DOMANDA DI ISCRIZIONE AI SERVIZI INTEGRATIVI SCOLASTICI (PRE/POST Scuola)
ANNO SCOLASTICO 2020/2021 PRIMARIA
DAL 05 OTTOBRE
IL SOTTOSCRITTO GENITORE/TUTORE
Cognome e Nome
Residente a
Via e n. civico
Codice Fiscale
Recapiti telefonici
DICHIARA
Di avere informato ed ottenuta l’accettazione da parte dell’altro genitore ad usufruire del servizio secondo le modalità ed i costi previsti dal servizio stesso.
DELL’ALUNNO / A
Cognome Nome
Comune di nascita Data di nascita
Codice Fiscale
Comune di residenza
(solo se diversa dalla residenza dei dichiaranti)
Indirizzo e numero civico CAP
ISCRITTO/A PER L’ANNO SCOLASTICO 2020/2021 A:
SCUOLA PRIMARIA
“ DON MILANI”
CLASSE
Il sottoscritto__ ________________________________________ genitore di ______________________________
DICHIARA
Di accettare che:
l’accesso al servizio è riservato ai frequentanti la scuola di Tribiano;- non si instaura alcuna prelazione o diritto di precedenza nell’iscrizione per gli utenti iscritti al servizio nel precedente anno scolastico;
l’iscrizione al servizio per l’a.s. 2020/2021 avverrà previa presentazione all’ufficio protocollo dell’Ente di apposita domanda di richiesta di accesso al servizio in un unico file in formato pdf;
al servizio gli utenti potranno eccedere previa sottoscrizione di apposita dichiarazione nella quale si impegnano a rispettare tutte le misure previste per il contenimento della diffusione del covid-19 e precisamente:
- misurazione della febbre a casa dello studente prima dell’accesso al servizio di pre scuola;
- assenza di sintomatologia (tosse, raffreddore, temperatura corporea superiore a 37.5°C anche nei tre giorni precedenti);
- divieto di accesso al servizio in caso di alterazione febbrile o nel caso in cui lo stesso sia stato in diretto contatto con persone affette da infezione Covid-19 nei quattordici giorni precedenti l’inizio della frequenza al servizio di pre scuola.
sulla base della Delibera di G.C. n.25 del 27/02/2012, possono presentare domanda di richiesta del servizio per l’a.s.
2020/2021 coloro i quali sono in regola con il pagamento del servizio con riferimento ai precedenti anni scolastici indipendentemente dal figlio iscritto al servizio;
qualora il numero di utenti richiedenti il servizio fosse in numero maggiore rispetto al numero di posti disponibili, si formerà apposita graduatoria, dando priorità alle domande nelle quale entrambi i genitori sono impegnati lavorativamente e, in successione: coloro che hanno un solo componente familiare impegnato lavorativamente, nuclei con un solo genitore impegnato in smart working, nuclei familiari con entrambi genitori in smart working in ultimo coloro che non sono impegnati lavorativamente. Unitamente alla domanda dovrà essere sottoscritta apposita dichiarazione attestante lo stato di occupazione lavorativa del nucleo; in assenza della sottoscrizione della dichiarazione, si considererà il nucleo come non occupato lavorativamente. Il comune si riserva di richiedere al dichiarante, l’esibizione della dichiarazione del datore di lavoro al fine di accertare la veridicità di quanto dichiarato.
Al fine della conferma del servizio a seguito della scadenza fissata per la presentazione delle domande, si procederà con l’invio di apposita comunicazione di conferma nella quale saranno indicate anche le modalità di pagamento dell’importo complessivo entro la data indicata nella comunicazione e con le modalità indicate nella stessa. Resta inteso che il mancato pagamento dell’importo entro la data fissata, determina la decadenza immediata della frequenza al servizio e impossibilità di presentare eventuali altre domande per il servizio di pre/post scuola che il comune intendesse attivare successivamente.
