Neoplasie Ginecologiche e trattamenti combinati

(1)

Dr.ssa Francesca Lo Vullo

Neoplasie Ginecologiche

e trattamenti combinati

(2)

The global burden of cancer to women worldwide

• 9% of all new cancer cases

• 8% of total cancer deaths

• 85% of deaths occur in developing countries

NEW CASES ANNUALLY

DEATHS ANNUALLY

BREAST 1,383,500 COLON & RECTUM

570,100 CERVIX UTERI

529,800

LUNG & BRONCHUS 513,600

STOMACH 349,000 CORPUS UTERI

287,100 LIVER 225,900 OVARY 225,500 THYROID

163,000

NON-HODGKIN LYMPHOMA 156,300

ALL SITES BUT SKIN 6,038,400

BREAST 458,400

LUNG & BRONCHUS 427,400

COLON & RECTUM 288,100

CERVIX UTERI 265,100 STOMACH

273,600 LIVER 217,600

OVARY 140,200 ESOPHAGUS

130,700 PANCREAS

127,900 LEUKEMIA

113,800

ALL SITES BUT SKIN 3,345,800

(3)

Epidemiologia

•Il carcinoma della cervice uterina ha in Italia un’incidenza di 10 casi su 100.000 donne

•E’ la nona neoplasia per incidenza nel sesso femminile, con circa 2.100 nuovi casi all’anno.

•La mortalità è costantemente in calo negli ultimi vent’anni

•La malattia è più frequente nei paesi più poveri in cui non sono disponibili i programmi di screening e di vaccinazione e nei quali si registra il maggior numero di casi e il 90% dei decessi.

•Età mediana d’insorgenza: 51 anni per le forme invasive,

32 anni per le forme intraepiteliali

(4)

Cervical cancer is the 3

^rd

most common cancer in woman

1. Globocan, 2008; 2. American Cancer Society 2013; 3. National Cancer Institute Factsheet 2013; 4. American Cancer Society 2008 Age-standardised incidence rate of cervical cancer

• With an estimated 530,000 new cases (8.8%) and 275,000 deaths reported worldwide, cervical cancer is the 3^rd most common cancer in women, preceded only by breast (22.9%) and colorectal cancer (9.4%)

1-4

• >85% of the global burden occurs in developing countries, where it accounts for 13% of all female cancers¹

Rate per 100,000

≥32.5 23.3–32.4 17.2–23.2 11.3–17.1 6.7–11.2

≤6.6 No Data

(5)

Eziologia del carcinoma del collo dell’utero

• Fattori ambientali

• Infezioni virali

Principale agente Human Papilloma Virus (HPV)

(6)

Stadiazione FIGO

Stadio I: il carcinoma è strettamente confinato alla cervice

IA: ca. invasivo che può essere diagnosticato solo microscopicamente con invasione in profondità

<5 mm ed estensione in larghezza > 7 mm.

IA1: invasione stromale <3 mm in profondità ed estensione <7 mm.

IA2: invasione stromale >3mm ma <5mm di profondità con estensione <7mm.

IB: lesione macroscopica evidente limitata alla cervice o ca. preclinico maggiore dello stadio IA.

Invasione stromale <5mm in profondità ed estensione orizzontale <7mm.

IB1: lesione macroscopica <4cm diametro massimo.

IB2: lesione macroscopica >4cm diametro massimo.

Stadio II: carcinoma della cervice che si estende oltre l’utero senza giungere alla parete pelvica o al III°inferiore della vagina

IIA: senza invasione dei parametri.

IIA1: lesione macroscopica <4cm di dimensione maggiore.

IIA2: lesione macroscopica >4cm di dimensione maggiore.

IIB: con invasione dei parametri.

Stadio III: il tumore si estende alla parete pelvica e/o coinvolge il terzo inferiore della vagina e/o causa idronefrosi e/o rene non funzionante

IIIA: il tumore coinvolge il terzo inferiore della vagina, senza estensione alla parete pelvica.

