della Medicina Generale italiana

In questo numero

Covid-19, nuovi contagi e vecchi problemi per i medici di medicina generale

f o c u s o n 6

La qualità (da ritrovare)

della Medicina Generale italiana

p r o p o s t e 1 6

Diagnosi e terapia del dolore in MG: approccio pratico

r a s s e g n a 3 0

Verso una "sindrome post-Covid-19"?

o s s e r v a t o r i o 4 1

Attraverso il presente

M

Poste Italiane Spa - Sped. in abb. Postale - D.L. 353/2003 (conv. In 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DCB Milano - Direttore responsabile: Dario Passoni - ISSN 1123 8631

^. D ^.

M E D I C I N A E D O C T O R

Anno XXVII, numero 7 - 2020

Un argine contro l’epidemia:

Da sinistra:

Gio Batta Gottardi

Mmg Bassano del Grappa (VI)

Ercole Concia

Professore Ordinario di Malattie Infettive dell’Università di Verona

Claudio Micheletto

Direttore della Pneumologia della AOUI Verona

Sandro Girotto

Mmg, Verona

I n q u e s t o n u m e r o

M.D. Medicinae Doctor Anno XXVII numero 7 ottobre 2020 Reg. Trib. di Milano n. 527 del 8/10/1994

ROC n.4120 Direttore Responsabile

Dario Passoni

Comitato di Consulenza di M.D.

Massimo Bisconcin, Claudio Borghi, Nicola Dilillo, Giovanni Filocamo,

Massimo Galli, Mauro Marin, Carla Marzo, Giacomo Tritto

Redazione Patrizia Lattuada

Anna Sgritto Livia Tonti Elisabetta Torretta Grafica e impaginazione

Rossana Magnelli Pubblicità Teresa Premoli

Sara Simone Passoni Editore s.r.l.

Via Boscovich, 61 - 20124 Milano Tel. 02.2022941 (r.a.)

Fax 02.202294333 E-mail: info@passonieditore.it

www.passonieditore.it Amministratore unico

Dario Passoni Costo di una copia: 0,25 € A norma dell’art. 74 lett. C del DPR

26/10/72 n° 633 e del DPR 28/12/72 il pagamento dell’IVA è compreso

nel prezzo di vendita Stampa: Tiber SpA - Brescia

n Prima pagina

Un argine contro l’epidemia: condivisione, cooperazione e solidarietà ... 5

n Focus on

Covid-19, nuovi contagi e vecchi problemi per i medici di medicina generale ... 6

n Contrappunto

Noi, Mmg, eroi di cartone sempre in mezzo al guado ... 8

n Tribuna

I fruitori incongrui del Ssn in tempi di pandemia ... 14

n Proposte

La qualità (da ritrovare) della Medicina Generale italiana ... 16

n Professione

Covid-19, normative e gestione dei casi: un vademecum ad hoc ... 17

n Indagini

App per la salute e soluzioni digitali vanno “prescritte” ... 18

n Monitor

Gestione terapeutica dei pazienti cronici ... 22

at t u a l i t à

c l i n i c a e t e r a p i a a g g i o r n a m e n t i

n Aritmologia

Fibrillazione atriale e terapia precoce del ritmo ... 24

n Dermatologia

Ferite di difficile guarigione, evidenze per la luce Led blu ... 25

n Endocrinologia

Obesità in aumento, rivedere i valori del BMI? ... 26

n Epatologia

Screening HCV e coinvolgimento della Medicina Generale ... 27

n Gastroenterologia

Protezione della mucosa gastrica nella disbiosi iatrogena ... 28

n Psichiatria

Pandemia ed equilibrio mentale: il valore della resilienza ... 29

n Rassegna

Diagnosi e terapia del dolore in MG: approccio pratico ... 30

n Ricerca

Nesso tra riacutizzazione di BPCO e infarto ... 34

n Terapia

PUFA n-3, una strategia per ridurre il rischio derivato dall’ipertrigliceridemia ... 38

n Prevenzione

Riduzione di mortalità e continuità delle cure ... 40

n Osservatorio

Verso una "sindrome post-Covid-19"? ... 41

n Rassegna da Nutrienti e Supplementi ... 46

p r i m a p a g i n a

Un argine contro l’epidemia:

condivisione, cooperazione e solidarietà

“

I Mmg e i medici di continuità assistenziali si sono trovati stritolati in una situazione di incertezza totale. Di fronte a ciò abbiamo avuto il bisogno di condividere cultura e professionalità”. Esordisce così Gio Batta Gottardi, medico di medicina genera- le di Bassano del Grappa, uno dei curatori del libro: “Covid-19: da una nuova malattia l’oc- casione per una nuova Medicina. Storie di cura e del virus che insegnò a cooperare”.

M.D. Medicinae Doctor gli ha chiesto di descrivere l’esperienza che li ha condotti alla messa a punto di questo testo. “Un testo in divenire - precisa Gottardi - soggetto ad aggiornamenti periodici, che esita da un percorso durato sei mesi, avuto sulla base di una precedente esperienza di condivisione editoriale di un gruppo di Mmg del Nord che aveva portato alla pubblicazione del libro: Medicina Generale, Storia e Clinica del- la pratica quotidiana”.

“La comparsa dell’infezione da SARS-CoV-2 - continua - ha rafforzato questa rete ami- cale e ci ha avvicinato ancor di più. Prima del lockdown, via telefono, ci siamo interroga- ti sui troppi casi di polmonite atipica con cui eravamo venuti in contatto, ma poi siamo stati scavalcati dagli eventi ed è cresciuta in noi la consapevolezza di dover condividere le nostre riflessioni, i nostri dubbi. Lo abbiamo fatto attraverso una rete di conoscenze che ciascuno di noi ha, con un percorso di integrazione profonda, professionale e gestio- nale, con specialisti delle diverse aree, clinici, statistici epidemiologi, microbiologi, infet- tivologi, pneumologi, che hanno contribuito a far crescere la solidarietà assistenziale in un gruppo di medici che si erano sentiti inadeguati, ma anche marginalizzati, a far fronte da soli all’enormità delle problematiche che il Covid-19 palesava. Siamo partiti con incon- tri via web con 40 partecipanti per giungere nei webinar finali sino a 400 professionisti collegati contemporaneamente da varie parti d’Italia. Visto il successo dell’iniziativa e il gradimento dei temi considerati, abbiamo pensato all’opportunità di riassumere questi argomenti in un testo, per poter condividere in modo diffuso questa esperienza sotto forma di e-book”.

In altre parole, questo libro è la sintesi della collaborazione che si è sviluppata tra il mon- do della ricerca universitaria, i medici del territorio e i medici ospedalieri. È il segno tan- gibile che tale collaborazione è possibile e, se realizzata, porta a grandi risultati. Risul- tati che ora ci sembrano lontani, vista la recrudescenza dei contagi.

“Siamo in affanno, ancora una volta. La Medicina Generale è un ganglio del sistema di sanità pubblica - conclude Gio Batta - e ciò si è ben palesato

nella prima fase dell’epidemia. L’orientamento comuni- tario della Medicina di Famiglia, che è sempre passato sotto traccia, è diventato un gigante in un momento di criticità. Purtroppo tutto questo da un punto di vista normativo non è affatto considerato”.

A.S.

Attraverso il presente QR-Code è possibile ascoltare con tablet/smartphone il commento di Gio Batta Gottardi

f o c u s o n

A

utonomia, ruolo, responsa- bilità sono i requisiti su cui si fonda la forza dei medici di famiglia. È quanto ha tenuto a sottolineare Silvestro Scotti, se- gretario generale della Fimmg, du- rante il 77° Congresso nazionale Fimmg- Metis che si è svolto al Tanka Village di Villasimius (Caglia- ri), in un passaggio della sua lunga relazione. Si tratta di concetti su cui si fonda la professione e “che han- no trovato sempre nell’adattavità resiliente di questa categoria - ha precisato Scotti - le risposte miglio- ri” come testimonia l’operato dei medici di famiglia durante l’emer- genza, in cui si sono ritrovati soli e senza dispositivi individuali di prote- zione (Dpi). Motivo per cui il segre- tario Fimmg ha chiesto al Governo di istituire “una commissione di in- chiesta perché non si continui a far finta di niente rispetto alla tutela di un settore strategico come il no- stro, rispetto al dover gestire anche per noi la sicurezza nell’attuale fase endemica del SARS-CoV-2”.