CHIEDE
PER IL PROPRIO FIGLIO _________________________________CLASSE _____________
DAL 05 OTTOBRE
L’ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI PRE-POST SCUOLA
(Barrare obbligatoriamente la casella per il servizio richiesto. La mancata apposizione determina la non accettazione della domanda)
SERVIZIO PRE – SCUOLA dalle 7:30 -.- 8:40
(termine coincidente con l’inizio di ciascuna classe) SERVIZIO POST – SCUOLA dalle 15:00 -.- 18:00
SERVIZIO PRE-POST SCUOLA
SI PRECISA CHE IL NUMERO DI POSTI E’ LIMITATO IN CONSIDERAZIONE DELLA NECESSITA’ DI RISPETTARE QUANTO PREVISTO DALLA DISPOSIZIONI CIRCA IL CONTENIMENTO DELLA DIFFUSIONE DEL COVID-19. PER LE MODALITA’ DI ATTIVAZIONE AL SERVIZIO SI PREDA VISIONE DELL’ALLEGATO A.
LE DOMANDE DOVRANNO ESSERE PRESENTATE ESCLUSIVAMENTE AL PROTOCOLLO GENERALE DELL’ENTE A MEZZO MAIL protocollo@comune.tribiano.mi.it.
COSTI DEI SERVIZI
Servizio Erogato SERVIZI INTEGRATIVI SCOLASTICI (pre/post scuola)
Servizio condizionato a: ISEE
TARIFFA MENSILE TARIFFA/CAD
Modalità di determinazione del costo del
servizio al cittadino a scaglioni
FASCIA ISEE Importo ISEE PRE POST PRE/POST merende
FASCIA “A” Da 0,00 a 1.000,00 Esente Esente Esente Esente
FASCIA “B” da € 1.000,01 a € 10.500,00 € 15,00 € 35,00 € 50,00 € 0,62
FASCIA “C” da 10.500,01 a € 15.500,00 € 15,75 € 36,75 € 52,50 € 0,62
FASCIA “D” da € 15.500,01 a € 20.500,00 € 16,50 € 38,50 € 55,00 € 0,62
FASCIA “E” oltre € 20.500,01 € 18,00 € 40,00 € 58,00 € 0,62
FASCIA “F” Non residenti € 20,50 € 41,50 € 62,00 € 0,62
Per accedere alle tariffe agevolate di cui alle fasce A-B-C-D-E è necessaria l’attestazione ISEE che può essere rilasciata dall’INPS o da un Centro CAF.
Il Comune di Tribiano ha sottoscritto una convenzione con il CAF CISL nelle sedi di Lodi (0371-436063 oppure 0371- 436559) o di Zelo Buon Persico (02-90669381).
Agli utenti che non presenteranno l’attestazione ISEE e per i non residenti, sarà applicata la tariffa prevista alla fascia “F”.
A tal proposito il richiedente (barrare la casella che interessa):
allega il mod. ISEE con valore pari ad €_____________
si impegna a consegnare successivamente il mod. ISEE, consapevole che l’inserimento in una delle fasce sopra descritte, avverrà dal mese successivo a quello di consegna dell’attestazione (modello Isee);
NON allega il mod. ISEE, consapevole che ciò comporterà l’inserimento nella fascia “F” con applicazione della tariffa massima;
Tribiano, li _____________________ ___________________________________
firma del richiedente Allega:
Fotocopia documento di identità del richiedente
Dieta speciale
Dichiarazione privacy
Dichiarazione allegato COVID-19
Delega ritiro del minore
Dichiarazione circa la situazione lavorativa
MODULO RICHIESTA DIETE SPECIALI ANNO SCOLASTICO 2020/2021
Dieta permanente
Dieta provvisoria dal_________ al__________
Comune di TRIBIANO
Il sottoscritto/a (NOME COGNOME) _____________________________________________________________
telefono/cellulare (solo in caso di necessità di chiarimenti) ________________________________
Genitore di (NOME COGNOME ALUNNO) _________________________________________________________
Scuola di riferimento: Nome scuola ____________________________________Classe _______ Sezione _____
□ NIDO □ INFANZIA □ PRIMARIA □ SECONDARIA I GRADO
Il Sottoscritto, come sopra identificato:
1. RICHIEDE per il proprio figlio, fruitore del servizio di refezione scolastica, nell’A.S. 2020/2021, la produzione di DIETA SPECIALE per:
□ intolleranza alimentare (precisare alimento/i che generano intolleranza)
_________________________________________________________________________________________
□ allergia alimentare (precisare alimento/i che generano allergia)
_________________________________________________________________________________________
□ malattia metabolica (specificare la malattia; es. diabete, ecc…)
_________________________________________________________________________________________
□ altra patologia (difficoltà di deglutizione e/o masticazione, disturbi comportamento alimentare, ecc…; definire la tipologia di dieta richiesta)
_________________________________________________________________________________________
□ motivazione etico-religiosa (specificare il tipo/i di carne da non somministrare es. maiale, bovino, tutti i tipi di carne…)
_________________________________________________________________________________________
2. Nell’ambito della corretta gestione di tutte le diete speciali, per garantire un presidio ulteriore nelle situazioni più gravi, DICHIARA, allo stato delle proprie conoscenze, che la dieta richiesta
□ è da considerarsi “a rischio vita”, cioè il cui non rispetto è a rischio vita o è causa di gravi effetti per la salute, ad esempio shock anafilattico ecc.
