Ruptures aiguës du ligament patellaire

T. Aït Si Selmi, Ph. Neyret et F. Rongieras

La rupture du ligament patellaire détermine une solution de continuité inter- rompant la chaîne de transmission de l’extension de la jambe sur la cuisse.

Elle peut siéger en plein corps ou correspondre à une avulsion de la tubéro- sité tibiale ou de la pointe de la patella, en particulier chez l’enfant. Elle peut encore être iatrogène au décours d’une chirurgie ligamentaire ou prothé- tique (1).

Rappels anatomiques et biomécaniques

Le ligament patellaire s’étend de l’apex de la patella à la tubérosité du tibia.

C’est un cordon fibreux épais de 5 à 7 mm, large d’environ 3 cm (5, 30) et de longueur variable de 43 mm en moyenne (19). Sa vascularisation est assurée par les artères articulaires distales, par l’artère transverse inférieure et par l’ar- tère récurrente tibiale antérieure (4).

Les contraintes exercées sur la patella et l’appareil extenseur sont très impor- tantes. Au cours de la flexion le ligament patellaire subit des forces allant de 614 kg/cm

à 5° à 1 039 kg/cm

à 90° (33). Si l’on diminue la longueur du ligament patellaire, les forces de compression R1 au niveau de la face posté- rieure de la patella augmentent du fait de la diminution du bras de levier.

Physiopathologie

La rupture du ligament patellaire est une éventualité rare. Elle est pratique- ment toujours complète (97 % des cas), intéresse en général la pointe de la patella (43 %) et la région infrapatellaire (14 %), la partie moyenne et l’in- sertion distale du ligament sont plus rarement atteintes.

Dans 80 % des cas, il s’agit de sujets de moins de 40 ans dans un contexte traumatique [22, 31, 32] et la rupture survient :

– lors d’une contraction violente du quadriceps dans un effort sportif ; – lors d’un choc direct sur un genou fléchi (20 % des cas) ;

– lors d’accident de la voie publique (50 %) (10).

Les ruptures spontanées (10 %) surviennent chez des patients possédant

des altérations trophiques du ligament : lupus érythémateux disséminé,

diabète, arthropathie goutteuse (7, 29, 32) ou sous corticothérapie prolongée.

Sur ces terrains, on peut observer des ruptures bilatérales (8, 11, 18). Par ailleurs, elle peut survenir au terme d’une histoire clinique de tendinopathie patellaire chronique (tendinite) réalisant le « jumper’s knee » des Anglo- Saxons (16) : une sollicitation exagérée et répétée sur le ligament est à l’ori- gine de micro-fractures de fatigue des fibres tendineuses ou à la jonction ostéo- ligamentaire. Le saut en hauteur, le basket en sont de grands pourvoyeurs. Il peut également s’agir d’une complication de prélèvement du tiers moyen du ligament dans le cadre des greffes du ligament croisé antérieur (3, 12) ou sur- venir pendant ou au décours d’une prothèse du genou, ce qui est alors redou- table.

Diagnostic

Rupture récente

Dans les ruptures récentes, on retrouve à l’interrogatoire la notion d’un trau- matisme direct sur la région infra-patellaire, genou fléchi à 90° dans l’éven- tualité d’un choc direct, ou la notion d’une contraction musculaire brutale.

On recherche l’existence d’une tendinite ou d’une maladie systémique. La douleur est vive, le patient a ressenti un claquement et l’impotence fonc- tionnelle est en général totale. À l’examen, il existe un flessum actif majeur, la patella paraît en position haute et elle est hypermobile. Le genou est aug- menté de volume. Un sillon infra-patellaire douloureux est palpable. Lors d’un traumatisme violent, il peut exister des lésions ligamentaires majeures du genou avec rupture du ligament croisé postérieur dans 17 % des cas, pentade voire luxation postérieure du genou.