þNulla cambia

Ma sembra proprio che si conti- nui a “far finta di niente”. A testi- moniarlo è proprio Scotti in una

recente intervista che ha rilascia- to ad Adnkronos in cui continua a chiedere continuità nel fornire protezioni ai Mmg in modo da far- li lavorare in sicurezza. “Ancora medici di famiglia senza dispositi- vi di protezione individuale - de- nuncia il segretario generale della Fimmg - presidi essenziali per la tutela dei medici, ma anche dei pazienti: perché se io mi infetto e sono asintomatico, rischio di dif- fondere l’infezione tra i miei assi- stiti che, il più delle volte, sono persone fragili. La mancata distri- buzione dei Dpi è un problema serio. Oggi, come altre volte, ho fatto una visita domiciliare grazie ai dispositivi che ho acquistato personalmente. E i medici di me- dicina generale sono sicuri grazie all’organizzazione che ci siamo dati autonomamente, con l’uso del triage telefonico, le visite su appuntamento, i percorsi protetti di ingresso e uscita. Sugli studi dei medici di famiglia, in questi giorni, aumenta la pressione in maniera esponenziale. Con la cre- scita del numero dei positivi au- mentano anche i ‘contatti’ dei po- sitivi che si rivolgono a noi”.

Silvestro Scotti si fa portavoce di

una criticità portata alla ribalta del- le cronache da varie realtà del ter- ritorio.

þVaccinare in sicurezza Già in precedenza i vertici napole- tani di Fimmg, Luigi Sparano e Corrado Calamaro, avevano de- nunciato i rischi di dover affrontare la campagna vaccinale antinfluen- zale senza Dpi in una Regione fra le più colpite dai nuovi contagi.

“Mai come oggi i rischi di un con- tagio per i medici di medicina ge- nerale in Campania sono alti, e lo sono ancor più perché le Asl sono carenti nella distribuzione dei di- spositivi di protezione individuali.

Studi affollati aumentano i rischi per i medici che devono praticare i vaccini e, a cascata, per i pazienti stessi. Non si può e non si deve chiedere ai Mmg di lavorare senza fornire loro le opportune protezioni - avevano denunciato Sparano e Calamaro - non è accettabile dover scegliere di mettere a rischio la vita per essere al fianco dei pazienti”.

La Regione Campania è stata la pri- ma in Italia a procedere all’acquisto delle dosi di vaccino antinfluenzale e la prima ad avviare la campagna vac- cinale. “Il governo regionale ha fatto

Covid-19, nuovi contagi e vecchi problemi per i medici di medicina generale

“La Medicina Generale oltre la pandemia” è stato il titolo dell’ultimo congresso nazionale della Fimmg, svoltosi all’inizio di ottobre. Ma declinare questo “oltre” sta diventando sempre

più difficile. La recrudescenza dei casi di contagio, dopo la pausa estiva, sta delineando uno scenario per i Mmg che porta alla ribalta vecchi problemi con cui la categoria ha fatto

i conti nella prima fase della pandemia. Problemi che sono costati la vita a molti di loro.

Uno fra tutti? La scarsità dei dispositivi individuali di protezione

f o c u s o n

un buon lavoro di programmazione, ora è essenziale mettere i medici nelle condizioni di lavorare in sicurez- za - tengono a precisare i rappresen- tanti della Fimmg -proteggendo così anche i pazienti”. Proprio per cercare di ridurre i rischi e bruciare le tappe di una campagna vaccinale che è un nodo cardine della strategia di lotta al contagio, i medici di medicina ge- nerale, in accordo con le Asl di riferi- mento, hanno programmato posta- zioni mobili. Dei veri e propri ‘cam- per vaccinali’ che saranno in strada per alleggerire, almeno in parte, il la- voro che si farà negli studi e nei cen- tri vaccinali dei distretti”.

þInterrogativi senza risposta Per il segretario Generale della Fimmg, resta ancora senza rispo- sta l’interrogativo che ha esternato nella sua relazione al Congresso sindacale.“Perché - si chiedeva Scotti, riferendosi a quanto accaduto nei giorni caldi della pandemia - du- rante quel periodo, in cui le cose do- vevano essere sequenziali, anzi ov- vie, come quella che un’azienda sa- nitaria dovesse proteggere tutte le proprie risorse umane, comprese quelle della Medicina Generale, è in- vece stato necessario intervenire con una legge, per ottenere, come un diritto nostro e come un dovere per i direttori generali, che anche i medici convenzionati fossero protet- ti”. Motivo per cui Scotti ha chiesto l’istituzione di una Commissione d’inchiesta e la rimozione dai loro in- carichi dei “direttori generali che non assolvono a un dovere di legge a un dovere che rimane qualora fossero medici, anche un dovere etico e de- ontologico rispetto ad altri medici”.

“Pensare di poter gestire pazienti asintomatici o paucisintomatici e quindi di difficile inquadramento dia- gnostico - aveva evidenziato nella sua relazione - senza mettere in con-

dizione i medici di famiglia di avere le giuste protezioni ci appare inimmagi- nabile e credo sia arrivato il momen- to di non fare più sconti a nessuno”.

Purtroppo il problema si è presentato di nuovo e forse la provocazione lan- ciata da Scotti durante l’assise nazio- nale, potrebbe essere una via d’uscita, malgrado rappresenti un paradosso.

“Ebbene se le aziende non sono capaci di organizzare i fabbisogni di tali dispositivi per la Medicina Con- venzionata - aveva dichiarato - tra- sferiscano a noi le risorse e noi ci occuperemo di garantire in sicurez- za i Colleghi come abbiamo fatto nei periodi più critici”.

La garanzia rispetto a tali investi- menti, secondo Scotti, verrebbe proprio dalle caratteristiche tipiche della libera professione convenzio- nata, ovvero dalla capacità di poter effettuare “investimenti che posso- no essere di periodo, di situazione, di necessità, adattandosi alla esi- genza dell’obiettivo di salute senza creare debito pubblico diretto”.

þI Mmg non si sono mai tirati indietro

“I medici di famiglia sono stati in pri- ma linea dall’inizio della pandemia - ha tenuto a sottolineare Silvestro Scotti durante l’apertura dei lavori congressuali - non si sono mai tirati indietro anche quando si sono trova- ti a curare i pazienti a ‘mani nude’ pa- gando a caro prezzo, con tante vitti- me, il loro impegno. La pandemia deve essere un punto di partenza per una ‘nuova’ Medicina Generale più dinamica, sempre attenta alla persona ma anche alle tecnologie”.

“L’evoluzione della medicina di fa- miglia necessita di nuovi strumenti e di una migliore organizzazione per rispondere ai nuovi bisogni eviden- ziati dalla pandemia. Se si deve vac- cinare in sicurezza servono più per- sonale e più dispositivi. Servono ri-

sorse che, se la parola d’ordine di un riordino del Ssn diventa “prossi- mità”, bisognerà trovare. Proponia- mo quindi interventi legislativi finan- ziari che permettano la discussione di un Atto d’indirizzo che disciplini il nostro ruolo nella situazione di emergenza e che trasformi la di- scussione dell’Acn 2016-2018 da un esercizio teorico ormai datato ad un investimento ‘oltre la pandemia’, Acn attualizzato che, se vogliamo affrontare la seconda ondata con strumenti veri, dobbiamo chiudere nel più breve tempo possibile”. E a tale riguardo il segretario ha rilancia- to la funzione dei micro-team. Per Scotti il medico di medicina genera- le deve essere messo in grado di governare la propria capacità assi- stenziale ed essere remunerato per le prestazioni offerte da un adegua- to personale di studio. Solo così la gestione del Covid-19 come quella della cronicità potrà essere affronta- ta evitando o riducendo la mobilità dei pazienti. Motivo per cui la solu- zione è racchiusa nei micro-team:

un infermiere, un assistente sanita- rio, un collaboratore in ogni studio.

“Un processo di questo tipo però - ha tenuto a precisare - va in direzione opposta alla richiesta evocata da più parte del passaggio alla dipendenza dei Mmg. Il ministro della Salute ha invocato la ‘prossimità” del medico, ma dovremmo essere prossimi al paziente e non all’azienda sanitaria;

se non faremo nulla per evitare di es- sere ‘prossimi all’azienda’ assistere- mo a continui e temo efficaci tentati- vi di de-professionalizzarci”.