_________________________________________________________________________________________
□ è da considerarsi “NON a rischio vita”, cioè il cui non rispetto NON è a rischio vita.
3. Allega certificato medico in originale o in copia.
N.B. Si accettano solo certificati di SPECIALISTI, quali pediatri di base, specialisti in allergologia e/o malattie metaboliche; certificati rilasciati da specialisti diversi da quelli indicati non saranno accettati.
Al fine di tutelare al massimo gli utenti con dieta speciale, non vengono accettate modifiche della dieta (integrazioni e/o restrizioni) comunicate verbalmente o sottoscritte in forma di autodichiarazione, né da parte degli insegnanti, né da parte dei genitori, ma solo a seguito di autodichiarazione scritta del genitore in attesa del certificato medico. Per le sospensioni della dieta è necessario il certificato medico o in mancanza una autodichiarazione scritta del genitore.
La richiesta di produzione della dieta ha valore per l’A.S. 2020/2021, da settembre a giugno, e per eventuali centri estivi.
Le forme permanenti di diete speciali (es. celiachia, favismo, diabete, ecc…) non necessitano di reinvio del certificato per tutto il periodo di permanenza nello stesso grado scolastico o nello stesso Istituto Scolastico.
4. Il sottoscritto è consapevole che la documentazione fornita può essere soggetta a valutazione ASL.
Il sottoscritto dichiara che le informazioni e i dati forniti nel presente modulo sono veritieri.
Luogo e data
_______________________
Firma leggibile _________________________
SERVIZI SCOLASTICI PRE – POST SCUOLA 2020/2021 DAL 05 OTTOBRE
INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI
(articolo 13 del decreto legislativo 2003, n.196 e articolo 13 del Regolamento europeo 2016/679) Il/la sottoscritto/a sig./sig.ra ………...…………
Nato/a a ………il………
Residente a ……….in via……….n°...
Genitore/esercente la patria potestà del minore:
Cognome………..….Nome………..
Nato a ………il………
Residente a ……….in via……….n°...
Premesso che TITOLARE DEL TRATTAMENTO
È definito «titolare del trattamento»: la persona fisica o giuridica, l’autorità pubblica, il servizio o altro organismo che, singolarmente o insieme ad altri, determina le finalità e i mezzi del trattamento di dati personali; quando le finalità e i mezzi di tale trattamento sono determinati dal diritto dell’Unione o degli Stati membri, il titolare del trattamento o i criteri specifici applicabili alla sua designazione possono essere stabiliti dal diritto dell’Unione o degli Stati membri; (C74) Il Titolare del Trattamento è il Comune di Tribiano – Piazza Giovanni Paolo II
Dati di contatto: telefono 02906290220 – 02906290216 – 02906290217. Indirizzo di posta elettronica segreteria@comune.tribiano.mi.it
IL RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO
È definito «responsabile del trattamento»: la persona fisica o giuridica, l’autorità pubblica, il servizio o altro organismo che tratta dati personali per conto del titolare del trattamento;
Il Responsabile del trattamento è il Settore dei servizi alla persona del Comune di Tribiano rappresentato dal dott. Marco Abbiati.
Ai sensi dell’art.28 del Regolamento Europeo il dott. Marco Abbiati, giusta l’autorizzazione del Titolare del Trattamento designerà ulteriore responsabile del trattamento.
I DATI TRATTATI
Dati comuni: anagrafici, reddituali, recapiti telefonici ed email.
FINALITA’ DEL TRATTAMENTO CUI SONO DESTINATI I DATI RACCOLTI IN SEDE DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI AMMISSIONE AI SERVIZI EROGATI DAL COMUNE DI TRIBIANO.
