M. Vainieri, E. Flore, R. Tartaglia, T. Bellandi. Analisi comparata dei modelli di gestione dei sinistri in sanità. Prime evidenze empiriche sui costi dei sinistri. MECOSAN 2014, 92:

(1)

Una sintesi dello studio pubblicato sulla rivista Mecosan dell’Università Bocconi.

M. Vainieri, E. Flore, R. Tartaglia, T. Bellandi. Analisi comparata dei modelli di gestione dei sinistri in sanità. Prime evidenze empiriche sui costi dei sinistri. MECOSAN 2014, 92:

27-53

Negli ultimi vent’anni si è assistito a un notevole incremento del numero di richieste di risarcimento danni connesse all’attività sanitaria e dell’ammontare liquidato per tali tipologie di sinistri, che recentemente paiono essersi stabilizzati. I costi crescenti, che hanno determinato degli squilibri nel mercato assicurativo, con conseguenti aumenti nei premi e l’applicazione di sempre più elevate franchigie, da un lato, dall’altro lato la maggiore attenzione delle Regioni verso la sicurezza dei pazienti, hanno portato, in varie aziende sanitarie italiane, alla sperimentazione di nuove modalità di gestione del rischio, sia da un punto di vista organizzativo che amministrativo, avendo riguardo alla diretta presa in carico e al pagamento delle richieste di risarcimento danni da responsabilità sanitaria con proprie risorse.

Analizzando il contesto nazionale, lo studio evidenzia tre modelli principali nella gestione dei sinistri a carico degli erogatori pubblici di servizi sanitari:

1. gestione assicurativa à copertura assicurativa con nessuna o minima franchigia 2. gestione diretta à nessuna copertura assicurativa

3. gestione mista à polizze assicurative con franchigia per sinistro o aggregata elevata Ciascuno di questi modelli può essere attuato e organizzato a livello aziendale (o inter-aziendale) ovvero a livello centrale (Regione – Assessorato alla Salute).

Dallo studio emerge che fino al 2013 (la situazione potrebbe essere ad oggi ulteriormente cambiata), solo due Regioni (Liguria e Toscana) hanno adottato a regime una gestione diretta, con internalizzazione delle varie fasi di gestione dei sinistri, che vengono pagati con specifici accantonamenti gravanti sul Fondo Sanitario Regionale. Tre Regioni (Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Piemonte) hanno adottato a regime un modello misto, che prevede l’utilizzo di polizze assicurative contrattate prevalentemente a livello centralizzato e solo per i cosiddetti “eventi catastrofali”, con franchigie per sinistro elevate (500.000 euro).

Le restanti Regioni adottano ancora un modello assicurativo. Si può affermare che sta avvenendo una recente e più rapida evoluzione dalla tradizionale gestione assicurativa su base aziendale verso modelli misti o a gestione diretta. In tabella 1 il quadro generale della situazione.

Dal 2013 si respira un gran fermento sulla questione: in alcune Regioni sono state attivate

sperimentazioni con franchigie per sinistro elevate o gestione diretta in singole Aziende (Abruzzo,

Campania, Sardegna), altre Regioni hanno ulteriormente rafforzato la gestione diretta centralizzata

(Emilia Romagna, Umbria) o vi sono approdate per recenti vicissitudini contrattuali con le

Assicurazioni (Sicilia).

(2)

Ma cosa comporta il passaggio ad una gestione diretta o mista in termini economici?

Sicuramente un risultato atteso connesso al passaggio verso una gestione mista o diretta è la riduzione del premio versato che dovrebbe azzerarsi nel caso di un modello a gestione diretta completo. Con il modello a gestione diretta, infatti, le Aziende Sanitarie non pagano più premi alle Compagnie in quanto la gestione del rischio e dei risarcimenti viene effettuata direttamente dal livello regionale o aziendale.

La Figura 1 mostra la distribuzione del costo dei premi per ricovero. Il modello assicurativo, che è quello più ricorrente negli anni considerati per le valutazioni sui costi (2007-2010), presenta la variabilità maggiore: mediamente negli anni i premi versati dalle Regioni che hanno adottato un modello assicurativo varia fra 20 e 90 euro a ricovero. Le Regioni che hanno optato per un modello misto sostengono dei costi dei premi per ricovero fra 20 e 60 euro. Quindi si riscontra un’effettiva riduzione dei costi sostenuti mediamente dalle Regioni con un modello misto. Il fenomeno è più evidente (come ci si aspettava) nel caso del passaggio ad una gestione diretta dove i premi assicurativi versati dalle regioni sono inferiori ai 20 euro.