Attraverso il presente QR-Code è possibile visualizzare con tablet/smartphone il PDF della Relazione di Silvestro Scotti al 77° Congresso nazionale Fimmg

c o n t r a p p u n t o

E

ccoci qua, noi medici delle cure primarie, poveri e soli- tari guerrieri del territorio, sopravvissuti ad una sanguinosa guerra di trincea e contenimento combattuta con le mani e con i denti e con quattro stracci a co- prirci la faccia. Noi che abbiamo conosciuto i nomi dei nostri Colle- ghi deceduti, molti dei quali, non hanno nemmeno avuto l’onore di un funerale. Eccoli qui: gli eroi ve- ri, dimenticati, sono tutti quei Col- leghi e gli Operatori che non sono purtroppo più qui a raccontarla.

Siamo rimasti noi, gli eroi di carto- ne. Così come siamo stati esaltati, in un primo tempo, da un sistema che ha banalizzato e caricato di re- torica un dramma realmente acca- duto, in un secondo tempo siamo stati bruciati da una drammatica situazione di stress post traumati- co assimilabile a quello di un redu- ce di guerra.

þNessun punto di riferimento Purtroppo per disorganizzazione e per mancanza di tempo non c’è stata nessuna possibilità di for- mazione. Abbiamo assistito a un

caratteristico sviluppo delle criti- cità e della pianificazione proget- tuale effettuata attraverso un trial by fire che è stato di tipo dinami- co operativo, seguendo quelle li- nee guida proprie e peculiari di un percorso didattico e operativo au- to-formativo ed improvvisato sot- to la minaccia pandemica. Questa situazione si è andata perfezio- nando mediante un processo di approfondimento tramite una condizione territorriale dove si im- parava dagli errori - trial by errors - sul campo, seguendo una strate- gia di tipo adattativo. Nel nostro caso questo procedimento è sta- to utilizzato come un processo formativo finalizzato nell’analizza- re, mettere alla prova, migliorare e ottimizzare, ciascuna tecnica operativa utilizzata comunemente dagli operatori, strettamente e storicamente self-made, in fun- zione dell’esperienza lavorativa personale, in un nuovo contesto di tactical training affinato a testa- re le qualità e i riscontri positivi, ma anche le caratteristiche nega- tive degli aspetti comportamenta- li lavorativi, che possono manife-

stare tali operatori nel contatto e nel contesto lavorativo reale con l’utente. Ricordiamo purtroppo che nel modus operandi che si utilizza sul campo, nella maggior parte dei casi, l’errore non è per- cepito dall’operatore se non quan- do l’azione che ha provocato l’er- rore non sia rilevata e recepita dall’operatore stesso. Il percorso che abbiamo tentato di imple- mentare riguardava quindi la pos- sibilità di governare gli ambulatori in un’ottica di gestione del rischio, basandosi sull’attiva iniziativa per- sonale, o meglio sulla razionaliz- zazione di tale risorsa. In pratica si lavorava in un’ottica volta a limi- tare l’effetto dell’errore, lavoran- do in sicurezza. Ci siamo trovati, come medici di medicina genera- le, da un giorno all’altro, proiettati in uno scenario da incubo, senza informazioni, senza dispositivi, senza difesa, senza ordini, situa- zione che ci ha costretto per so- pravvivere professionalmente ad arrangiarci ed auto amministrarci.

Il problema comunque principale è che tuttora non appare esserci un “Progetto pandemia” che ab-

Noi, Mmg, eroi di cartone sempre in mezzo al guado

Durante la fase uno ci siamo illusi che niente sarebbe stato più come prima, ma, purtroppo, in fase due, con le nostre ferite ancora aperte, ci siamo accorti che per noi

nulla è cambiato e ci siamo visti assaltare, se non quasi assediare, dai pazienti atti a recuperare tutte quelle prestazioni lasciate in stand-by dall’emergenza,

non rendendosi conto che l’emergenza non era assolutamente finita

Alessandro Chiari

Segretario Regionale Fismu Emilia Romagna

c o n t r a p p u n t o

bia una prospettiva degna di farci allontanare di questa condizione di navigazione a vista che ha ca- ratterizzato un sistema impanta- nato in questa drammatica inca- pacità organizzativa dei decisori politici e sanitari. Siamo ancora la- vorando in assenza di una meta- nalisi.

La metanalisi risulta utile quando esiste incertezza nella valutazione di efficacia di un trattamento, o perché i risultati dei singoli studi non sono univoci, oppure perché i singoli studi sono effettuati su po- chi pazienti e - considerati singo- larmente - sono scarsamente affi- dabili.

þLa risorsa del territorio Spesso abbiamo sentito parlare di paura del medico di fronte alla si- tuazione creata da questa pande- mia, ma più che di paura parlerei di frustrazione e impotenza pro- fessionale. Diremmo piuttosto che la lacerazione e la frustrazio- ne professionale subita dai Mmg, ha evidenziato le criticità di una crisi di un territorio che avrebbe dovuto essere difeso strenua- mente dal Ssn pubblico come una risorsa speciale, ma alla quale, in realtà, si è tentato di affidare tutto il lavoro sporco.

Il Mmg nella sua funzione di pri- mo presidio del Ssn, di uomo da prima linea, sovracaricato di lavo- ro, ha iniziato ad andare in crisi non solo professionale, ma anche fisicamente. In poche parole non era e non sarebbe stato, ma non sarà nemmeno possibile per noi gestire i normali pazienti e nello stesso tempo essere operativi più di tanto sul territorio con i pazienti Covid se non indirizzando tali pa- zienti verso strutture apposita- mente dedicate. Noi Mmg ci sia-

mo trovati a pensare che tutto quello che stava succedendo avrebbe per sempre cambiato il rapporto medico paziente portan- do quest’ultimo ad un accesso più appropriato negli ambulatori della medicina generale. Durante la fa- se uno ci siamo illusi che il cittadi- no potesse apprendere qualcosa da quanto stava avvenendo, ma, purtroppo, in fase due, con le no- stre ferite ancora aperte, ci siamo visti assaltare, se non quasi asse- diare, dai pazienti che hanno pen- sato solamente a ricuperare tutte quelle prestazioni di cui sono stati privati dall’emergenza, non ren- dendosi conto che l’emergenza non era assolutamente finita e che per tornare alla normalità, sa- rebbe occorso e occorrerà del tempo, tanto tempo, moltissimo tempo, forse anche oltre il tempo della vaccinazione di massa. Il no- stro Ssn, che è quasi collassato, è riuscito a tenersi in piedi, quasi per miracolo solamente per la pro- fessionalità di medici e dei loro collaboratori, perché ognuno di noi ha speso qualcosa di suo e questa spesa ci sta presentando ancora il conto.

Quello che è successo, ha dimo- strato che il territorio, anche in un contesto drammaticamente con- fuso ed emergenziale, come que- sto, ha avuto una capacità di rea- zione incredibile che definiremmo quasi rivoluzionaria e che il medi- co, lasciato solo in un momento topico, si è dovuto necessaria- mente autogestire e ha dato il me- glio di sé.

þQuanto resisteremo?

Ora quello che tutti noi ci stiamo chiedendo è se riusciremo e quanto riusciremo a resistere an- cora in questa situazione di stress

professionale che si sta ripresen- tando. Ci siamo trovati a operare in un paradigma lavorativo che ci cambiava e che si sta tuttora mo- dificando. Ci siamo trovati in una

“storia” che, malgrado non ci la- sciasse nessuna scelta, ci ha co- stretto a scegliere e l’opzione che ha salvato il territorio è stata quel- la dell’autogestione della Medici- na Generale.

Un’autogestione che diventa pa- radosso se si considera il fatto che la Medicina Generale dovreb- be essere il nucleo centrale del Sistema Sanitario Nazionale. Il punto di partenza da cui viene ge- nerata l’assistenza sanitaria di se- condo livello.

þMa altri parlano per noi Malgrado ciò, ancora adesso, si tenta di progettare il territorio senza sentire il suo maggior in- terprete, ovvero il Mmg. Tutti parlano su quello che dobbiamo fare, tanti geniali influencers si danno un gran daffare nel tentati- vo di appiccicarci nuovi incom- prensibili ed inattuabili compiti che genererebbero per noi cari- chi di lavoro fisicamente e psichi- camente insopportabili. Penso sia venuto il tempo di modificare il Codice Deontologico.