I dati personali conferiti dal soggetto che sottoscrive la domanda e raccolti, riferiti a lui stesso ovvero ad altri suoi familiari o persone conviventi, ai fini della domanda di ammissione ai servizi erogati dal Settore dei Servizi alla Persona, sono utilizzati per:
a) finalità strettamente connesse e comunque strumentali al funzionamento del servizio e alla gestione dei rapporti con l’utenza prima, durante e dopo il periodo di fruizione del servizio (esempio: comunicazioni di interesse dell’utente, pagamento tariffe, ecc…);
b) finalità strettamente connesse ad eventuali obblighi previsti da leggi, regolamenti e norme comunitarie, nonché da disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate dalla legge ovvero anche dalle ulteriori fonti di disciplina delle attività comunali;
c) finalità funzionali all’attività del Settore Servizi alla Persona, fra cui:
C o m u n e d i T r i b i a n o
PROVINCIA DI MILANO
C.A.P. 20067 Piazza Giovanni Paolo II
SERVIZI ALLA PERSONA
- iniziative per la rilevazione del grado di soddisfazione dell’utenza sulla qualità dei servizi ad essa resi;
- iniziative dirette all’elaborazione e produzione di dati statistici riferiti ai servizi erogati.
Sono conservati nei limiti strettamente necessari all’erogazione del servizio fino al 31/08/2021 e in ogni caso per le finalità di comunicazione di interesse dell’utente, pagamento tariffe ecc., anche successivamente al periodo di fruizione del servizio.
DESTINATARI DEI DATI
Si precisa che i dati di cui sopra possono essere comunicati:
a) ai referenti comunali ed al personale addetto al servizio limitatamente alle notizie strettamente necessarie per garantire la corretta gestione dei rapporti con l’utenza e soprattutto per garantire un trattamento pienamente corrispondente alle eventuali particolari esigenze o problematiche del minore ammesso al servizio;
b) ai soggetti ai quali la facoltà di accedere ai dati stessi sia accordata da disposizione di legge e di regolamento;
c) ai soggetti esterni all’ente che svolgono funzioni connesse all’esecuzione del servizio quali, ad esempio, la società incaricata della fornitura dei pasti, il gestore del sistema informatico, gli incaricati della riscossione dei pagamenti, la società incaricata dei servizi parascolastici (pre e post scuola).
DIRITTI DELL’INTERESSATO:
L’interessato ha il diritto:
1. di accedere ai propri dati personali;
2. di chiedere la rettifica dei propri dati personali;
3. di chiedere che siano cancellati e non più sottoposti a trattamento i propri dati personali che non siano più necessari per le finalità per le quali sono stati raccolti o altrimenti trattati, quando abbia ritirato il proprio consenso o si sia opposto al trattamento dei dati personali che lo riguardano o quando il trattamento dei suoi dati personali non sia altrimenti conforme al Regolamento Europeo 679/2016; in adempimento di un obbligo legale;
4. di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile, da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un titolare del trattamento e ha il diritto di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento;
5. di ottenere la trasmissione diretta dei dati personali da un titolare del trattamento all’altro, se tecnicamente fattibile;
6. di proporre reclamo a un’autorità di controllo;
7. di ottenere la limitazione al trattamento: nel caso in cui si contesti l’esattezza dei dati personali, per il periodo necessario al titolare del trattamento per verificare l’esattezza di tali dati personali; quando il trattamento è illecito e l’interessato si oppone alla cancellazione dei dati personali e chiede invece che ne sia limitato l’utilizzo; quando i dati sono necessari all’interessato per l’accertamento, l’esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria; quando l’interessato si è opposto al trattamento, in attesa della verifica in merito all’eventuale prevalenza dei motivi legittimi del titolare del trattamento rispetto a quelli dell’interessato;
8. di non essere sottoposto a una decisione basata unicamente sul trattamento automatizzato, compresa la profilazione, che produca effetti giuridici che lo riguardano o che incida in modo analogo significativamente sulla sua persona;
10. di ricevere la comunicazione della violazione dei dati personali
MODALITA’ DI ESERCIZIO DEI DIRITTI
La richiesta di esercizio dei diritti di cui al paragrafo precedente, rivolta al titolare o al responsabile, può essere trasmessa anche mediante lettera raccomandata, telefax o posta elettronica ai sensi dell’art.9 del D.Lgs n.196/2003.
MODALITA’ DI CONSULTAZIONE
L’interessato può consultare i propri dati personali mediante richiesta all’Ente di presa in visione. Anche la mera visualizzazione dei dati è un trattamento che può rientrare nell'operazione di consultazione.