IIIB: estensione alla parete pelvica e/o idronefrosi o rene non funzionante.

Stadio IV: il tumore si estende oltre la piccola pelvi o ha coinvolto la mucosa della vescica o del retto(con conferma istologica su biopsia. L’edema bolloso come tale non permette di assegnare lo stadio IV)

IVA: infiltrazione degli organi adiacenti.

IVB: metastasi a distanza

(7)

Fattori prognostici

 STATO LINFONODALE

 STADIO

Correlano con il rischio di metastasi e con la sopravvivenza

 PROFONDITA’ DI INVASIONE

 ISTOTIPO (adenocarcinoma fattore prognostico negativo indipendente)

 DIMENSIONE DEL TUMORE

 LSVI corrrelato a maggior rischio di metastasi linfonodali

(8)

Stage at diagnosis: a prognostic factor for survival

1. American Cancer Society 2013; 2. Cancer Research UK 2013; 3. NCCN Guidelines 2013; 4. Colombo N, et al. Ann Oncol 2012 Estimated 5-year survival rates of cervical cancer,

by FIGO stages¹ – FIGO stage at diagnosis is a

prognostic factor for patient survival and determines therapeutic options^2,3

– Together with tumor size, stage and depth of tumor invasion, tumor risk assessment includes lymph node status, limphovascular space involvement (LSVI) and histological subtypes⁴

– Treatment for early stage cancer is considered to be curative; 5-year survival rates decrease significantly with advanced disease

Stage at diagnosis Cure rate

80%

90-95%

98-99%

IA1 IB1 IB2 IIA IIB III IV

100%

80%

60%

40%

20%

0%

5-year survival rate (%)

(9)

Sistema linfatico

vescica

vagina retto contiguità

Vie di diffusione

(10)

A seconda del tipo e dell’estensione della neoplasia,può prevedere il ricorso a diverse modalità, utilizzate singolarmente o in associazione tra di loro.

fondamentale un approccio multidisciplinare

Chirurgia

oconizzazione e trachelectomia a scopo conservativo, nelle lesioni intraepiteliali o minimamente invasive

oisterectomia radicale

ointerventi di eviscerazione pelvica nei quadri più avanzati

Nella maggior parte dei carcinomi in

stadio iniziale

, confinati alla cervice, intervento standard: isterectomia radicale associata alla linfoadenectomia pelvica

Nuove prospettive chirurgiche -> tecnica del linfonodo sentinella

TRATTAMENTO

(11)

Nei carcinomi estesi oltre la cervice uterina

chirurgia, eventualmente seguita da radioterapia o radio- chemioterapia adiuvante

chemio-radioterapia “esclusiva”

chemioterapia neo-adiuvante intervento chirurgico

Radioterapia esterna sulla pelvi spesso completata dalla brachiterapia per via intravaginale.

In caso di malattia persistente, recidivante o metastatica,

chemioterapia a cui può essere associato l’anticorpo anti-

angiogenetico Bevacizumab

(12)

Carcinoma microinvasivo – STADIO IA1-IA2

(diagnosi tramite CONIZZAZIONE)

TRATTAMENTO

STADIO IA1

Rischio di metastasi linfonodali = 0.2% – 1.2%

Rischio di decesso < 1%

 Conizzazione

 Isterectomia extrafasciale (tipo A)

Trachelectomia radicale

-età <40-45 anni

-forte desiderio di fertilità

-invasione degli spazi linfo-vascolari

STADIO IA2

Rischio di metastasi linfonodali = 6.8% – 7.8%

Rischio di decesso 2.4%

 Ampia Conizzazione

Se -forte desiderio di mantenimento della fertilità -margini del cono liberi da neoplasia

-assenza di interessamento spazi linfovascolari

Isterectomia radicale + Linfoadenectomia pelvica

IL CONCETTO DI MICROINVASIVITA’ NON ESISTE PER L’ISTOTIPO ADENOCARCINOMA!