La radiographie de profil visualise une patella en position haute dans 50 % des cas. En cas de doute, une radiographie du genou de profil en flexion à 90° fera le diagnostic. L’arrachement d’un fragment osseux correspondant à l’apex de la patella est parfois visible. La vue axiale des patellas à 30° montre une image en coucher de soleil, la patella la plus haute étant masquée par le contour de la trochlée. L’échographie ainsi que l’IRM peuvent préciser la struc- ture du ligament patellaire, montrer les lésions et affirmer la rupture (27).

L’évolution naturelle ne permet pas une cicatrisation spontanée satisfaisante : on assiste à une ascension progressive de la patella ainsi qu’à la rétraction du segment distal.

Rupture ancienne

Dans les ruptures anciennes négligées, l’examen clinique retrouve une insta- bilité importante du genou, une amyotrophie du quadriceps et l’existence d’un flexum actif important.

La radiographie montre une patella haute dans la majorité des cas. Parfois,

on peut observer une ossification infrapatellaire réalisant un aspect en double

patella.

Traitement

Le traitement est chirurgical et la technique varie selon l’ancienneté des lésions.

L’installation peut se faire avec une cale en bout de table ou utiliser un support à ménisque qui maintient le genou fléchi à 45°. Lors de la suture, l’extension est obtenue facilement en posant le genou sur la table ou en faisant soutenir le pied par l’aide opératoire, afin de détendre transitoirement les berges. La voie d’abord est verticale médiane centrée sur le ligament patellaire. Une radio- graphie de contrôle de profil à 30° est toujours réalisée après réparation pour régler la hauteur patellaire par comparaison au côté sain : l’index de Caton et Deschamps doit être de 1 ± 0,2 (6).

Rupture récente

Dans les ruptures récentes, les extrémités dilacérées du ligament patellaire sont rapprochées par des points d’affrontement (2, 13, 14, 28). Un renforcement de cette suture précaire doit être effectué par une bandelette de PDS

, ou pour certains par un cadrage en Dacron (17). Une protection de la suture peut être assurée par un cadrage métallique transitoire, passé dans la tubéro- sité tibiale et dans la patella (21, 23) (fig. 1). Néanmoins le cadrage par fil métallique est peu satisfaisant du fait de :

– sa rigidité ;

– sa propension à se rompre ;

– la nécessité d’une réintervention pour l’ablation de matériel ;

– mais surtout de sa tendance à faire basculer la patella dans le plan sagittal, voire de l’abaisser.

Fig. 1 – À gauche : avulsion du ligament patellaire avec élévation de la patella. À droite : suture du ligament renforcée par un cadrage métallique.

Pour obtenir d’emblée une réparation solide, compatible avec une réédu- cation précoce sans avoir recours au cadrage métallique, il est préférable d’as- socier à la suture du ligament un renfort tendineux latéral constitué par une autogreffe de semi-tendineux et un renfort central constitué par le retourne- ment sur lui-même du surtout prépatellaire (fig. 2). Le prélèvement du liga- ment du semi-tendineux nécessite d’agrandir un peu la cicatrice vers le bas et de décoller la berge médiale de la plaie pour se porter sur la patte d’oie.

