratus lumborum und der Aponeu- rosis lumbalis.
Die freigelegten Details im Mittelfeld dieser Darstel- lung werden bei den folgenden Abbildungen beschrieben.
1 Ganglia coeliaca des Plexus coeliacus 2 Pars abdominalis oesophagi
im Hiatus oesophageus mit den Trunci vagales 3 Glandula suprarenalis sinistra
4 Hilum renale mit den Rami der A.,V. renalis und dem Ureter
5 Crus dextrum der Pars lumbalis diaphragmatis 6 Arteria gastrica sinistra mit Rami oesophageales
und resezierten Magenästen
7 Arteriae phrenicae inferiores dextra et sinistra 8 Vena renalis sinistra
9 Aorta abdominalis
10 Arteria lumbalis III der Aorta abdominalis 11 Arteria mesenterica inferior
12 Plexus intermesenterici 13 Ureter sinister
14 A.,V. testicularis
15 Arteria iliaca communis sinistra
16 Ramus femoralis des Nervus genitofemoralis 17 Musculus psoas major
18 Vena iliaca externa sinistra 19 Corpus adiposum pararenale 20 Fascia renalis posterior
21 Verankerung der Fasciae renales an der Fascia iliopsoas
22 Arteria ureterica der A. iliaca communis 23 Vena iliaca communis sinistra
24 Arteria iliaca communis dextra 25 Vena iliaca communis dextra 26 Arteria iliaca externa dextra 27 Arteria iliaca interna dextra 28 Fascia iliopsoas mit Verankerung
beider Fasciae renales
29 Ureter dexter mit angeschlossener Zwischenfaszie 30 Fascia renalis posterior hinter der Zwischenfaszie 31 Hinterer Teil der Capsula adiposa mit Zwischenfaszie 32 Fascia renalis anterior (Schnittrand)
33 Arteria testicularis 34 Arteria renalis accessoria 35 Arteria mesenterica superior 36 Truncus coeliacus
mit einem Truncus hepatolienalis (Var.) 37 Glandula suprarenalis dextra
38 Vena cava inferior
(Abschnitt des Sulcus venae cavae der Leber) 39 Venae hepaticae
(Hauptstämme der Vv. hepaticae dextrae, intermediae und sinistrae)
Abbildung 74 Retroperitonealraum 3 Nierenfaszien
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Bei den beiden Schemata handelt es sich um einen Sagit- talschnitt und einen gestuften Transversalschnitt in der Höhe von L I/L II. Der Sagittalschnitt wurde seitlich der Wirbelsäule durch die Nieren geführt. Die Niere selbst ist umgeben von der Capsula fibrosa und eingebettet in die Capsula adiposa.
Die Capsula adiposa wird nach außen hin durch die Fascia renalis begrenzt. An ihr kann eine Fascia renalis anterior und eine Fascia renalis posterior unterschieden werden. Beide gehen seitlich der Nieren in eine einheitli- che Platte über, die mit dem primären Peritoneum parieta- le, ebenso wie die Fascia renalis anterior vor der Niere, eine einheitliche Schicht bildet.
Nach medial setzt sich die Fascia renalis anterior bis zur Mitte des Körpers fort, wo sie sich vor der Aorta abdo- minalis, nur schlecht von dem dichten Bindegewebe in der Umgebung der großen Gefäße abgrenzbar, mit der Faszie der anderen Seite verbindet. Die Fascia renalis posterior hingegen endet in der Rinne zwischen dem Musculus pso- as major und Musculus quadratus lumborum und weiter unten an der Faszie des Musculus psoas major.
Dieser Ansatz an der Psoasfaszie konnte bei dem Sagit- talschnitt auf dem vorliegendem Schema getroffen wer- den, weil das mediale Ende der Fascia renalis posterior entsprechend dem lateralen Rande des Musculus psoas major schräg verläuft.