Trachelectomia radicale(vaginale o addominale) -età <40-45 anni

-forte desiderio di fertilità

(13)

TRATTAMENTO

STADI precoci : IB1 – IIA1

 Isteroannessiectomia radicale + linfoadenectomia sistematica pelvica

 Radioterapia esclusiva + brachiterapia

Scelta influenzata da : età premenopausale rischio anestesiologico

conservazione funzione ovarica e sessuale

condizioni generali della paziente

RADIO + CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE

In presenza di fattori di rischio maggiori:

margini interessati o minimi

infiltrazione parametriale

linfonodi positivi

(14)

TRATTAMENTO

Per STADI ≥ IB2 - IVA

RADIOTERAPIA ESTERNA

inclusi parametri e linfonodi regionali +

BRACHITERAPIA +

CT concomitante con Cisplatino

Vantaggi CT solo se come terapia concomitante!!

Progression Free Survival e Overall Survival rispetto a sola RT Rose PG et al , N Engl J Med 1999

(15)

Trattamento radio-chemioterapico concomitante

•la chemioterapia potenzia l’effetto della radioterapia

•la combinazione dei due trattamenti permette di ottenere benefici sia in termini di OS che di PFS

•cisplatino farmaco più attivo

•dose raccomandata 30-40 mg/mq/settimana da avviare con l’inizio della RT e proseguire per tutto il periodo del trattamento radiante (circa 6 w)

Malattia localmente avanzata

(16)

Chemioterapia neoadiuvante alla chirurgia

•metodo di “debulking chimico” prima del trattamento locale

•intento di ridurre il volume tumorale

eliminare foci di micrometastasi rendere possibile la chirugia

•vantaggio in OS e PFS rispetto alla sola chirurgia primaria

•tripletta paclitaxel,ifosfamide,cisplatino(TIP)meglio della doppietta TP a fronte di una maggiore tossicità (Lissoni 2009)

Malattia localmente avanzata

Mayo Clin Proc. 2007;82(12):1566-1574

(17)

February 1999

NCI Clinical announcement on concurrent chemo-radiation for cervical cancer

...strong consideration should be given to the incorporation of concurrent cisplatin based chemotherapy in women who require radiation for treatment of cervical cancer…NATIONAL CANCER INSTITUTE 2002

(18)

Malattia ricorrente o metastatica Chemioterapia

•Ruolo palliativo

•Agente più attivo Cisplatino 50-100 mg/mq ogni 3 settimane

•Carboplatino valida alternativa,miglior profilo di tossicità

•Combinazioni più efficaci: cisplatino/paclitaxel/bevacizumab o topotecan

/

paclitaxel/bevacizumab (Tevari 2014)

(19)

GOG 204 Phase III trial of four cisplatin-containing doublet combinations in stage IVb, recurrent, or persistent cervical carcinoma: A Gynecologic Oncology Group Study

Mod. da Monk BJ, et al. J Clin Oncol 2009;

27: 4649–4655

Kaplan-Meier plots for the

434 patients in the study sample

PFS: 5.8 months

Progression–free survival (proportion)

Time on study (months)

Treatment Alive Dead Total

CIS + PAC 7 96 103

CIS + VIN 5 103 108

CIS + GEM 8 104 112

CIS + TOP 9 102 111

Progression-free survival Kaplan-Meier plots for the

(20)

Phase III trial of four cisplatin-containing doublet combinations in stage IVb, recurrent, or persistent cervical carcinoma: A Gynecologic Oncology Group Study

Overall survival

OS: 12.8 months

Treatment Alive Dead Total

CIS + PAC 29 74 103

CIS + VIN 23 85 108

CIS + GEM 20 92 112

CIS + TOP 22 89 111

Survival (proportion)

Time on study (months)

Mod. da Monk BJ, et al. J Clin Oncol 2009; 27: 4649–4655

Overall survival

(21)

Rationale for targeting VEGF in treatment of cervical cancer

• Angiogenesis is critical in tumor growth and survival and has been generally considered a very attractive target for cancer therapy.