Sono passati più di duemila anni da Ippocrate e così come sono cambiate le valutazioni sull’euta- nasia, sulla genetica e quant’al- tro, forse è ora di di valutare an- che una posizione più moderna e più adatta al suo tempo della figu- ra del medico contemplandone i limiti e la vulnerabilità. Forse è ora di chiedersi che cosa possa fare il cittadino per una sanità che potrà crescere solamente se si educa il paziente al rispetto del si- stema stesso.

t r i b u n a

S

oli, autonomi e libero pro- fessionisti puri in 48 ore sotto la nostra esclusiva responsabilità abbiamo reinventa- to l’assetto dello studio. Un pro- blema che sembrava riguardare gli altri, ha riguardato noi medici di medicina generale. Il deficit di comunicazione è stato di una por- tata senza precedenti e forse, ri- peto forse, senza colpa di alcuno.

Chi, giornalista o rappresentante dei vertici di categoria medica, avrebbe avuto il coraggio di dire

“non lo so” alle tante domande poste? L’uomo di scienza onesto sa e deve dire “non so” se il tem- po e l’analisi dei dati non fornisce risposte.

La comunicazione in medicina è tornata - ora in mano dei politici, degli assessori, degli esperti e altre voci stonate - un atto squisi- tamente medico e di una portata poderosa dal punto di vista psi- cologico, sociale ed economico.

La verità sul Covid-19 è ancora tutta da scrivere, ma chi vive la medicina pratica sa e non può negare che c’è un mare sommer- so di non detto che ha offeso e umiliato noi clinici tanto quanto gli organizzatori e decisori (medi- ci e non) dei sistemi sanitari re- gionali.

È nato un nuovo gruppo all’inter- no degli arcinoti frequentatori, i nostri simpatici frequentatori, quelli sui quali si è scritto, quelli noti al politico e all’amministrato- re della sanità pubblica: un grup-

po di ammutinati, di ribelli, inco- scienti, sordi alle regole. Il siste- ma sanitario pubblico e privato si è “contratto” durante e dopo il lockdown non solo in forza di leg- ge ma ancora prima per il buon senso, per il senso di logica o di opportunità.

Taluni pazienti controllatissimi dai Mmg e loro specialisti di riferi- mento a tal punto da rischiare l’appellativo di ‘abusatori’ del Ser- vizio Sanitario Nazionale hanno visto la propria identità compres- sa e umiliata. Se il paziente è la malattia, se egli si identifica con la sua malattia, ogni ostacolo è un limite alla libertà, al suo stes- so vivere.

þI nostri studi come confessionali

Parlo di un gruppo ristretto, ma non poco numeroso che ai primi di maggio del 2020 ha manifesta- to un’astinenza da medico, da analisi, visite specialistiche ed esami strumentali fuori controllo.

Chi scrive ha cercato con ‘cartel- lonistica’, con cortesi parole e an- che per tramite del collaboratore di studio di spiegare che era nor- male voler cercare sicurezza, con- forto, normalità con un ‘bell’esa- me del sangue’. Normale ma non sempre corretto.

Ho proposto di rinviare, ho illu- strato (spesso rappresentato sen- za spaventare) la presenza di fo- colai, ho spiegato la proporzione tra rischi e benefici. Fuori o den-

La verità sul Covid-19 è ancora tutta da scrivere, ma chi vive la medicina pratica, come i medici di famiglia, sa e non può negare che c’è un mare sommerso di non detto che ha offeso e umiliato noi clinici tanto quanto gli organizzatori e decisori (medici e non) dei sistemi sanitari regionali

Giuseppe Mittiga Medicina Generale, Roma

I fruitori incongrui del Ssn

in tempi di pandemia

t r i b u n a

tro il Ssn queste schegge impaz- zite hanno affollato i percorsi del- la salute. Non hanno compreso, nessuno ha spiegato loro: sono stati una minaccia per la salute pubblica.

Alcuni hanno avuto il coraggio di anteporre micosi o artralgie di vecchia data al proprio anticoa- gulante orale. Lombalgie prive di segni d’allarme, edemi arti infe- riori di scarsa entità, lesioni cuta- nee trascurabilissime giungeva- no come grido d’aiuto: “Dottore, vengo da lei per sapere di stare bene”.

Hanno cercato la nostra benedi- zione dietro le nostre finestre in- cellofanate o dietro le nostre nuo- ve tecnologie. Potevamo spreca- re il nostro tempo ad arginare questi disturbi socio-psicologici mentre persone bisognose di cu- re organiche e psichiatriche le meritavano davvero? Il gruppo degli egoisti non è stato interes- sato dal fatto che altri avevano di- sturbi più gravi. Non hanno capito che il nostro telefono era un mez- zo di pubblico soccorso e non un confessionale. “Non ho digerito”,

“Mi fa male la spalla (da un gior- no)”, “Ho un fastidio all’anca”. Ol- tre le 12 ore al giorno non si rie- sce a lavorare ed ho detto no a questi pazienti.

I medici di pronto soccorso erano irritati dalla loro sale d’attesa vuo- te. Ma chi abbiamo curato in que- sti anni? Non so se abbiano com- preso o se comprenderanno mai quale sia stato e sarà il rischio di utilizzare la sanità quando non ce n’è bisogno.

þSchegge impazzite

Lo avete sentito tutti il modo di dire che circolava tra i nostri pa- zienti “Se non moriamo di Covid, moriamo di altre cose”. Nessu-

no, ripeto nessuno ha avuto il co- raggio di dire che era ed è ri- schioso recarsi presso strutture mediche pubbliche o private se non è davvero indispensabile, perché anche il protocollo più se- vero non riduce a zero - mai - il ri- schio contagio.

Esempi pratici: era necessario senza storia di fratture o condi- zioni pregresse eseguire una Moc il 4 maggio 2020? I pazienti seguiti trimestralmente dal pro- prio cardiologo avevano necessi- tà - in assenza di segni o sintomi - di una visita cardiologica? Una paziente voleva mostrarmi una micosi ungueale sotto uno spes- so strato di smalto o gel. Ma noi medici di medicina generale che compito avevamo se non frenare queste schegge impazzite iper- controllate e ipercurate? Avevo le mani nei capelli quando ai pri- mi di maggio ho visto la fila fuori lo studio di un fisioterapista. Do- ve abbiamo sbagliato? È così in- cosciente il popolo italiano? Il Covid-19 non mostra il cartello fuori dalla sala d’attesa, il Co- vid-19 ci dà notizia di sé sempre dopo. Era una comunicazione troppo forte? Troppo destabiliz- zante? Abbiamo davvero trascu- rato i nostri pazienti? Essi si so- no sentiti trascurati, sicuramen- te, indubbiamente: ce lo hanno detto. E solo il medico sa quali solo le patologie serie e quelle non serie.

þVogliamo fare i medici Personalmente ho faticato mol- tissimo nel fare una cernita tra le sindromi psicologiche di poco conto riacutizzate post Covid-19 (sia pur meritevoli di ascolto sia chiaro) e le acuzie cardiorespira- torie, i sospetti segni di neopla- sia, scompensi metabolici e, cer-

to, anche gli esordi psichiatrici.

Probabilmente l’assetto di guerra post Covid ha rafforzato le paure dei malati cronici compensati, il loro ego li ha spinti nel campo mi- nato a loro insaputa, una folle corsa, un lamento continuo di fronte ai cup aziendali in un mo- mento non normale in cui gli stessi specialisti non potevano e non dovevano visitare come ai tempi ante Covid19.

I fruitori incongrui del Ssn sono e sono stati un rischio per la sa- lute collettiva e anteponendo le loro malattie agli altri hanno messo a rischio la vita propria e altrui.

Un comportamento censurabile e purtroppo misurabilissimo da- gli amministratori dei sistemi sa- nitari. Anche questo è un punto da cui ripartire insieme, clinici, organizzatori dei sistemi sanitari e associazioni di utenti o malati;

non una guerra contro qualcuno;

nessuna tagliola per chi prescri- ve in modo inappropriato, non è questa la strada! Non una caccia al molesto. Ma sia chiaro al citta- dino che ha una responsabilità verso gli altri e che esiste una sa- lute collettiva: si veda il caso Sta- ti Uniti dove il concetto di salute è riferito quasi esclusivamente al singolo.

Leggo di psicologi di famiglia, in- fermieri di famiglia, farmacisti ‘di famiglia’. Leggo appunto, e atten- do. Se le organizzazioni sindacali della medicina generale temono l’erosione di spazi sono fuori stra- da: dobbiamo affidare ad altri compiti non nostri.

Fa ribrezzo e ripeto ribrezzo che io (od il personale da me retribui- to) debba fornire informazioni su esenzioni, piani terapeutici, mate- riali d’assorbenza, bonus vari. Vo- gliamo fare i medici.

p r o p o s t e

D

a mesi tutti gli organi di infor- mazione riportano la volontà del governo di cambiare la Sanità. Leggiamo che l’epidemia Co- vid ha messo in evidenza deficit strutturali e organizzativi del nostro sistema di erogazione delle cure.

