DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AD ACER-PARMA V.lo Grossardi 16/a PARMA

(1)

MOD.N.1-N.1-BIS busta A- PER Consorzio di Cooperative Marca da bollo Consorzio Stabile da € 14,62

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AD ACER-PARMA

V.lo Grossardi 16/a 43125 PARMA

PROCEDURA NEGOZIATA DI COTTIMO FIDUCIARIO PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI BROKERAGGIO ASSICURATIVO PER ACER PARMA CIG 2908459849

Presentata dal Consorzio di Cooperative

____________________________________________________________________________________

(Ovvero) Presentata dal Consorzio Stabile

Io sottoscritto _______________________nato a ____________________________il_______________

in qualità di (carica sociale)-_______________________della società ____________________________

sede legale _______________________________________sede operativa________________________

n. telefono_________________________n. fax ______________________________________________

Codice fiscale________________________________Partita IVA_________________________________

1.

CHE CHIEDE di partecipare alla gara di cui al presente oggetto INDICA :

PER I CONSORZI DI COOPERATIVE le seguenti società quali esecutrici del lavoro 1. denominazione __________________________________________________________________

sede legale __________________________________sede operativa__________________________

2. denominazione __________________________________________________________________

3. denominazione __________________________________________________________________

4. denominazione __________________________________________________________________

5. denominazione __________________________________________________________________

6. denominazione __________________________________________________________________

7. denominazione _________________________________________________________________

Referente per la gara Nome e Cognome

_________________________________________________________________________________________________

Indirizzo al quale inviare la corrispondenza per la gara:

Via _____________________________________città _____________________________________________________

Cap_________________tel_______________________________fax _________________________________________

e-mail____________________________________________________________________________________________

(2)

(ovvero) per i CONSORZI STABILI i seguenti consorziati per i quali si concorre:

1. denominazione _______________________________________________________________

sede legale __________________________________sede operativa________________________

denominazione __________________________________________________________________

2. denominazione _______________________________________________________________

sede legale __________________________________sede operativa_______________________

3. denominazione _______________________________________________________________

sede legale __________________________________sede operativa_______________________

DICHIARA,

consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del DPR 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato,

ai sensi del DPR 28/12/2000 N.445;

DATI RELATIVI AL CONSORZIO

DICHARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art.46, DPR 28/12/2000 N.445)attestanti.

1. dati anagrafici e di residenza degli amministratori, dei soci (per le s.n.c. ) e dei soci accomandatari (per le s.a.s)

A.1 CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (nominativi, dati anagrafici, residenza carica sociale e relativa scadenza)

-___________________________________________________________________________

A.2 LEGALI RAPPRESENTANTI (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte)

n.b. PER CIASCUN NOMIMATIVO CHE VERRA’ INDICATO – NON FIRMATARIO DELLA PRESENTE DOMANDA E DELL’OFFERTA DOVRA’ ESSERE REDATTO E SOTTOSCRITTO, DALLA STESSA PERSONA, L’APPOSITO MODELLO 1 bis -___________________________________________________________________________

-___________________________________________________________________________

A.3 PROCURATORI (nominativi, dati anagrafici, residenza ed estremi della Procura Generale/speciale) n.b. PER CIASCUN NOMIMATIVO – NON FIRMATARIO DELLA PRESENTE DOMANDA E DELL’OFFERTA- CHE VERRA’

INDICATO DOVRA’ ESSERE REDATTO E SOTTOSCRITTO, DALLA STESSA PERSONA, L’APPOSITO MODELLO 1-bis -___________________________________________________________________________

-___________________________________________________________________________

A.4 DIRETTORI TECNICI (nominativi, dati anagrafici, durata dell’incarico)

n.b. PER CIASCUN NOMIMATIVO – NON FIRMATARIO DELLA PRESENTE DOMANDA E DELL’OFFERTA- CHE VERRA’

INDICATO DOVRA’ ESSERE REDATTO E SOTTOSCRITTO, DALLA STESSA PERSONA, L’APPOSITO MODELLO 1- bis -___________________________________________________________________________

-___________________________________________________________________________

A.5 Dati anagrafici e di residenza dei direttori tecnici, soci( per le società in nome collettivo), amministratori muniti di potere di rappresentanza, soci accomandatari, (per le società in accomandita semplice) cessati nell’anno antecedente la data della domanda di iscrizione-

-___________________________________________________________________________

2) che la società risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di__________________________in data__________________________n. di iscrizione ________________________________________________________________________________

(allegare originale di CCIAA, riportante la dicitura antimafia e di non essere sottoposta negli ultimi cinque anni a procedure concorsuali).