• Overexpression of VEGF has been associated with tumor progression and poor prognosis in several tumors, including cervical cancer.

Ferrara N. Endocr Rev 2004; 25: 581–611

• More specifically, intratumoral protein levels of VEGF have been

shown to be increased in cervical cancer compared to normal cervical tissue, and higher VEGF levels correlate with higher stage increased risk of lymph nodes metastasis, poor disease-free and overall survival.

Cheng WF, et al. Obstet Gynecol 2000; 96 (5 Pt 1): 721–726 Loncaster JA, et al. Br J Cancer 2000; 83: 620–625

(22)

GOG 227-C

• Persistent or recurrent squamous cervical cancer

• 1-2 prior cytotoxic regimens (not including initial chemo-RT)

• Measurable disease

• GOG PS ≤2

Bevacizumab 15 mg/kg IV q 21 days until disease progression or

prohibitive toxicity

(23)

Anti-angiogenesis agents in metastatic or recurrent cervical cancer

Results of GOG protocol 227- C: phase II trial of

bevacizumab in the treatment of persistent

or recurrent squamous cell carcinoma of the

cervix

Progression-free survival from GOG 227-C (3.4 mts) is

compared to the PFS from studies in the GOG historical database (failing one or two cytotoxic regimens, not

including chemoradiotherapy

RR: 11%

6-mts PFS: 24%

OS: 7.3 mts Progression-free survival by treatment group

Proportion progression-free

Months on study

Bevacizumab

GOG Historical database

(Failing one or two cytotoxic regimens, not including chemo-RT)

(24)

RTOG 0417: Bevacizumab in combination with radiotherapy and cisplatin chemotherapy in locally advanced cervical carcinoma

^1,2

1. Schefter TE et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 2. Schefter TE et al. Int J Radiat Oncol Biol

Phys 2012

Advanced cervical carcinoma FIGO stage IIB-IIIB or IB-IIA with pelvic node metastasis

and/or tumour size ≥5 cm n=57

RT 45 Gy (over 5 ws in 25 once daily

fractions)

Bevacizumab 10 mg/kg IV q2 weeks (days 1, 15 and

29, total 3 doses) during chemoradiation, before cisplatin and on the same

day as cisplatin

• Bevacizumab + RT is feasible and safe^1,2

Phase II, single arm trial

Primary endpoints: treatment-related serious adverse events rates and adverse events rates within the first 90 days Secondary endpoints: treatment-related serious adverse events rates and adverse events rates at any time, DFS, OS, angiogenic markers

(25)

GOG 240

• 2 x 2 Factorial Design

• First randomization: Cisplatin-paclitaxel (winner of GOG 204)

vs Topotecan + Paclitaxel

• Second randomization: Bevacizumab vs No Bevacizumab

• Primary endpoint: Survival, superiority trial (30% reduction in HR)

• Accrual goal: 450 patients

(26)

GOG 240: Disegno dello studio

Carcinoma of the cervix

•Primary stage IVB

•Recurrent/persistent

•Measureable disease

•GOG PS 0–1

•No prior chemotherapy for recurrence

(n=452)

R A N D O M I Z E

1:1:1:1

Paclitaxel 135 or 175 mg/m² IV Cisplatin 50 mg/m² IV

Paclitaxel 175 mg/m² IV Topotecan 0.75 mg/m²d1-3

Chemo alone

II I I

Q21d Rx to PD, toxicity, CR Paclitaxel 135 or 175 mg/m² IV

Cisplatin 50 mg/m² IV Bevacizumab 15 mg/kg IV

Paclitaxel 175 mg/m² IV Topotecan 0.75 mg/m²d1-3

Bevacizumab 15 mg/kg IV

Chemo + Bev

I V

I I

Mod. da Tewari KS et al. N Engl J Med 2014; 370: 734–743

(27)