Questi problemi vanno “approfondi- ti” dice il ministro della Salute Ro- berto Speranza, le risorse del Re- covery Fund ed eventualmente del Mes devono servire al “rilancio del territorio” e fare della casa il “primo luogo di cura”. Il ministro ha presen- tato cinque livelli di riforma: tre assi verticali costituiti da territorio e sani- tà di prossimità, ospedali in rete e sa- lute e ambiente; due assi trasversali composti da conoscenza della salute e innovazione digitale per il Sistema Sanitario. Ma tutto questo cosa può significare per la Medicina Generale (MG)? Leggiamo proposte di vari modelli organizzativi: case della salu- te, aggregazioni di vario tipo per i medici di famiglia, aggregazioni pluri- specialistiche territoriali, telemedici- na, passaggio alla dipendenza ecc.

Ma siamo sicuri che il miglioramento delle cure primarie dipenda soltanto dai modelli organizzativi o dall’au- mento delle risorse? Il cittadino italia- no già ora può accedere liberamente alla MG, alla continuità assistenziale e al pronto soccorso, ha a disposizio-

ne uno squadernamento di specialità che non ha pari in qualsivoglia altro paese. Allora perché molte doman- de non vengono soddisfatte? Perché un ricorso frequente e massivo alla medicina di secondo livello?

þUna Disciplina espropriata A mio avviso esiste una sola causa di tutto ciò: la scarsa qualità media della Medicina Generale italiana. I medici di famiglia italiani si sono tro- vati, nel corso degli ultimi decenni, ad esercitare una professione sem- pre più espropriata di autonomia, di indipendenza, di abilità e di compe- tenze. La burocrazia ha raggiunto di- mensioni elefantiache, al medico è stata impedita la prescrizione di far- maci per patologie frequenti come il diabete, lo scompenso cardiaco, la broncopatia cronica ostruttiva, le aritmie, le psicosi ecc. Questo non è avvenuto in nessun altro paese del mondo. Piani terapeutici, note pre- scrittive, prestazioni indotte da am- bulatori specialisti hanno creato una sorta di fabbrica della visita speciali- stica che lavora a pieno ritmo.

Nell’immaginario collettivo il Mmg non è lo specialista esercitante una disciplina fondamentale ma è il “me- dico di base” che deve fare quello che lo specialista gli dice di fare e, purtroppo, spesso questo è quanto

avviene. Qualsiasi modello organiz- zativo venga posto in atto in atto sa- rà un fallimento se non si restituirà alla Medicina Generale la qualità. Il territorio è già sufficientemente co- perto, abbiamo bisogno di compe- tenze. Esiste un solo modo per mi- gliorare significativamente la medici- na territoriale e le cure primarie in generale: istituire i Dipartimenti Uni- versitari di Medicina Generale. La medicina generale deve entrare nel curriculum under graduate della for- mazione medica e deve essere spe- cialità accademica. Solo così po- tremmo definire le competenze e le abilità di questa disciplina, solo così non sarà espropriata di professione perché il campo di azione sarà chiaro e definito. Solo così avremo medici preparati, potrà essere definito un iter di carriera e potrà essere ricono- sciuto il merito. Solo così i giovani laureati potranno essere orgogliosi di scegliere questa professione. Non c’è bisogno di riorganizzare, qualsia- si organizzazione, se necessaria, na- scerà spontanea. Abbiamo bisogno di competenze e abilità, merito e carriera. I fondi del Recovery Fund o del Mes, se saranno investiti nella creazione di Dipartimenti Universita- ri di Medicina Generale, riformeran- no profondamente il nostro Ssn ren- dendolo più equo ed efficace.

Esiste un solo modo per migliorare significativamente la medicina territoriale e le cure primarie in generale: istituire i Dipartimenti Universitari di Medicina Generale. La MG deve entrare nel curriculum under graduate della formazione medica e deve essere specialità accademica

Giuseppe Maso - Presidente SIICP - Società Italiana Interdisciplinare Cure Primarie

La qualità (da ritrovare)

della Medicina Generale italiana

p r o f e s s i o n e

È

stato presentato di recente a Villa Magnisi, la sede dell’Or- dine dei Medici di Palermo, il nuovo “Vademecum Covid-19”

per la gestione del contagio da Co- ronavirus.

Il “Vademecum Covid-19” realizza- to dall’OMCeO di Palermo, in col- laborazione con la Fimmg Sicilia, ha come obiettivo quello di aiutare i medici a districarsi tra le procedu- re e i comportamenti previsti dagli attuali riferimenti normativi. “Dalla gestione dei focolai Covid e del singolo paziente alle segnalazioni dei casi sospetti, dalle certificazio- ni Inps per la quarantena ai rapporti con la scuola, ma anche un elenco dei contatti indispensabili per i me- dici di base”, ha spiegato Maria Fustaneo, coordinatrice del team che ha redatto il documento. “Il do- cumento è nato per fare ordine e li- berare i medici da incertezze pro- cedurali in modo da prestare le loro cure con serenità. Dal varo della legge Lorenzin, oggi gli ordini pro- fessionali hanno assunto un ruolo diverso - ha spiegato il presidente dell’OMCeO-PA Toti Amato, non- ché componente del direttivo FNOMCeO -. In una nuova visione di istituzione pubblica dello Stato, siamo chiamati a sussidiare con- cretamente i possibili vuoti lasciati da altre istituzioni”.

“Impariamo a conoscere la pande- mia via via - ha precisato il segreta- rio regionale Fimmg Luigi Galva- no, vicepresidente vicario della Fondazione Enpam -. Il susseguirsi di decreti e disposizioni, non sem-

pre di univoca interpretazione, ha prodotto caos fra i sanitari e fra i cittadini. Da qui la necessità di ave- re uno strumento informatico di fa- cile consultazione, in grado di uni- formare il linguaggio tra tutti i me- dici. Sarà diffuso a tutte le catego- rie di professionisti costantemente aggiornato”. Motivo per cui il “Va- demecum Covid-19” è da intender- si in continua evoluzione in relazio- ne all’emanazione di nuovi provve- dimenti legislativi.

“Le criticità sono evidenti - ha sotto- lineato il vicepresidente dell’Ordine Giovanni Merlino - soprattutto nel rapporto tra medici del territorio, di- partimento della prevenzione e cit- tadini. Ci sono cittadini confinati a casa per un tampone che non arri- va, quando la tempestività del risul- tato è indispensabile ai fini clinici per la diagnosi e per affrancare dalla quarantena i pazienti. A questo si aggiunge una comunicazione im- possibile tra medici di medicina ge- nerale e dipartimento Prevenzione, certamente non per responsabilità dei colleghi, ma per carenze orga- nizzative e strutturali”.

Il documento elaborato include una nuova scheda di segnalazione che è stata condivisa con il dipartimen- to di Prevenzione dell’Azienda Sa- nitaria provinciale di Palermo.

Il nuovo “Vademecum Covid-19”, realizzato dall’OMCeO di Palermo, in collaborazione con Fimmg Sicilia, è un pratico aiuto per i medici del territorio a districarsi tra le procedure e i comportamenti previsti dagli attuali riferimenti normativi e prende spunto proprio dai dubbi

più frequenti espressi dalla professione

Covid-19, normative e gestione dei casi: un vademecum ad hoc

Attraverso il presente QR-Code è possibile visualizzare con tablet/smartphone il PDF Vademecum

i n d a g i n i

P

er i medici di famiglia le soluzioni digitali (App, utilizzo di sistemi di diagnosi e cura digitale) dovreb- bero essere «prescritte» dal medico e da lui governate come qualsiasi altra ini- ziativa di diagnosi e cura. È quanto emerge da un’indagine condotta dal Centro studi della Fimmg, presentata in occasione del 77° Congresso Naziona- le a Villasimius. Lo studio è finalizzato a comprendere la visione della Medicina di Famiglia italiana sui temi della salute digitale, con l’obiettivo di definire una position paper su questi argomenti. È stato sottoposto all’attenzione dei diri- genti provinciali, regionali e nazionali del sindacato, un set di affermazioni relati- ve a quattro aree specifiche: la Comu- nicazione medico-paziente, le App per la Salute, la Salute e le Cure digitali, le Piattaforme Digitali. I gradi di adesione a tali affermazioni e la loro univocità so- no stati sottoposti ad analisi utilizzando una modalità scientificamente validata (metodo Delphi).

