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La paziente è una giovane donna di 44 anni che pre- senta nell’anamnesi familiare una positività per dia- bete tipo 2 nella madre e in una sorella della madre.

Lavora come impiegata, non pratica attività fisica regolare, non ha mai fumato. All’età di 26 anni fu posta diagnosi di diabete gestazionale in occasione della prima gravidanza, il cui esito fu di un figlio maschio macrosomico che presentò una crisi ipogli- cemica perinatale. Durante quella gravidanza la paziente non fu trattata con insulina. Nel successivo periodo presentò glicemie normali per circa 4 anni.

Non fu eseguito un OGTT per riclassificare il tipo di disordine metabolico.

All’età di 30 anni presentò sintomi iniziali di scompen- so (polidipsia e poliuria) con glicemia a digiuno ugua- le a 242 mg; fu trattata con ipoglicemizzanti orali (tera- pia combinata glibenclamide + fenformina, 3 cps/die).

Durante il trattamento con compresse la paziente pre- sentò test di gravidanza positivo: furono immediata- mente sospesi i farmaci orali e iniziata terapia insulinica con 3 dosi giornaliere di insulina rapida. Fu rapida- mente istruita all’autocontrollo e dalla 10

settimana la gravidanza fu presa in carico da un’Unità Operativa di Diabetologia; a quel punto si hanno notizie dell’HbA

che era 5,6%. Alla 39

settimana la paziente ha parto- rito con parto fisiologico un maschio di 4,800 kg che ha presentato una ipoglicemia non grave subito dopo la nascita; l’HbA

era di 5,0%. Subito dopo il parto fu eseguito un test al glucagone con esiti di scarsa secre- zione insulinica (C-peptide da 1,0 a 1,3 ng/mL); duran- te l’allattamento, per un certo periodo, fu sospesa ogni terapia farmacologica e per sei mesi il diabete è stato controllato con programma alimentare e attività fisica quotidiana. Si ripresenta dopo circa un anno con una HbA

di 9,7% dopo aver iniziato l’assunzione di estro- progestinici per os; si inizia terapia insulinica con due iniezioni quotidiane di insulina rapida ai pasti; si ottie- ne un buon controllo metabolico (HbA

= 5,9%) sol- tanto con l’introduzione della terza iniezione di insuli- na rapida a colazione.

La paziente lamenta episodi caratterizzati da vertigi- ne, nausea soprattutto postprandiale: in due occasio- ni ha avuto “svenimenti” come da crisi ipotensive con glicemie perfettamente normali o addirittura elevate.

È stata modificata la pillola estroprogestinica prescri- vendo un farmaco a basso dosaggio. Inizia una storia di depressione che la porta anche a un’alimentazione disordinata spesso secondaria a episodi di panico.

Viene diagnosticata dopo un anno una vitiligine dallo specialista dermatologo; fu eseguita anche gastro- scopia per il persistere di difficoltà digestive, ma il quadro endoscopico era normale e venne prescritta cisapride per il sospetto di un’iniziale gastroparesi.

Per circa un anno il medico curante tratta la sintoma- tologia digestiva con farmaci inibitori di pompa, ansiolitici e modulatori della motilità. A questo punto viene fatta diagnosi di psoriasi e vengono ridotte le dosi di insulina per persistenti sintomi ipoglicemici.

Dopo un episodio caratterizzato da perdita di cono- scenza mentre la paziente era al volante della propria automobile, fortunatamente senza conseguenze gravi, viene formulato il sospetto di ipoglicemia asin- tomatica e ricoverata in reparto specialistico: il moni- toraggio glicemico permette di impostare terapia con tre iniezioni giornaliere di analogo rapido più insulina protaphane bed-time; vengono eseguite ricerche per Helicobacter pilori; uno screening delle complicanze esclude la presenza di neuropatia auto- nomica; viene consigliato un programma alimentare indicato per la prevenzione delle ipoglicemie; l’HbA