GOG 240: PFS for Chemo vs Chemo + Bev

Events n (%)

Median PFS, mos

RR

%

Chemotherapy (n=225) 184 (82) 5.9 36 (CR, n=14)

Chemotherapy + Bev

(n=227) 183 (81) 8.2 48 (CR, n=28)

HR=0.67 (95% CI, 0.54–0.82) 2-sided p=0.0002 2-sided p=0.00807

Proportion progression-free

Months on study

(28)

GOG 240: OS for Chemo vs Chemo + Bev

Events n (%)

Median OS, mos Chemotherapy (n=225) 140 (62) 13.3 Chemotherapy + Bev

(n=227) 131 (58) 17.0

HR=0.71 (97% CI, 0.54–0.94) p=0.0035 Median follow-up: 20.8 mos

Proportion surviving

Months on study

(29)

Progress in survival in advanced and recurrent cervical cancer

Months

Year

GOG 240 Cisplatin + Paclitaxel + Bevacizumab

GOG 179 Cisplatin + Topotecn

GOG 169 Cisplatin + Paclitaxel GOG 149 Cisplatin + Ifosfamide + Bleomycin GOG 110 Cisplatin + Ifosfamide

GOG 64 Cisplatin

(30)

Preliminary results of EORTC 55994 comparing neoadjuvant chemotherapy followed by surgery with chemoradiation for stage IB2-IIB cervical cancer

Cervical cancer

Kenter G, et al.

Mod. da Kenter G, et al. IGCS-0934 Oral Communication 2

(31)

EORTC 55994

R A N D O M

NACT + SURGERY

CISPLATIN BASED CHEMOTHERAPY

•Min. total dose of 225 mg/m²

•25 mg/m² per week

•Final dose no later than 8° week

CHEMO-RADIOTHERAPY

• CDDP 40 mg/m² (6 week) + EBRT 45- 50 Gy

ONGOING Not recruiting

Randomized phase III trial to compare the effectiveness of chemotherapy followed by radical hysterectomy with that of chemotherapy plus radiation therapy in treating patients who have stage IB or stage II cervical cancer.

Cervical cancer

(32)

EORTC 55994 – Preliminary data

R A N D O

M

NACT + SURGERY

314 patient

CHEMO-RADIOTHERAPY

312 patient

Patient characteristics

• 527 (84.2%) Squamous cell carcinoma

• 93 (14.8%) Adenosquamous cell carcinoma

• 168 (26.8%) FIGO Ib2

• 93 (14.9%) FIGO IIA >4cm

• 35 (57%) FIGO IIB

Cervical cancer

(33)

Chemotherapy regimens administered

NACT arm Eligible only

n=306 (%)

Actual surgery n=238 (%)

CTRT arm Eligible only

n=298 (%)

Total n=504 (%)

Cisplatin mono 134 (44%) 108 (45%) 244 (82%) 366 (62%)

Cisplatin + Paclitaxel 59 (19%) 45 (19%) 38 (13%) 99 (16%)

Cisplatin + Paclitaxel

+ Ifosfamide 57 (19%) 51 (21%) 0 57 (9%)

Other 38 (12%) 34 (14%) 0 46 (7%)

No CT 10 (3%) 0 16 (5%) 38 (6%)

(34)

Pathological response in arm 1 relation to CT-regimen

Complete n=53 (%)

Optimal n=35 (%)

Suboptimal n=123 (%)

Other n=27 (%)

Total n=238 (%)

Cisplatin 20 (19%) 15 (14%) 57 (53%) 16 (15%) 108 (45%)