(3)

3) che l’impresa è regolarmente iscritta da almeno cinque anni nel Registro degli intermediari assicurativi e riassicurativi di cui all’art.109 del D.lgs 209/2005 con indicazione degli estremi della registrazione__________________________________________________________________________

4) di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o di qualsiasi altra situazione equivalente e l’insussistenza di procedimenti in corso per la dichiarazione di tali situazioni.

5) che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato /decreto penale di condanna divenuto irrevocabile /sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art.444 del C.P.P., per reati gravi in danno dello Stato e della Comunità che incidono sulla moralità professionale

OVVERO

di aver subito condanne relativamente a ____________________________________________

____________________________________________________________________________________

Ai sensi del C.P.P. nell’anno ______________ e di

aver_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che sono comunque sono causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti degli atti comunitari citati all’art.45 par.1 Direttiva CE 2004/18)

ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti i benefici della non menzione.

6) che nei confronti dei soggetti di cui al punto A.5 non sia stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato decreto penale di condanna divenuto irrevocabile /sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art.444 del C.P.P., per reati gravi in danno dello Stato e della Comunità che incidono sulla moralità professionale

OVVERO

che il soggetto _________________________________nato il _________________a _______________________cessato nell’anno ha subito condanne relativamente a:

_______________________________________________________________________ai sensi dell’art.___________ del C.P.P _______nell’anno______________________________e di aver ___________________________________________________________________-

(indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che sono comunque sono causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti degli atti comunitari citati all’art.45 par.1 Direttiva CE 2004/18)

7) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della L.27.12.1956 n.1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.

10 della L.31.05.1965 n.575;

8) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico;

DICHIARA INOLTRE IL SEGUENTE RIFERIMENTO:

Ufficio delle Agenzie delle Entrate presso il quale si è iscritti è il seguente __________________________________indirizzo____________________________________________

__________________________cap________tel ________________fax___________________________

9) di non incorrere nel divieto di cui all’art.38 –comma1- lett.m.ter del D.lgs 163/2006.

10) di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate, in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico.

DICHIARA INOLTRE I SEGUENTI RIFERIMENTI:

n. posizione INPS ………..sede competente……….

n. posizione INAIL ……….sede competente………

N. DIPENDENTI::……….

CONTRATTO COLLETTIVO APPLICATO……….

11) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L.12/03/1999 N.68) in quanto (barrare l’ipotesi che interessa):

(4)

ha ottemperato al disposto della L.68/99 art.17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;

non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L.68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopi il 18 gennaio 2000.

Ufficio Provinciale Competente

_________________________________________indirizzo_____________________________________

_________________________________cap________tel ________________fax____________________

12) DISCIPLINA DELL’EMERSIONE PROGRESSIVA (l.18/10/2001 N.383)

di non essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all’art.1 bis – comma 14- della Legge 18/10/2001 n. 383, come sostituito dall’art.1 della L.22/11/2002 n.266

di essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all’art.1 bis – comma 14- della Legge 18/10/2001 n. 383, come sostituito dall’art.1 della L.22/11/2002 n.266 ma che il periodo di emersione si è concluso.

13) che al concorrente non è stata applicata sanzione interdittiva di cui all’art.9, comma 2, lett.c) del Dlgs 2001/231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art.36 –Bis, comma 1, del D.L. 2006/223, convertito, con modificazioni, dalla L.2006 n. 248.

14) che l’impresa è in possesso di una polizza di assicurazione della responsabilità civile per negligenze od errori professionali, stipulata secondo le modalità di cui all’art.112 comma 3, del D.lgs 209/2005, non inferiore a quanto stabilito annualmente dall’ISVAP, a garanzia della responsabilità verso terzi dell’impresa e dei suoi dipendenti o collaboratori anche occasionali con il preciso obbligo, in caso di aggiudicazione, di tenere in essere detta polizza o altra equivalente per tutta la durata dell’incarico.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETA’ (art.47 dpr 28/12/2000 n.445) comprovanti:

1) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate da ACER-PARMA; o di non aver commesso errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte di ACER-PR;

2) di non essere iscritto nel casellario informatico di cui all’art.7, comma 10 del D.lgs163/2006 e s.m.i. per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti.