è 8,1%. Dopo circa 6 mesi la paziente viene ricovera- ta in ambito cardiologico con diagnosi di “algie tora- ciche in diabetica”, viene eseguita una prova da sfor- zo al cicloergometro che risulta negativa per insuffi- cienza coronarica e il referto ECGrafico viene consi- derato indicativo per alterazioni della ripolarizzazione di tipo aspecifico. Alla dimissione viene consigliata terapia con cisapride per disturbi digestivi riferibili a sospetta gastroparesi. Per persistente perdita di capelli si rivolge a un dermatologo che pone diagno-

Caso clinico

L A DIAGNOSI DI CELIACHIA NELL ’ ^ADULTO

CON DIABETE

V. M

, P. A

Unità Operativa di Diabetologia e Malattie Metaboliche, Azienda USL di Reggio Emilia, Presidio Ospedaliero di Scandiano (RE)

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si di alopecia e inizia terapia steroidea a partire dalla dose di 50 mg/die di prednisone, viene inviata di nuovo al gastroenterologo per la comparsa di positi- vità per gli anticorpi anticellule parietali gastriche, senza alterazioni della crasi ematica, dell’esame emo- cromo-citometrico, tranne una lieve anemia ipocro- mica, e della funzionalità renale ed epatica; viene ese- guita gastroscopia e posta diagnosi di gastrite croni- ca, modificata la terapia sintomatica introducendo levosulpiride.

Il peso corporeo nella paziente negli ultimi tre anni è rimasto costante e l’HbA

ha oscillato tra 7,9 e 8,9%

nonostante la transitoria terapia steroidea.

Soltanto a questo punto, dopo circa quattro anni di sintomi digestivi variamente diagnosticati, viene posto il sospetto di celiachia e vengono eseguiti gli anticorpi IgG e IgA antigliadina (AGA) e gli anticorpi IgA antiendomisio (EMA). Data la positività degli EMA viene eseguita altra gastroscopia con biopsia digiunale la cui diagnosi è “mucosa digiunale con villi in parte conservati ad aspetto tozzo; si osserva infil- trato flogistico linfoplasmacellulare. Reperto compa- tibile con celiachia”.

La paziente inizia una dieta priva di glutine e viene inserita in un percorso educativo differenziato per diabetici tipo 1 con celiachia.

Diagnosi di celiachia

Come nel bambino, anche nell’adulto diarrea e dima- gramento sono stati considerati per molto tempo i principali sintomi e, in assenza di questi, non era giu- stificata l’effettuazione della biopsia intestinale;

attualmente possiamo dire che i sintomi variano notevolmente da paziente a paziente e raramente si ha la contemporaneità di tutti i sintomi (1). La malat- tia predilige il sesso femminile con un rapporto F/M dell’ordine di 2:1 e con picchi di insorgenza fra la terza e quarta decade di vita. Dal punto di vista noso- logico possiamo distinguere varie forme di malattia in base al quadro clinico e all’estensione e alla severità delle lesioni intestinali (1). Sempre più spesso osser- viamo la cosiddetta forma subclinica o atipica, nella quale i sintomi gastrointestinali possono essere rap- presentati da stipsi ostinata, da una sindrome riferibi- le a colon irritabile, da turbe dispeptiche aspecifiche (1, 3). Espressione di una presentazione paucisinto- matica sono le turbe carenziali isolate in assenza di sintomi intestinali come: anemia microcitica, meno frequente quella macrocitica, osteoporosi, infertilità, poliabortività, astenia, possibili aritmie cardiache, alopecia, edemi, alterazioni dello smalto dentario,

Caso clinico

dermatite erpetiforme, deficit coagulativi, epilessia, atassia cerebellare, neuropatie periferiche, stomatite aftosa ricorrente (4, 6, 7).