Cisplatin + combi 27 (27%) 15 (15%) 53 (52%) 7 (7%) 102 (43%)

Other 6 (21%) 5 (18%) 13 (46%) 4 (14%) 28 (12%)

Total 53 (22%) 35 (15%) 123 (52%) 27 (10%) 238 (100%)

(35)

Response based on imaging in arm 2(CT-RT)

CP n=250 (%)

CP + combi n=39 (%)

Total n=312 (%)

CR 104 (42%) 22 (56%) 127 (41%)

PR 59 (24%) 9 (23%) 70 (22%)

SD 21 (8%) 2 (5%) 25 (8%)

PRO 1 (0.4%) 2 (5%) 4 (1%)

missing 65 (26%) 4 (10%) 86 (28%)

(36)

Conclusions from preliminary data

This is the largest randomized trial in cervical cancer comparing NACT followed by radical hysterectomy with CCRT

Short term safety is acceptable, mainly due to CT in both arms Discontinuation of protocol is high (20-30%)

Pathological complete/optimal response in NACT-arm = 37%

Complete response based on imaging in arm 2 = 49%

Adjuvant therapy in arm 1 for patients who underwent surgery = 27%

Survival data will follow mid 2019

(37)

(38)

ESMO 2017 Press Release: Study Confirms Chemoradiation is Best Treatment for Locally Advanced Cervical Cancer

Abstract 928O_PR - ‘Neoadjuvant chemotherapy followed by surgery (NACT-surgery) versus concurrent cisplatin and radiation therapy (CTRT) in patients with stage IB2 to IIB squamous carcinoma of cervix: A randomized controlled trial (RCT)’ will be presented by Dr Sudeep Gupta during

Conclusions: Neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery is not superior to cisplatin based concurrent chemoradiation in locally advanced squamous carcinoma of cervix.

(39)

Nuove prospettive terapeutiche

•studio CECILIA

bevacizumab in combinazione con carboplatino-paclitaxel, nella recidiva di carcinoma della cervice o nella malattia persistente o metastatica

•studio INTERLACE

nel carcinoma avanzato

CT RT concomitante vs CT neo->CTRT

•studio di Monk

nel carcinoma della cervice uterina in stadio IVB pazopanib vs lapatinib

•studio MITO

carboplatino e taxolo + cetuximab

•studio di Ferreira et al,

erlotinib + cisplatino e RT nel carcinoma squamocellulare localmente avanzato della cervice uterina.

•Abstract 928O_PR

trial randomizzato nel carcinoma cervicale localmente avanzato,

chemio neoadjuvante(paclitaxel e carboplatino) seguito da isterectomia o chemioradio (RT e cisplatino)

•studio EORTC

nel carcinoma cervicale localmente avanzato

sta confrontando la chemioradio con la chemioterapia neoadiuvante seguita da intervento chirurgico

Ongoing Arruolamento

chiuso

(40)

Conclusioni

• Il trattamento chirurgico, radicale o fertility sparing, rappresenta il trattamento standard della malattia allo stadio iniziale, mentre per il tumore localmente avanzato la radiochemioterapia concomitante è la terapia di scelta.

• Per la malattia recidivata la chemioterapia con cisplatino-taxolo si ritiene essere lo standard di cura con sopravvivenze mediane di 12 mesi.

• L’aggiunta del bevacizumab alla CT ha dimostrato di aumentare

in maniera significativa sia la sopravvivenza libera da

progressione sia la sopravvivenza globale (17 mesi) nel

trattamento della malattia avanzata e metastatica.