þCosa pensano i Mmg

Gli aspetti emersi maggiormente ca- ratterizzanti, che rappresentano l’o- rientamento della categoria, sono:

• Le soluzioni digitali (App, utilizzo di si- stemi di diagnosi e cura digitale) do- vrebbero essere «prescritte» dal me- dico e da lui governate come qualsiasi altra iniziativa di diagnosi e cura

•Le informazioni e i dati provenienti dall’uso delle soluzioni di «salute e medicina digitale» e della ICT applica- ta alla sanità dovrebbero confluire ed integrarsi con i dati assistenziali rac- colti nei database dei gestionali am- bulatoriali dei medici di famiglia.

•Le piattaforme digitali che aggregano e analizzano i dati provenienti dall’uso delle soluzioni di «salute e medicina di- gitale» dovrebbero essere governate e gestite dai sistemi organizzativi/asso- ciativi dei Mmg per poter controllare i processi assistenziali che derivano dalla gestione delle informazioni

•Le soluzioni di «salute e medicina di- gitale» vengono considerate dai Mmg una opportunità per migliorare l’acces- sibilità alle prestazioni (distribuite anco- ra più capillarmente sul territorio: do- micilio del paziente/studio del medico) e per estendere il contatto e la comu- nicazione medico-assistito.

•Il microteam composto da Medico, Infermiere e Collaboratore di Studio, con il supporto dei Medici Specialisti, rappresenta l’unità operativa della Me- dicina di Famiglia che deve essere coinvolta nei percorsi assistenziali connessi all’uso di soluzioni riconduci- bili alla «salute e medicina digitale».

•È necessario disporre, nell’uso di que- ste risorse, di processi, procedure e quadri normativi chiari e coerenti che ga- rantiscano sicurezza ai pazienti e tutelino la responsabilità dei medici. In tale dire- zione è anche la richiesta che le soluzio- ni proposte siano accreditate e sottopo- ste ad adeguati percorsi certificativi.

“È necessario che i Medici di Famiglia espongano lo loro visione sulle temati- che della salute digitale” afferma Paolo Misericordia, responsabile del Centro Studi della Fimmg “Abbiamo utilizzato una metodologia scientificamente ac- creditata, il metodo Delphi, per definire gli orientamenti della nostra professio- ne da riportare in una position paper della Fimmg sulla salute e cure digitali”.

A pensarla così i medici di medicina generale, secondo i risultati

di un’indagine del Centro studi della Fimmg. La ricerca è finalizzata a comprendere la visione della Medicina di Famiglia italiana sui temi della salute digitale,

con l’obiettivo di definire una position paper su questi argomenti

App per la salute e soluzioni

digitali vanno “prescritte”

m o n i t o r

L

a principale causa di inefficacia delle terapie farmacologiche e dei percorsi di cura, in particolar modo nei pazienti cronici, è la scarsa aderenza alle prescrizioni del medico, a cui ne consegue un impatto negativo sugli esiti clinici: aumento delle ospe- dalizzazioni, aggravamento delle pato- logie, maggiore mortalità, oltre a gene- rare danni umani ed economici alla per- sona stessa e al sistema sanitario. Per di più la presenza di multimorbilità cro- niche, che determina l’impiego conco- mitante di più farmaci somministrati con schemi terapeutici di complessa gestione, può ridurre la compliance, aumentare il rischio di interazioni far- macologiche e reazioni avverse.

La sanità digitale e i sistemi di monito- raggio utilizzati dagli attori coinvolti nel- la gestione terapeutica - medici e far- macisti - e dai pazienti stessi e dalle loro famiglie sono oggi strumenti fonda- mentali per migliorare l’aderenza alle te- rapie. L’emergenza Coronavirus ha evi- denziato la necessità di ampliare la sa- nità digitale, per assicurare la continuità assistenziale e gestire la cronicità. Ma non solo: il Mmg è così facilitato nella pianificazione degli accessi in ambula- torio, garantendo maggior sicurezza.

þNuova piattaforma doFar Un valido alleato a supporto dell’attività quotidiana del Mmg nella gestione del- la terapia dei pazienti cronici o per chi necessita di terapia che copra almeno un intero anno è la nuova piattaforma doFar, ideata in Italia. Coinvolgendo medico-farmacista-paziente il sistema modulare, attraverso un software, è in

grado di assicurare l’aderenza terapeu- tica gestendo in modo semplice e sicu- ro le prescrizioni ripetitive, semplifican- do l’intero percorso: dalla prescrizione alla dispensazione, all’assunzione del farmaco, sia per i medicinali a carico del Ssn sia per gli Otc, evitando le visi- te che hanno come unico scopo la pre- scrizione di farmaci ripetitivi e liberan- do tempo da dedicare ad altri assistiti.

Al contempo si riduce anche il carico di lavoro che deve gestire la segreteria dello studio medico per la richiesta e l’emissione delle ricette.

þIn pratica

Il servizio è acquistabile direttamente dal paziente, mentre per medici e far- macisti l’adesione è completamente gratuita. Due possibilità di abbona- mento, Smart o Plus, ma per entram- bi il paziente non deve più preoccu- parsi di controllare le dosi rimanenti dei farmaci, né fare richiesta al medi- co della nuova prescrizione, né ritirare la prescrizione.

Dopo l’iscrizione del paziente, il soft- ware effettua una prima elaborazione sui dati della terapia del paziente stabi- liti dal Mmg, determinando la quantità di confezioni di farmaci necessarie nell’arco dell’anno, programmando le richieste di prescrizioni successive.

La gestione avviene anche con le ricet- te elettroniche e il Mmg può continua- re ad usare i suoi sistemi gestionali.

Al medico curante viene trasmesso via mail il “Memorandum Ricette”, il documento mensile nel quale sono ri- portate le indicazioni necessarie per la predisposizione delle prescrizioni da

preparare, riceve i promemoria carta- cei dei pazienti relativi alle prescrizioni predisposte e trasmette i promemoria cartacei delle prescrizioni alla farmacia di fiducia scelta dal paziente al mo- mento della iscrizione, facilitando la predisposizione di farmaci attivi. I far- maci dovranno essere ritirati personal- mente dal paziente in un giorno pre- stabilito oppure dal corriere che si oc- cuperà di effettuare la consegna pres- so il domicilio del paziente.

Al paziente non è richiesta nessuna do- tazione tecnologica per usufruire del servizio perché le comunicazioni avver- ranno telefonicamente o tramite sms.

Qualora il paziente fosse fornito di per- sonal computer e connessione internet, le comunicazioni con l’Help Desk si av- varranno anche del canale telematico.

Un ulteriore valore aggiunto per il pa- ziente che dispone di uno smartphone o tablet è l’App doFar, che tra gli altri servizi, avvisa quando è l’ora di prende- re il farmaco. Inseriti gli orari e le moda- lità di assunzione per ciascun farmaco il paziente verrà avvisato da un allarme sonoro e in mancanza di un riscontro, l’app avvisa un familiare/referente, indi- cato in precedenza dal paziente stesso.

La nuova piattaforma doFar è un valido alleato nello snellimento dell’attività del Mmg nella gestione della terapia nelle cronicità. Il sistema è in grado di assicurare l’aderenza terapeutica gestendo in sicurezza

e semplificando l’intero percorso: dalla prescrizione alla dispensazione, all’assunzione del farmaco

Gestione terapeutica dei pazienti cronici

Attraverso il presente QR-Code è possibile visualizzare con tablet/smartphone il video illustrativo della piattaforma doFar

• www.dofar.it • Help Desk: 070.464646 Info BoX

n A ritmologiA

Fibrillazione atriale e terapia precoce del ritmo

n D ermAtologiA

Ferite di difficile guarigione, evidenze per la luce Led blu

n e nDocrinologiA

Obesità in aumento, rivedere i valori del BMI?

n e pAtologiA

Screening HCV e coinvolgimento della Medicina Generale

n g AstroenterologiA

Protezione della mucosa gastrica nella disbiosi iatrogena

n p sichiAtriA

Pandemia ed equilibrio mentale: il valore della resilienza

A ggiornAmenti

A ggiornAmenti

I

pazienti con fibrillazione atria- le (FA) di nuova diagnosi trag- gono beneficio da una terapia precoce di controllo del ritmo. So- no i risultati dello studio EAST- AFNET 4.

Generalmente la terapia per il controllo del ritmo è ritardata, a meno che i pazienti non abbiano sintomi persistenti. Lo studio ha esaminato se la terapia con far- maci antiaritmici o ablazione somministrate tempestivamente subito dopo la diagnosi migliora i risultati.