Come si può evincere anche dalla storia clinica della nostra paziente, i sintomi dell’adulto possono essere così vari e molteplici (tab. I) da poter spingere i pazienti verso specialisti come dermatologi, ematolo- gi, ortopedici, endocrinologi, neurologi, ginecologi, reumatologi, non sempre consapevoli di tutti i pro- blemi connessi alla celiachia. Nel caso specifico, la paziente a un certo punto si è rivolta alla “medicina alternativa”, perché non trovava soluzioni ai suoi pro- blemi. La minore gravità o, addirittura, l’assenza di sintomi intestinali in molti pazienti adulti non dipende da una minore gravità delle lesioni (che sono sempre rappresentate dall’appiattimento dei villi), ma da una loro minore estensione lungo l’intestino tenue. In que- sti pazienti con lesioni meno estese i tratti sani di inte- stino riassorbono a valle le sostanze nutritizie malas- sorbite a monte. Le manifestazioni cliniche, di conse- guenza, sono meno rilevanti o addirittura assenti.

Flow-chart diagnostica per la malattia celiaca

Sospetto clinico (non instaurare dieta priva di glutine)

Scarso

IgA trasglutaminasi tissutale

IgA anticorpi antiendomisio

Livello totale IgA sieriche (escludere deficit

da IgA selettiva)

Tutti i test sono negativi

Tutti i test sono positivi

Biopsia dell’intestino

tenue Diagnosi

esclusa

Biopsia dell’intestino tenue

1. Test sierologici positivi + istologia negativa

Riguardare con attenzione o ripetere l’esame istologico Organizzare follow-up del paziente

2. Test sierologici positivi + istologia positiva

Confermata diagnosi celiaca 3. Test sierologici negativi +

istologia positiva Considerare altre cause di enterite, se non si trovano, trattare come malattia celiaca Genotipo HLA

4. Test sierologici negativi + istologia negativa Diagnosi esclusa

IgA trasglutaminasi tissutale Anticorpi antiendomisio

Elevato

oppure +

+

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Discussione

Il diabete tipo 1 è una malattia cronica autoimmune con vari gradi di deficit insulinico risultanti dalla distru- zione delle beta cellule pancreatiche immuno-media- ta. Può associarsi ad altre situazioni cliniche, subclini- che o potenzialmente organo-specifiche di natura autoimmune; di solito tiroide, stomaco, ghiandole sur- renali e intestino costituiscono il quadro di una sindro- me autoimmune polighiandolare. La malattia celiachia

è un’enteropatia autoimmune caratterizzata da lesioni di vario grado dell’intestino tenue (2). Negli individui geneticamente predisposti la malattia si slatentizza con l’ingestione di glutine; il morbo celiaco è diagnosticato in modo preciso dal dato bioptico intestinale e si asso- cia con gli anticorpi antigliadina (AGA), antiendomisio (EMA), e con gli anticorpi tissutali antitrasglutaminasi (tTGA) appartenenti alla classe (IGA). Gli studi epide- miologici hanno dimostrato che la manifestazione cli- nica della celiachia è soltanto la punta di un iceberg: lo

Caso clinico

Tab. I. Variabilità clinica del morbo celiaco

Aspetti comuni Aspetti non comuni Condizioni associate Complicanze

Adulto: Generali Deficit di IgA Sprue refrattaria

Anemia da insufficienza di ferro Bassa statura Diabete tipo 1 Linfoma a cellule T

Diarrea Ritardo puberale Tiroidite autoimmune Adenocarcinoma dell’orofaringe,

esofago, piccolo intestino

Sottopeso Affaticamento Sindrome di Sjögren Digiunoileite ulcerativa

Meteorismo Gastrointestinali Coliti microscopiche Sprue collagenosa

Intolleranza al lattosio Ricorrenti afte e stomatiti Artrite reumatoide Atassia

Bambino: Dolori addominali ricorrenti sindrome di Down Demenza

Diarrea Esami alterati della Nefropatia da IgA Collagenosi

funzionalità epatica

Distensione addominale Vomito Insufficienza pancreatica

Arresto della crescita Costipazione Stenosi benigne

Distensione addominale Altri Gastroparesi

Anemia da-carenza di folati Osteoporosi od osteopenia Insufficienza da carenza di vit. K

Trombocitosi Atralgia, artropatia

Sterilità Neuropatia Difetti dello smalto dentale

Dermatite erpetiforme

stadio subclinico è piuttosto frequente nella popolazio- ne e può essere identificato con il dosaggio dei marker AGA ed EMA (5, 7).