(41)

• circa il 6% delle neoplasie femminili nei Paesi industrializzati con circa 288.000 nuovi casi e 74.000 morti per anno

• In Italia quinto tumore maligno ad insorgenza più frequente nelle donne (5% di tutti i tumori)

• tipico della post-menopausa(<10% in premenopausa), l’incidenza aumenta tra i 50 ed i 70 anni per poi diminuire

Ferlay J, Shin HR et al. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet]. Lyon, France:

International Agency for Research on Cancer; 2010; http://globocan.iarc.fr

Carcinoma dell’endometrio

(42)

Stadiazione FIGO 2009

(43)

Fattori prognostici nel carcinoma dell’endometrio tipo 1

• Grado

• Infiltrazione degli spazi linfovascolari

• Infiltrazione miometriale

• Stato linfonodale

• Infiltrazione dello stroma cervicale

• Diametro del tumore (> 2 cm o >2 cm)

(44)

(45)

Basso rischio

LVSI-

• No linfoadenectomia

• Nessun trattamento adiuvante

(46)

Intermedio basso (endometrioide IB G1-G2,LVSI -)

•La BT è raccomandata per ridurre il rischio di recidiva vaginale

•Nessun trattamento adiuvante è un’opzione specie per pazienti <60 anni

Intermedio alto (IA G3 indipendentemente dal LVSI; IA-IB G1-G2 LVSI+) Linfoadenectomia effettuata:linfonodi negativi

•La BT vaginale dovrebbe essere presa in considerazione rispetto alla RT a fasci esterni grazie a una ridotta tossicità e a una migliore qualità di vita

•Nessuna terapia adiuvante

(47)

Rischio intermedio

Intermedio alto (IA G3 indipendentemente dal LVSI; IA-IB G1-2 LVSI+) Linfoadenectomia non effettuata

•RT esterna per ridurre il rischio di recidiva pelvica nelle pazienti con LVSI

•Brachiterapia nelle pazienti G3 senza LVSI per ridurre la recidiva vaginale

•La chemioterapia è di incerto beneficio

(48)

Intermediate risk endometrial carcinoma:

randomised trials

(49)

PORTEC ‘high intermediate risk’ group

3 major risk factor for locoregional recurrence:

outer 50% invasion age >_ 60 years

RT indication only if 2 or more risk factors

(50)

PORTEC-2 trial

(51)

Rischio elevato (IB G3 indipendentemente dal LVSI) Linfoadenectomia effettuata:linfonodi negativi

•RT esterna per ridurre il rischio di recidiva pelvica

•Brachiterapia in alternativa per ridurre il rischio di rischio di recidiva vaginale

•Chemioterapia oggetto di studio

Linfoadenectomia non effettuata

•RT esterna raccomandata per ridurre le recidive pelviche e aumentare PFS

•CT ha dimostrato di aumentare PFS e sopravvivenza cancro specifica

•Più dati in letteratura per la somministrazione sequenziale dei due trattamenti che per le singole modalità di trattamento

(52)

(53)

(54)

Stadi II endometrioidi

 Isterectomia semplice,linfoadenectomia effettuata,linfonodi negativi:

• G1-G2 e LVSI- :BT per ridurre la recidiva vaginale

• G3 o LVSI+ :RT esterna a piccolo campo anche la CT dovrebbe essere presa in considerazione

 Isterectomia semplice,linfoadenectomia non effettuata

• RT esterna raccomandata

• Nelle pazienti G3 o con LVSI la chemioterapia sequenziale deve essere considerata

(55)

Stadi III endometrioidi

• Chemioterapia raccomandata per aumentare la PFS e la sopravvivenza cancro specifica

• RT esterna raccomandata per ridurre recidive pelviche e aumentare la PFS

• Maggiore evidenza in letteratura per la somministrazione

sequenziale dei 2 trattamenti

(56)

(57)

(58)

 La linfoadenectomia ha un ruolo di stadiazione nel carcinoma endometrioide a rischio intermedio, mentre sembra avere un ruolo terapeutico nell’alto rischio

 La terapia adiuvante si avvale attualmente del dato sullo stato linfonodale delle pazienti e della presenza del LVSI e introduce la CT come standard nelle pazienti ad alto rischio con linfonodi non valutati