Oberhalb der Nebenniere gehen die beiden Faszienan- teile ineinander über und heften sich an der unteren Fas- zie des Diaphragmas an, die verhältnismäßig stark ist und zahlreiche elastische Fasern enthält.
Innerhalb der Capsula adiposa befindet sich eine Zwischenfaszie, die vom Rand der Niere und von den Nie- rengefäßen kommt. Sie schließt den Ureter mit ein und vereinigt sich nach unten hin mit der Fascia renalis ante- rior zum sogenannten Ureterblatt. Dieses ist am Übergang zum kleinen Becken ziemlich fest, aber durchaus trennbar mit dem primären Peritoneum parietale verbunden.
Hinter der Fascia renalis posterior befindet sich das Corpus adiposum pararenale.
1 Musculus transversus abdominis 2 Costa XII
3 Fascia renalis posterior 4 Aponeurosis lumbalis
(tiefes Blatt der Fascia thoracolumbalis) 5 Musculus quadratus lumborum 6 Musculus psoas major
7 Pars lumbalis diaphragmatis
8 Vertebra lumbalis I – Corpus vertebrae 9 Vertebra lumbalis II – Corpus vertebrae 10 Musculus erector spinae
11 Musculus psoas major
12 Fascia thoracolumbalis (oberflächliches Blatt) 13 Musculus quadratus lumborum
14 Capsula adiposa (hinterer Teil) 15 Corpus adiposum pararenale 16 Musculus transversus abdominis 17 Peritoneum parietale (primarium) 18 Colon descendens
19 Ren – Extremitas inferior 20 Mesocolon descendens
(Peritoneum parietale secundarium) 21 Capsula adiposa (vorderer Teil) 22 Ureter
23 Duodenum (Pars ascendens) 24 Aorta abdominalis
25 Pancreas – Caput pancreatis 26 Vena renalis
27 Duodenum – Pars descendens 28 Sinus renalis
29 Fascia renalis anterior 30 Capsula fibrosa der Niere
31 Zwischenfaszie in der Capsula adiposa 32 Costa XI
33 Peritoneum parietale (primarium) Abbildung 75 Nierenfaszien (Schemata)
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Nach der Resektion der Vena cava inferior mit den Nieren- venen ist die gesamte Ramifikation der Aorta und der ve- getative Plexus solaris gut zu überblicken. Entfernt wur- den auch die Nierenfaszien und die Fettkörper, die das Nierenlager in der Fossa lumbalis auspolstern. Es tritt die Lage der Nieren zur hinteren Bauchwand in Erscheinung.
Auf der rechten Körperseite wurden die Fasciae iliopsoas und lumbalis [Fascia transversalis] stehen gelassen und nur die unterlegten Nerven herauspräpariert, während diese Faszien auf der linken Seite ganz entfernt wurden.
Auf der rechten Seite wurde der vegetative Plexus su- prarenalis dargestellt, der die Nebenniere mit dem Gan- glion coeliacum durch mehrere Nervenstränge verbindet, die von einer manchmal auch mehrfach auftretenden Ar- teria suprarenalis media begleitet werden.
Das linke Ganglion coeliacum, welches an seinen abge- schnittenen Verbindungen zum Plexus coeliacus der ande- ren Seite nach links verzogen wurde, zeigt seine Hintersei- te und in der Tiefe die unterlegte Einmündung des Nervus splanchnicus major.
Von den beiden Ganglien des Plexus coeliacus gehen plexusartige Verbindungen zu den Gefäßen der Niere und von diesen wiederum zum Plexus intermesentericus, der auf der linken Seite abgespreizt wurde. Dieser bezieht di- rekte Zuschüsse aus dem unterlegten Truncus sympathicus und dem Plexus aorticus. Beide Plexus intermesenterici verbinden sich hinter dem zurückgeschlagenem Ende der Vena cava inferior zum Nervus presacralis, der in die bei- den unterlegten Nervi hypogastrici dexter et sinister für den vegetativen Plexus pelvicus übergeht.