Fin dal 1954 è stata osservata la coesistenza di malat- tia celiaca e diabete tipo 1 (8); è di grande importan- za il riconoscimento della malattia in fase asintomati- ca in questo tipo di pazienti. Dalla letteratura si può osservare in 38 articoli pubblicati dal 1984 al 2001 che la prevalenza della celiachia in popolazioni con diabete tipo 1 a causa delle differenti tecniche di screening può variare dallo 0,6 al 16,4%. Dati più recenti su una popolazione studiata in Germania rive- lano che il tTGA-IGA rappresenterebbe il marker più specifico per la diagnosi delle forme silenti di morbo celiaco (9): ciò è estremamente importante perché il trattamento con dieta priva di glutine dei pazienti con terapia insulinica ha effetti positivi sull’HbA

e sulla crescita (2, 5, 10).

Trattamento

Una volta fatta la diagnosi di celiachia, così come in ogni malattia cronica, il gradino iniziale del tratta- mento è l’educazione terapeutica (1); ci vuole uno sforzo combinato tra medico curante, specialista e dietista con esperienza sul campo per stabilire un buon rapporto con il paziente, identificare gli obietti- vi del trattamento e, non ultimo, infondere ottimi- smo in chi avrà bisogno di molti supporti per mante- nere un comportamento alimentare adeguato.

L’obiettivo della dieta priva di glutine è di permettere il ripristino di una normale morfologia istologica inte- stinale e possibilmente rimediare alle situazioni clini- che connesse alla diagnosi di celiachia. I pazienti dovranno imparare a riconoscere i cibi contenenti glutine e tutti gli alimenti che nascondono tracce di glutine non così evidenti. Ciò permette il ripristino della funzione assorbente della mucosa intestinale normalmente dopo 3-6 mesi. Gli AGA IgG possono permanere elevati per periodi più lunghi di tempo per i fenomeni di memoria immunologica. La persi- stente positività di AGA, EMA tTG indica generalmen- te una scarsa aderenza al trattamento con dieta aglu- tinata. Bisogna tenere presente che l’introduzione di minime quantità di glutine (a seguito di contamina- zione o per aggiunta di additivi quali l’amido di grano) raramente è in grado di indurre positivizzazio- ne della sierologia specifica: valori alti indicano macrotrasgressioni alimentari.

Nel caso clinico presentato si è assistito a una negati- vizzazione dei marker, alla scomparsa dei segni clinici dermatologici (verosimilmente si trattava di dermati-

te erpetiforme), alla netta riduzione delle aree di alo- pecia con progressiva ricrescita dei capelli, alla ridu- zione dell’anemia (dopo l’introduzione di ferro e fola- ti), a un miglior controllo glicometabolico complessi- vo, con HbA

stabilmente oscillante tra 7,3 e 7,5%, però con netta riduzione degli episodi ipoglicemici pauci-sintomatici e ripristino di segni premonitori dell’ipoglicemia (nel caso specifico, tremori alle gam- be). La sintomatologia digestiva, se pur grandemen- te ridotta di intensità, rimane tuttavia presente con sintomi di epigastralgia a dolore continuo che si ridu- ce nella fase postprandiale (non bisogna dimenticare la presenza di anticorpi anti-mucosa gastrica).

La malattia celiaca nell’adulto è ancora largamente misconosciuta; la presenza di diabete tipo 1, anche in assenza di sintomi caratteristici, deve sempre indurre a eseguire periodicamente i test sierologici per la dia- gnosi di celiachia anche dopo l’adolescenza.

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Pervenuto in Redazione il 12/2/2003 - Accettato per la pub- blicazione il 18/2/2003

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