3) di non aver reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione della Lettera di Invito alla procedura in oggetto, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, e per l’affidamento dei subappalti da dati in possesso dell’Osservatorio dei Contratti pubblici di lavori, servizi e forniture;

4) di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezze ed ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell’

dell’Osservatorio dei Contratti pubblici di lavori, servizi e forniture;

5) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria dell’art.17 della L.55/90;

6) di non essere in una situazione di controllo di cui all’art.2359 c.c. o in qualsiasi relazione anche di fatto (collegamento sostanziale) con alcun partecipante alla stessa gara;

di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art.2359c.c., e di aver formulato l’offerta autonomamente;

di essere in una situazione di controllo di cui all’art.2359 c.c. o in qualsiasi relazione anche di fatto (collegamento sostanziale), con la società____________________________partecipante alla stessa gara e di aver formulato autonomamente l’offerta;

(5)

A TAL FINE E’ INSERITA, IN APPOSITA BUSTA CHIUSA, LA DOCUMENTAZIONE UTILE A DIMOSTRARE CHE LA SITUAZIONE DI CONTROLLO O DI COLLEGAMENTO NON HA INFLUITO SULLA FORMULAZIONE DELL’OFFERTA.

ULTERIORI DICHIARAZIONI

1) di accettare senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nella presente lettera di invito e nel capitolato.

2) Di aver tenuto conto, nel predisporre l’offerta di tutti gli oneri necessari a svolgere il servizio garantendo la sicurezza e la salute dei lavoratori secondo le leggi vigenti;

3) Di non incorre nei divieti di cui agli artt.36-comma 5 ovvero 37-comma 7- del D.lgs 163/2006;

4) Di aver preso conoscenza dell’informativa di cui all’art.13 del D.lgs 196/2003 relativa al trattamento dei dati personali contenuta nella lettera di invito;

REQUISITI DI CARATTERE ECONOMICO, TECNICO E FINANZIARIO 1) FATTURATO GLOBALE DI IMPRESA

ESERCIZI FINANZIARI FATTURATO

2008 2009 2010

TOTALE ESERCIZI

INDICARE L’UFFICIO /SEDE DELL’AGENZIE DELLE ENTRATE ALLA QUALE RIVOLGERSI PER LA VERIFICA:

UFFICIO INDIRIZZO CAP CITTA’

FAX TEL. NOTE

2) ESECUZIONE (CONCLUSA O IN CORSO) NEGLI ESERCIZI 2008, 2009, 2010 DI ALMENO CINQUE SERVIZI DI BROKERAGGIO DI IMPORTO FATTURATO NEL TRIENNIO NON INFERIORE AD € 60.000,00 (SESSANTAMILA) IVA ESCLUSA di cui uno almeno relativo a ente/azienda operante nel settore dell’edilizia residenziale pubblica-

DESCRIZIONE DEL SERVIZIO

ENTE/SOCIETA’/DESTINATARIO ANNO 2008 importo in € IVA ESCL.

ANNO 2009 importo in € IVA ESCL.

ANNO 2010 importo in € IVA ESCL.

TOTALE

- Di essere in possesso di sistema di qualità UNI EN ISO 9000 rilasciata da ____________________________________________in data _____________________in vigore fino a___________________________________________________________________________________:

IL SOTTOSCRITTO ___________________________________NATO A __________________________

IL ____________________NELLA SUA QUALITA’ DI _________________________________________

Consapevole della responsabilità penale nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del DPR 445/2000;

DICHIARA, ai sensi del DPR 445/2000

Che i fatti, stati e qualità precedentemente riportati corrispondono a verità

(6)

DATA TIMBRO DELLA SOCIETA’ E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE /PROCURATORE

_______________ __________________________________

N.B Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario.

N.B. Ogni pagina deve essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante/ procuratore.

Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società e dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evince i poteri di rappresentanza.

che i fatti, stati e qualità riportati nella presente richiesta corrispondono a verità.

(7)

MOD.- 1 –Busta A-Consorzi coop-stabili

MODULO DICHIARAZIONI RELATIVE AL POSSESSO DI IDONEITA’ MORALE DA COMPILARSI DA PARTE DI CIASCUNA IMPRESA CONSORZIATA ESECUTRICE DEL LAVORO.

- il presente modulo non va compilato nel caso in cui il Consorzio esegua direttamente il lavoro.

Io sottoscritto ………..………..……….……….

Nato a ……….………..

In qualità di (carica sociale)…..……….

Della società (denominazione e ragione sociale)..……….

Con sede legale ………sede operativa……….

Codice Fiscale ……….P.IVA ……….

DICHIARA,

consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del DPR 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato,

ai sensi del DPR 28/12/2000 N.445;

DATI RELATIVI ALLA SINGOLA IMPRESA

1 dati anagrafici e di residenza degli amministratori, dei soci (per le s.n.c. ) e dei soci accomandatari (per le s.a.s)