Le sartorius est récliné vers le bas. Le tendon du semi-tendineux est aisément

repéré, un peu avant sa terminaison conjointe, sous le tendon du gracile. Il

est sectionné et son extrémité est faufilée par un fil tracteur. Ses connexions avec le chef médial du gastrocnémien et son insertion accessoire inférieure, présente dans deux tiers des cas, sont libérées. Un stripper spécial permet de détacher sa partie proximale, aponévrotique, du corps musculaire. On obtient ainsi un greffon d’environ 25 à 30 centimètres de long (26). Un tunnel trans- versal de 4,5 mm de diamètre est foré dans la tubérosité tibiale. Le greffon est passé dans le tunnel à égale longueur. Les deux brins sont tendus proxi- malement et suturés bord à bord avec le ligament patellaire, le surtout pré- patellaire et le tendon du quadriceps. La partie centrale de la suture est ren- forcée par un lambeau de retournement du tendon quadricipital et du surtout prépatellaire. Une bandelette de 15 mm de large est prélevée aux dépends du tiers central du tendon quadricipital, centrée sur le bord supérieur de la patella, sur 5 cm de long. Les fibres profondes doivent être respectées pour éviter une effraction articulaire. Dans le prolongement, le surtout fibreux est incisé jusqu’à la corticale antérieure de la patella réalisant une bandelette de 15 mm de large, sur toute la hauteur de la patella, en ménageant une charnière distale.

Le surtout est décollé de la corticale antérieure, puis l’ensemble du greffon est retourné sous une forme d’un ruban recouvrant la suture du ligament patel- laire. Il est suturé sur ses bords à ce dernier.

Fig. 2 – Technique de suture du ligament patellaire renforcée par un greffon de semi-tendineux (1) et par le retournement d’une bandelette de tendon quadricipital et du surtout fibreux prépatellaire (2).

Rupture ancienne

La prise en charge des lésions anciennes du ligament patellaire est plus diffi- cile, car il faut vaincre la rétraction du quadriceps et obtenir, après répara- tion, une hauteur patellaire satisfaisante.

Pour cela, certains auteurs (10, 34) proposent la mise en place percutanée d’une traction trans-patellaire ou d’un fixateur externe qui permettra d’ob- tenir progressivement une descente préopératoire de la patella.

Dans ces ruptures anciennes, la qualité du ligament patellaire restant peut ne pas suffire et nécessite de recourir à une véritable reconstruction de celui-ci.

De nombreux artifices techniques ont été proposés :

– reconstruction à l’aide d’un greffon de semi-tendineux isolé (15) ou associé à un greffon du gracile (10) ;

– renforcement par un lambeau aponévrotique, par du fascia lata (32) ;

– selon la technique du service décrite plus haut.

La protection temporaire de la reconstruction est nécessaire compte tenu de la tendance à la rétraction. Elle peut être confiée :

– à un cadrage métallique (21) ;

– à un cerclage au fil 12/10

ou encore à du Dacron (20) ; – à une bandelette de PDS

.

Cette dernière technique est plus simple : La bandelette est doublée et fixée distalement au moyen d’une agrafe sur la tubérosité tibiale. Les deux brins proximaux sont divergents en haut, formant un « V » à la face antérieure de la patella. Ils se terminent de part et d’autre du tendon quadricipital auquel ils sont suturés, genou fléchi à 60°, si bien qu’ils sont détendus en extension, limitant ainsi le risque d’abaisser la patella. Ce procédé de renfort n’a pas les inconvénients du cadrage métallique (bascule sagittale de la patella, effraction cutanée).

Lorsque la qualité du moignon tendineux restant est insuffisante ou en cas de reprise, l’utilisation d’une autogreffe controlatérale est la technique de choix (9, 25). Elle comporte un greffon composite, de 1 cm de large, avec de haut en bas : tendon quadricipital – baguette osseuse patellaire – ligament patellaire – baguette osseuse tibiale. La baguette patellaire est prélevée sous forme de « queue d’arronde », c’est-à-dire d’un trapèze de 20 mm de base et de 10 mm de sommet. Une tranchée analogue est ménagée à la face anté- rieure de la patella et de la tubérosité tibiale du genou receveur pour accueillir la greffe. Une fois en place, elle permet de restituer automatiquement la hauteur, vérifiée au cours de l’intervention par une radiographie de profil. Ce montage présente un intérêt biomécanique certain puisque les points d’ap- plication des contraintes sont physiologiques dans l’axe de la patella aussi bien dans le plan frontal que sagittal. La fixation proximale est assurée par une suture du greffon sur les berges du tendon quadricipital. La baguette patel- laire taillée en « queue d’aronde » s’oppose à la rétraction proximale de la patella. Le greffon patellaire est suturé en regard du ligament patellaire restant.