Nach oben hin ist der Plexus coeliacus hauptsächlich mit dem Truncus vagalis posterior und durch einen feinen Ast in der Nähe der Arteria phrenica inferior mit dem Ra- mus abdominalis des Nervus phrenicus verbunden. An der rechten Niere ist eine öfter vorkommende Arteria renalis accessoria ausgebildet.
1 Aponeurosis lumbalis 2 Arteria phrenica inferior 3 Glandula suprarenalis dextra
4 Foramen venae cavae des Diaphragma 5 Arteria phrenica inferior
mit Aa. suprarenales superiores
6 Truncus vagalis posterior mit Ast zum Plexus coeliacus
7 Truncus vagalis anterior 8 Ganglion coeliacum 9 Arteria phrenica inferior 10 Aponeurosis lumbalis 11 Pars costalis diaphragmatis
12 Centrum tendineum des Diaphragma 13 Arteria gastrica sinistra
14 Arteria phrenica inferior mit A. suprarenalis superior 15 Arteria suprarenalis media
16 Nervus splanchnicus major 17 Muskelbeginn des Crus dextrum
der Pars lumbalis diaphragmatis 18 Plexus intermesentericus 19 Plexus testicularis 20 Musculus psoas major 21 Musculus iliacus 22 Nervus genitofemoralis
– Ramus femoralis (selbständig) 23 Nervus cutaneus femoris lateralis 24 Nervus iliohypogastricus 25 Nervus ilioinguinalis
26 Musculus quadratus lumborum 27 Ligamentum longitudinale anterius
der Columna vertebralis 28 Musculus quadratus lumborum 29 Nervi iliohypogastricus und subcostalis 30 Nervus ilioinguinalis
31 Arterienast des Ramus genitalis nervi genitofemoralis 32 Ramus genitalis des Nervus genitofemoralis
(selbständig)
33 Ramus femoralis des Nervus genitofemoralis (selbständig)
34 Musculus iliacus 35 Truncus sympathicus
36 Ansatzsehne des Crus intermedium der Pars lumbalis diaphragmatis
37 Truncus sympathicus mit Ganglion lumbale 38 Nodus lymphoideus der Nodi lymphoidei lumbales 39 Truncus sympathicus beim Zwerchfelldurchtritt
(das schlanke Crus intermedium ist nach lateral verlagert)
40 Plexus renalis und Plexus mesentericus superior mit Übergang in den Plexus intermesentericus 41 Ganglion coeliacum
42 Truncus hepatolienalis des Truncus coeliacus (Var.)
43 Ramus abdominalis des Nervus phrenicus 44 Vena cava inferior
mit einmündenden Venae hepaticae Abbildung 76 Retroperitonealraum 4
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Durch Entfernung der Nieren wurde die ganze hintere Bauchwand mit dem hinteren Ursprung des Zwerchfells freigelegt. Das mächtige Crus mediale des Crus dextrum reicht mit seinem Ursprung bis zum vierten Lendenwirbel hinab und teilt sich am Hiatus aorticus in zwei Teile, die den Stumpf des Oesophagus sowie seine Trunci vagales im Hiatus oesophageus umfassen.
Das Crus intermedium ist ein dünnes Muskelbündel la- teral vom Ursprung des Crus mediale. Zwischen ihm und dem Crus mediale besteht auf der rechten Seite ein deut- licher Spalt, aus dem oben die Nervi splanchnici major und minor für das Ganglion coeliacum und unterhalb da- von der Truncus sympathicus austreten.
Auf der linken Seite ist eine so deutliche Trennung in Crura nicht zu sehen. Aus der Muskelplatte des Crus sini- strum tritt der Nervus splanchnicus major und etwas unterhalb davon der unterlegte Nervus splanchnicus mi- nor aus, die in diesem Falle gemeinsam in das nach lateral und unten geklappte Ganglion coeliacum eintreten.