“Il rischio di gravi complicanze CV e morte nei pazienti con FA è più alto nel primo anno dopo la dia- gnosi. Ciò suggerisce che la tera- pia precoce potrebbe essere più vantaggiosa”, ha affermato il ricer- catore principale, Paulus Kirchhof dell’Università Heart and Vascular Center UKE di Amburgo. “Inoltre, la FA provoca danni atriali entro poche settimane dall’insorgenza.

La terapia precoce di controllo del ritmo potrebbe ridurre o prevenire il danno”.

þ Lo studio

Nel trial multicentrico sono stati arruolati 2.789 pazienti nel primo anno di diagnosi di fibrillazione atriale e con almeno due condizio- ni CV. I soggetti sono stati rando- mizzati 1:1 alla terapia precoce di

controllo del ritmo o alle cure abi- tuali. I pazienti di entrambi i grup- pi hanno ricevuto un trattamento per condizioni cardiovascolari concomitanti, per il controllo della frequenza e anticoagulanti.

Il gruppo “terapia precoce” ha ri- cevuto antiaritmici o ablazione transcatetere. La terapia di con- trollo del ritmo è stata intensifica- ta quando la FA ricorrente è stata documentata clinicamente o me- diante ECG, compreso l’automo- nitoraggio del paziente stesso.

Il gruppo di cura abituale è stato inizialmente gestito con controllo della frequenza. La terapia di controllo del ritmo è stata utiliz- zata solo per mitigare i sintomi gravi correlati alla FA nonostante il controllo ottimale della fre- quenza, seguendo le linee guida attuali.

L’outcome primario era composi- to (morte CV, ictus, peggiora- mento dell’insufficienza cardiaca e sindrome coronarica acuta). Il secondo outcome era il numero di notti trascorse in ospedale all’anno.

Durante un follow-up mediano di 5 anni, l’esito primario si è verifi- cato in 249 pazienti in terapia pre- coce e in 316 pazienti che riceve- vano cure abituali. La riduzione del rischio assoluto con il control- lo precoce del ritmo è stata

dell’1.1%/anno. Il beneficio clinico del controllo precoce del ritmo era coerente in tutti i sottogruppi, inclusi i pazienti asintomatici o senza insufficienza cardiaca. Tutti i componenti dell’outcome prima- rio si sono verificati numerica- mente meno spesso nei pazienti randomizzati alla terapia precoce e la morte cardiovascolare e l’ic- tus erano significativamente ridot- ti rispetto alle cure usuali. Non si segnala una differenza tra i due gruppi per il numero delle notti trascorse in ospedale.

L’outcome primario di sicurezza non differiva tra i gruppi. Le com- plicanze della terapia per il con- trollo del ritmo erano più comuni nei pazienti in terapia precoce, ma si sono verificate raramente, in li- nea con altri recenti studi sul con- trollo del ritmo.

þ Commento degli autori La terapia per il controllo del rit- mo iniziata subito dopo la dia- gnosi di fibrillazione atriale ridu- ce le complicanze CV, non au- mentando il tempo trascorso in ospedale e senza problemi di si- curezza. Questi risultati hanno il potenziale per modificare la pra- tica clinica verso la terapia per il controllo del ritmo subito dopo la diagnosi di fibrillazione atriale - hanno commentato gli autori del- lo studio.

n A

^ritmologiA

Fibrillazione atriale

e terapia precoce del ritmo

BIBLIoGRAfIA

•Kirchhof P et al. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation.

N Engl J Med 2020; 383: 1305-16

A ggiornAmenti

C

irca il 25% dei pazienti con le- sioni di varia natura, prevalen- temente vascolare, non ri- spondono alla terapia standard. Da tempo si sta studiando il ruolo della terapia fotonica. Una promettente in- novazione italiana è la dimostrazione, da parte dell’Istituto di Fisica Applica- ta Nello Carrara del CNR, che deter- minate lunghezze d’onda della luce vi- sibile nell’intervallo del blu sono in gra- do di aiutare, in modo naturale, il pro- cesso di guarigione delle lesioni cuta- nee. Gli studi sperimentali sono inizia- ti nel 2006 e dopo avere riscontrato l’effetto immediato della fotocoagula- zione è stato seguito anche il proces- so di guarigione delle ferite, verifican- do una loro migliore riparazione, in tempi più rapidi, rispetto a quelle non trattate. Inoltre, si è verificato che il collagene che si andava a ricostituire nella ferita trattata, aveva una morfo- logia molto simile a quella “naturale”.

La possibilità attraverso la luce Led blu di riavviare il processo fisiologico di guarigione di una ferita che, a cau- sa di una patologia, un’infezione o ca- renze metaboliche, può essersi arre- stato, rendendo la ferita cronica, co- stituisce un traguardo, considerando che si stima che nel nostro Paese siano colpite 2 milioni di persone.

þ Risultati clinici

“Nel nostro Centro abbiamo iniziato con una sperimentazione ad utilizza-

re il dispositivo medico a luce Led blu Emoled come terapia delle lesio- ni cutanee - spega Marco Romanelli, Ordinario di Dermatologia, Università degli Studi di Pisa - su pazienti con le- sioni di varia natura, prevalentemen- te ulcere venose, vasculitiche di diffi- cile guarigione o lesioni traumatiche non risponder alla terapia standard, con risultati molto incoraggianti, con- siderando che quasi tutti i pazienti trattati hanno ottenuto un significati- vo miglioramento. Dei 20 pazienti trattati nelle quattro settimane 18 hanno ottenuto una significativa ridu- zione della superficie dell’ulcera, due dei quali sono guariti completamen- te; soltanto due pazienti non hanno risposto al trattamento.

Alla quarta settimana, quasi tutti i pa- zienti (19 su 20) hanno registrato una riduzione del dolore (NRS medio ini- ziale: 6,35; NRS medio finale: 2,35), mentre tutti i pazienti hanno riportato un miglioramento del letto della ferita (WBS - Wound Bed Score - medio iniziale: 9,35; WBS medio finale:

12,8). Non sono stati riportati eventi avversi e tutti i pazienti hanno com- pletato lo studio.

Si trattava di ulcere presenti in media da due anni. Il trattamento è ambulato- riale, della durata di pochi minuti, indo- lore, e dopo la medicazione il paziente può tornare subito presso il proprio do- micilio. La frequenza del trattamento, infine, non deve essere troppo ravvici-

nata, perché più si mantiene la ferita in un ambiente ottimale, più le cellule si riparano fino alla guarigione. Non sono stati riportati eventi avversi e tutti i pa- zienti hanno completato lo studio”.

Un altro studio italiano multicentrico prospettico e controllato, ha coinvolto 90 pazienti in 7 Centri distribuiti uni- formemente in tutta Italia, per 10 set- timane, tra aprile 2018 e settembre 2019. BLUR - Blue Light for Ulcer Re- duction ha dimostrato che che lo stesso dispositivo in aggiunta alla te- rapia Standard of Care - SoC, si è rive- lato sicuro e superiore alla sola SoC.

Tale risultato è particolarmente evi- dente nelle ulcere venose. Alla setti- mana 10, le ferite trattate con il dispo- sitivo medico e SoC mostravano un’a- rea residua più piccola rispetto al solo SoC: 42.1% vs 63.4% (p=0.029). I pa- zienti hanno, inoltre, riferito una signi- ficativa riduzione del dolore. Lo studio è in attesa di pubblicazione.

“In seguito a questi ottimi risultati raggiunti sulle ulcere croniche - con- clude Romanelli - stiamo esplorando altre applicazioni in dermatologia, come le patologie infiammatorie im- portanti, quali la dermatite atopica, nei casi che non rispondono alle te- rapie tradizionali”.

n D

ermAtologiA

Ferite di difficile guarigione, evidenze per la luce Led blu

Attraverso il presente QR-Code è possibile ascoltare con tablet/smartphone il commento di Marco Romanelli BIBLIoGRAfIA

•Dini V, Romanelli M et al. Blue light emission in the management of hard-to-heal wounds.

G Ital Dermatol Venereol 2020; 155. DOI:

10.23736/S0392-0488.20.06691-2.