Distalement la baguette tibiale est logée dans la tranchée réceptrice et fixée au moyen d’un fil métallique amarrée sur une vis tibiale (fig. 3).

L’utilisation d’une allogreffe est possible (24), mais compte tenu du risque infectieux, il ne faut l’envisager qu’en cas de destruction étendue de l’appa- reil extenseur, lorsqu’une autogreffe n’est pas envisageable.

La fermeture s’effectue genou en flexion sur un drain aspiratif.

Fig. 3 – Reconstruction du ligament patellaire au moyen d’un greffon contro- latéral os-ligament patellaire-os-tendon quadricipital.

Indications

La réparation chirurgicale doit être la règle quelle que soit l’ancienneté de la rupture. D’une manière générale, il ne faut pas se contenter d’une suture isolée du ligament, mais recourir à un renfort soit synthétique, soit utilisant le semi- tendineux et le surtout fibreux prépatellaire. Les résultats des ruptures fraîches du ligament patellaire sont satisfaisants puisqu’une reprise du sport est en général possible au 6

mois avec un niveau sportif comparable au bout de 8 à 18 mois (16, 17). Dans les formes négligées, seule la reconstruction du liga- ment patellaire au moyen d’un transplant controlatéral est possible et donne de bons résultats dans ce contexte. Les reconstructions du ligament après pro- thèse du genou, en particulier lorsque la patella a été prothésée, sont les plus difficiles. Elles nécessitent parfois le recours à une arthrodèse secondaire en cas d’échec.

Soins postopératoires

La rééducation doit prendre en compte des contraintes importantes exercées sur l’appareil extenseur.

Mesures générales

La surveillance de la cicatrice opératoire est indispensable. En flexion la vas- cularisation cutanée prépatellaire est nettement diminuée. Insistons sur le risque de nécrose cutanée en cas de chirurgie itérative, liée à la survenue d’un hématome prépatellaire et qui nous conduit à limiter l’emploi des anticoa- gulants, d’autant plus que l’appui précoce est le plus souvent autorisé.

L’ablation des drains de Redon s’effectue entre le 3

et le 5

jours postopéra- toires. L’ablation des fils survient entre le douzième et le quinzième jours. Des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des antalgiques, un glaçage, sont pres- crits à la demande.

Rééducation

Le genou est immobilisé alternativement dans une attelle de repos à 30° empê-

chant l’abaissement de la patella et une attelle en extension pour la marche,

pour limiter la flexion, source de contraintes excessives sur la réparation chi-

rurgicale. La mobilisation est entreprise immédiatement sur attelle motorisée

entre 0 et 60°. Elle permet d’obtenir progressivement 90° de flexion du genou

au 45

jour. La mobilisation sans restriction est alors entreprise. La reprise de

l’appui est immédiate sous couvert d’une attelle en extension tant que le ver-

rouillage actif du quadriceps n’est pas acquis, puis sans attelle. Les béquilles

ne sont pas indispensables. La mobilisation quotidienne de la patella vertica-

lement et transversalement est également nécessaire. La reprise du sport entre

3 et 6 mois débute progressivement, après renforcement du quadriceps et bon

contrôle proprioceptif. L’ablation de matériel éventuel s’effectue entre le 6

et

le 18

mois en fonction de la tolérance locale.

Conclusion

C’est du traitement initial que dépend l’avenir fonctionnel du genou.

Imparfait, c’est le début d’une histoire longue et difficile. S’il existe un certain nombre de propositions thérapeutiques pour venir à bout de certaines com- plications, permettant de se tirer de situations compromises voire catastro- phiques, elles ne permettent pas le plus souvent de garantir un résultat excel- lent. Lorsque le traitement est bien conduit d’emblée, les séquelles se limitent à quelques douleurs climatiques.

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