Das Crus laterale entspringt von zwei sehnigen Bögen, welche die Musculi psoas major und quadratus lumborum überbrücken.
Der gelb unterlegte Truncus sympathicus beider Seiten verläuft zwischen dem Ansatz des M. psoas major und der Wirbelsäule nach abwärts. Der rechte kreuzt dabei im vor- liegenden Präparat die dünne Ursprungssehne des Crus intermedium. Von dem linken Truncus sympathicus sind abgehende Rami communicantes zu sehen.
Vor dem M. quadratus lumborum und der Aponeurosis lumbalis verlaufen die Nervi subcostalis, iliohypogastricus und ilioinguinalis. Rechts geht der am Rande des Muskels unterlegte Nervus iliohypogastricus in den dicken Nervus subcostalis über.
Das Einschlagen verschiedener Faserwege ist gerade bei den Nerven des Plexus lumbalis nicht selten und führt zu zahlreichen Varietäten, die von der klassischen Beschrei- bung mehr oder weniger abweichen.
Dem M. psoas major angelagert verlaufen die öfters ge- trennt aus ihm austretenden Rami des Nervus genitofemo- ralis. Der Ramus genitalis gibt wie üblich einen Ast an die Arteria iliaca externa ab; der Ramus femoralis verläßt aber den Bauchraum nicht durch die Lacuna vasorum, sondern lateral davon. In der Fossa iliaca liegt rechts der N. cutaneus femoris lateralis annähernd richtig; links geht er aber erst sehr weit distal vom freigelegten Nervus femo- ralis ab.
1 Aponeurosis lumbalis 2 Pars costalis diaphragmatis
3 Ligamentum arcuatum laterale (Quadratusarkade)
4 Nervus splanchnicus minor
5 Foramen venae cavae des Diaphragma mit Vena cava inferior
6 Ligamentum arcuatum medianum (Aortenarkade) 7 Nervus splanchnicus major
8 Ligamentum arcuatum laterale (Quadratusarkade) 9 Crus laterale der Pars lumbalis diaphragmatis 10 Trigonum lumbocostale des Zwerchfells 11 Pars costalis diaphragmatis
12 Pars abdominalis des Oesophagus im Hiatus oesophageus
13 Crus dextrum der Pars lumbalis diaphragmatis 14 Truncus coeliacus
15 Nervus splanchnicus minor
16 Ganglion sinistrum der Ganglia coeliaca 17 Nervus iliohypogastricus
18 Nervus subcostalis 19 Nervus ilioinguinalis
20 Truncus sympathicus mit Rami communicantes 21 Ramus femoralis des Nervus genitofemoralis
(selbständig)
22 Arteriae iliacae communes 23 Nervus femoralis
24 Nervus cutaneus femoris lateralis
25 Musculus psoas major (Wirbelkörperanteil) 26 Ramus muscularis des N. femoralis zum M. iliacus 27 Musculus psoas major (Anteil der Procc. costales) 28 Rectum – Lumen
29 Arteria sacralis mediana (Fortsetzung der Aorta) 30 Arteria iliaca interna
31 Musculus psoas major 32 Arteria iliolumbalis
33 Ramus muscularis des N. femoralis zum M. iliacus 34 Plica epigastrica [umbilicale laterale]
35 Arteria iliaca externa mit Nervenast 36 Nervus cutaneus femoris lateralis
37 Ramus genitalis des Nervus genitofemoralis 38 Ramus femoralis des Nervus genitofemoralis 39 Vena cava inferior
40 Crista iliaca
41 Nervus subcostalis mit aufgenommenen N. iliohypogastricus
42 Truncus sympathicus 43 Nervus ilioinguinalis 44 Nervus iliohypogastricus
45 Crus intermedium des Crus dextrum des Diaphragma
46 Crus mediale des Crus dextrum des Diaphragma
47 Nervus splanchnicus major
48 Ganglion dextrum der Ganglia coeliaca Abbildung 77 Retroperitonealraum 5
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