Fig. 1 – Costo dei premi per ricovero nei tre modelli di gestione.

Aziendale Centralizzata Aziendale Centralizzata Aziendale Centralizzata

Abruzzo X * dal 2013

Basilicata X * dal 2012

Bolzano

Calabria X

Campania X * dal 2013

Emilia Romagna X dal 2013 X dal 2013 X dal 2014 X dal 2014

Friuli Venezia Giulia X dal 2006

Lazio X X X

Liguria X

Lombardia X dal 2012

Marche X * dal 2009

Molise

Piemonte X dal 2006

Puglia X

Sardegna X * dal 2013

Sicilia X fino I^ metà 2013 X fino I^ metà 2014 * da II^ metà 2014

Toscana X dal 2010

Trento

Umbria X dal 2007 * dal 2013

Valle d'Aosta

Veneto X * dal 2013

Regione o Provincia Autonoma

Gestione assicurativa Gestione mista (franchigia) Gestione diretta

X dal 2010

X X dal 2010

X

(3)

Ma cosa succede a livello complessivo? Se consideriamo non solo il costo dei premi ma anche le spese legali la convenienza economica è confermata?

Alcune prime osservazioni possono essere fatte usando i dati dei conti economici. Considerando i costi dei premi e delle spese legali sostenute dalle regioni in media fra il 2007 e 2010 emerge che la distinzione fra il modello assicurativo e quello a gestione diretta si è attenuata e la variabilità dei costi per ricovero sostenuti dalle Regioni che adottano il modello assicurativo è contenuta. Si può altresì notare che la gestione diretta richieda quasi sempre meno di 100 euro a ricovero, la mediana si attesta attorno a 67 euro contro i 76 euro della gestione assicurativa. Molto variabile, invece, appare la situazione dei modelli misti in cui la mediana si attesta intorno ai 106 euro per ricovero.

Fig. 2 – Costo dei premi e spese legali per ricovero nei tre modelli di gestione.

Dai dati dei conti economici, quindi, emerge che il modello a gestione diretta riesca a contenere i costi dei premi (presupposto del modello che, appunto, mira all’eliminazione del premio) ma anche le spese legali. Ad ogni modo, queste considerazioni si basano sulla sperimentazione effettuata in poche Regioni. Per avere risultati più certi relativi al modello è necessario ripetere l’analisi considerando le esperienze più recenti effettuate a livello aziendale e regionale.

In generale, il modello misto, che prevede oltre al premio anche l’introduzione di una franchigia (peraltro di ammontare sempre più consistente per ciascun sinistro), sembra non essere una scelta vincente rispetto al modello assicurativo (solo premio o con franchigia minima) in termini di riduzione dei costi. Se da un lato, infatti, la franchigia può contenere il costo dei premi rispetto al modello tradizionale-assicurativo (come emerge nel modello 1, pur in assenza di un effetto statisticamente significativo), dall’altro lato può portare ad un aumento complessivo dei costi di gestione. Una strategia efficace sembra, invece, essere la gestione accentrata: che sia mista, assicurativa o diretta, si rileva un effetto di riduzione dei costi complessivi. Questa evidenza è interessante, vista la tendenza a sperimentazioni intra-regionali di singole Aziende Sanitarie.

E se si considerassero anche i costi dei risarcimenti? Questa è la domanda che potrebbe chiudere il cerchio relativamente alla convenienza economica dei tre modelli.

Attualmente non sono disponibili dati affidabili e confrontabili fra le Regioni. Tali informazioni

potrebbero essere disponibili una volta entrato a regime l’“Osservatorio nazionale sui Sinistri e

(4)

Polizze Assicurative” contenente i dati relativi agli Eventi Sentinella che integrerà nel SIMES - Sistema Informativo Monitoraggio Errori in Sanità- i dati dei sinistri, al fine di riequilibrare l’asimmetria informativa che ancora caratterizza il settore dei sinistri in sanità.

M. Vainieri, E. Flore, R. Tartaglia, T. Bellandi. Analisi comparata dei modelli di gestione dei sinistri in sanità. Prime evidenze empiriche sui costi dei sinistri. MECOSAN 2014, 92:

Una sintesi dello studio pubblicato sulla rivista Mecosan dell’Università Bocconi.