A ggiornAmenti

L ^’

indice di massa corporea (BMI), il dato biometrico che mette in correlazione il peso corporeo con l’altezza, è co- munemente utilizzato nella valuta- zione di sovrappeso e obesità. Tut- tavia il BMI presenta dei limiti, poi- ché non tiene conto di alcune dif- ferenze (sesso, età, etnia) e non di- stingue massa grassa e massa magra. È ben noto invece che l’ac- cumulo di grasso intorno alla vita sia particolarmente dannoso, so- prattutto come fattore di rischio per malattie cardiovascolari.

Una recente metanalisi che ha analizzato 72 studi prospettici ha indicato che la maggior parte degli indici di grasso centrale tra cui cir- conferenza della vita, rapporto vi- ta-fianchi, rapporto vita-altezza, in- dice di adiposità corporea e indice di forma del corpo (ABSI), indipen- dentemente dall’adiposità com- plessiva, sono positivamente e si- gnificativamente associati ad un più alto rischio di mortalità per tut- te le cause, mentre una maggiore circonferenza dell’anca e della co- scia sono associate a un rischio in- feriore. I risultati della metanalisi suggeriscono che le misure dell’a- diposità centrale potrebbero esse- re utilizzate come approccio sup- plementare, in combinazione con il BMI, per determinare il rischio di morte prematura.

þ BMI, aggiornare le linee guida È un dato confermato che l’obesità è associata allo sviluppo di forme gravi di Covid-19 e ad una maggio- re mortalità. I risultati di uno studio dell’Università di Bologna, basato sui dati di circa cinquecento pa- zienti, mostrano che tra i pazienti affetti da Covid-19, un BMI >30 è associato ad un rischio maggiore di sviluppare insufficienza respira- toria, di necessitare il ricovero in terapia intensiva e di mortalità, in- dipendentemente da età, genere e presenza di altre patologie. “Le li- nee guida connesse al BMI, ovve- ro BMI >40, andrebbero riviste in modo da includere tutte le perso- ne che sono maggiormente a ri- schio di sviluppare forme gravi del- la malattia. Si tratta di un elemento da non sottovalutare soprattutto nei Paesi occidentali, che presen- tano livelli più alti di diffusione dell’obesità” - suggeriscono i ricer- catori bolognesi. Nel frattempo, gli studiosi invitano la popolazione e il personale medico a prestare at- tenzione al maggiore rischio che corrono tutte le persone affette da obesità di ogni tipo.

þ Numeri italiani

In Italia la prevalenza di persone in sovrappeso e con obesità cresce al crescere dell’età, tanto che se l’ec- cesso di peso riguarda 1 minore su

4, la quota quasi raddoppia tra gli adulti, raggiungendo oltre il 46% tra le persone di 18 anni e oltre. La pre- valenza maggiore si riscontra in en- trambi i generi nella classe 65-74 an- ni (circa 61%) e, mentre la maggio- ranza degli uomini presenta un ec- cesso ponderale già a partire dai 45 anni, per le donne ciò si verifica dopo i 65 anni. Negli ultimi 30 anni, è stato registrato un aumento di incidenza dell’eccesso di peso pari al 30% ed emerge prepotentemente il ruolo del territorio di origine. Questi sono alcu- ni degli aspetti evidenziati dal rappor- to Istat realizzato per l’Italian Obesity Barometer Report, presentato il 6 ot- tobre al 2° Italian Obesity summit- Changing Obesity meeting.

I confronti temporali, analizzati per genere e classe di età tra gli adulti hanno evidenziato degli incrementi specifici, in particolare tra le donne dai 18 ai 45 anni (in media +15%) e per le persone dai 75 anni in entram- bi i generi, dove per gli uomini si ri- scontra addirittura un aumento del 20%. Per l’obesità le differenze di ge- nere si sono leggermente acuite nel tempo, in quanto l’aumento ha riguar- dato in misura maggiore gli uomini, soprattutto a partire dai 55 anni.

n e

nDocrinologiA

Obesità in aumento,

rivedere i valori del BMI?

BIBLIoGRAfIA

•Jayedi A et al. Central fatness and risk of all cause mortality: systematic review and dose-response meta-analysis of 72 prospective cohort studies.

BMJ 2020; 370: m3324.

•Rottoli M et al. How important is obesity as a risk factor for respiratory failure, intensive care admission and death in hospitalised COVID-19 patients?

Results from a single Italian centre.

Eur J Endocrinology 2020; 183: 389-97.

A ggiornAmenti

L

a good news è l’assegna- zione del Nobel per la Medi- cina 2020 ad Harvey J. Al- ter, Michael Houghton e Charles M. Rice per la scoperta del virus dell’epatite C. Per primi hanno sa- puto individuare un virus respon- sabile di una malattia fino a poco tempo fa incurabile, contribuendo così a salvare molte vite. La loro scoperta, afferma la Fondazione Nobel, “ha rivelato la causa di mol- ti casi di epatite la cui origine non era ancora stata scoperta, aprendo la via alla possibilità di fare diagno- si attraverso l’analisi del sangue e mettere a punto farmaci che han- no salvato milioni di vite”.

Tuttavia l’obiettivo di eliminazione dell’epatite C entro il 2030 fissato dall’Oms grazie all’innovazione della disponibilità di nuovi farmaci antivirali ad azione diretta (DAA), che permettono di eradicare il vi- rus in maniera definitiva e in tempi rapidi, è messo in discussione dal rallentamento provocato dalla pan- demia Covid-19.

Ancora prima dei trattamenti, de- vono essere realizzati gli scree- ning, fondamentali per identifica- re il “sommerso” dei soggetti che non sanno di aver contratto il vi- rus, che si stima siano tra i 200 e i 300mila in Italia. Questi temi so- no al centro del progetto Moon di Abbvie: una serie di webinar per

mettere a confronto i medici, af- finché facciano rete per trovare strategie efficaci.

þ Dati italiani

In Italia vi sono almeno 200mila pazienti con cirrosi epatica, dovuta nel 50% dei casi all’HCV (il resto 20% alcool, 20% NAFLD, 10%

HBV). Ne muoiono almeno 20mila per anno, di cui la metà per lo svi- luppo di un carcinoma epatocellu- lare che si sovrappone alla cirrosi.

“Le terapie antivirali stanno signifi- cativamente riducendo la mortali- tà per HCV e HBV, anche se non cancellano il rischio di cancro. I nu- meri totali della cirrosi rimangono immutati perché aumenta la mor- talità da NAFLD, spiega Antonio Craxì, Ordinario di Gastroentero- logia, Università degli Studi di Pa- lermo. Lo screening per HCV do- vrebbe consentire il completa- mento dei programmi di eradica- zione del virus. La pandemia ha tuttavia rallentato in maniera assai significativa l’avvio del programma e in ogni caso delle terapie anti- HCV. Si calcola che un ritardo di un anno nella cura per l’epatite C peserà fra 5 anni in aumento di cir- ca 7mila morti per cirrosi da HCV, solo per l’Italia”.

Il rischio che scaturisce dall’HCV non è esclusivamente epatologico, ma si estrinseca anche a livello si-

stemico. L’eradicazione del virus permette in molti casi la cura non solo della malattia epatica ma ne impedisce la sua progressione an- che nell’ambito extraepatico. Que- sta nuova e più ampia visione dell’infezione ha portato ad una stretta collaborazione interdiscipli- nare con lo scopo di individuare e trattare soggetti HCV positivi esclusi dal trattamento antivirale fi- no all’avvento dei DAA. Quest’ulti- mi hanno mostrato efficacia e si- curezza praticamente in tutti i sog- getti HCV positivi senza limitazioni di età e copatologie.

þ Collaborazione

con la Medicina Generale

“Al fine di favorire l’emersione del sommerso, dovranno essere ulte- riormente potenziate le collabora- zioni fra medicina territoriale e centri prescrittori. In particolare, questi ultimi dovranno ottimizzare i loro rapporti con i SERD - eviden- zia Maurizia Brunetto, Direttore UO Epatologia - Centro di Riferi- mento Regionale per la diagnosi e il trattamento delle epatopatie cro- niche e del tumore di fegato, AOU Pisana. Sarà cruciale riuscire ad ot- tenere un più pieno coinvolgimen- to dei medici di medicina generale, che devono diventare i protagoni- sti del percorso di cura grazie all’i- dentificazione del soggetto infetto.

Inoltre, sarà fondamentale creare percorsi semplici per accedere allo screening e quindi al trattamento:

in questo momento il soggetto af- fetto da HCV ma asintomatico evi- ta le strutture sanitarie per timore dell’infezione da SARS-CoV2 ed è ancora più’ difficile da individuare”.

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^pAtologiA

Screening HCV e coinvolgimento

della Medicina Generale