CONSEGUENZA DELLA MANCATA COMUNICAZIONE DEI DATI
La mancata comunicazione dei dati personali esclude la possibilità di ottenere l’erogazione del servizio richiesto.
Per quanto sopra esplicitato
DICHIARO
Di aver preso atto dell’informativa sul trattamento dei miei dati personali che illustra in maniera chiara e leggibile, finalità, diritti e obblighi del trattamento.
Luogo e data……… Firma____________________________________________
ALLEGATA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’
SERVIZIO DI PRE/POST SCUOLA Anno scolastico 2020/2021
Scuola Primaria ALLEGATO COVID-19
DICHIARAZIONE CIRCA IL RISPETTO DELLE MODALITA’ DI FRUZIONE DEL SERVIZIO DI PRE/POST SCUOLA IN RELAZIONE ALLE MISURE DA APPLICARE A CONTRASTO DELLA DIFFUSIONE COVID-19
IL SOTTOSCRITTO GENITORE/TUTORE (
SCRIVERE IN STAMPATELLO)Cognome e Nome
Residente a
Via e n. civico
Codice Fiscale
Recapiti telefonici
DICHIARA
- di avere informato ed ottenuta l’accettazione da parte dell’altro genitore ad usufruire del servizio secondo le modalità di seguito elencate.
- di essere consapevole e di osservare, per tutta la durata del servizio, salvo differenti comunicazioni, le seguenti prescrizioni:
a) misurazione della febbre a casa dello studente prima dell’accesso al servizio di pre scuola;
b) assenza di sintomatologia (tosse, raffreddore, temperatura corporea superiore a 37.5°C anche nei tre giorni precedenti);
c) divieto di accesso al servizio in caso di alterazione febbrile o nel caso in cui lo stesso sia stato in diretto contatto con persone affette da infezione Covid-19 nei quattordici giorni precedenti l’inizio della frequenza al servizio di pre scuola.
- Di essere consapevole che il mancato rispetto delle misure di cui sopra determina l’interruzione immediata alla fruizione del servizio.
- Di avere informato e quindi assume direttamente la responsabilità nei loro confronti, gli adulti delegati ad accompagnare o ritirare il minore, ad attenersi alle disposizioni di cui ai punti a), b) e c).
- Di essere consapevole che ai fini della tracciabilità del covid-19 in ingresso e in uscita dal servizio l’adulto dovrà firmare e compilare apposito registro.
- Di essere consapevole che al fine di diminuire la possibilità di diffusione del covid-19 è preferibile mantenere quanto più stabili le figure che provvedono all’accompagnamento e al ritiro del minore.
Tribiano _________________ GENITORE/TUTORE
___________________________________
Cooperativa Sociale a r. l. – Onlus
Certificato n. ER-0538/2017
SERVIZIO DI PRE/POST SCUOLA Anno scolastico 2020/2021
Scuola PRIMARIA
DELEGA RITIRO
IL SOTTOSCRITTO GENITORE/TUTORE (
SCRIVERE IN STAMPATELLO)Cognome e Nome
Residente a
Via e n. civico
Codice Fiscale
Recapiti telefonici Mail
DICHIARA
di avere informato ed ottenuta l’accettazione da parte dell’altro genitore nonché delle figure qui sotto delegate circa le modalità di ritiro e di prevenzione alla diffusione del covid-19
DELEGA AL RITIRO DEL MINORE
COGNOME NOME telefono n° Carta d'identità scadenza rilasciata da
Tribiano _________________ GENITORE/TUTORE
___________________________________
SERVIZIO DI PRE/POST SCUOLA Anno scolastico 2020/2021
Scuola PRIMARIA
DICHIARAZIONE STATO OCCUPAZIONALE
IL SOTTOSCRITTO GENITORE/TUTORE (
SCRIVERE IN STAMPATELLO)Cognome e Nome
Residente a
Via e n. civico
Codice Fiscale
Recapiti telefonici
consapevole delle responsabilità penali e degli effetti amministrativi derivanti dalla falsità in atti e dalle dichiarazioni mendaci (così come previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000), ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R. n. 445 del 28.12.2000
DICHIARA (Barrare obbligatoriamente una delle voci ricorrenti)
Entrambi i genitori sono impegnati lavorativamente
Un solo genitore è impegnato lavorativamente
Un solo genitore è impegnato lavorativamente in smart working
Entrambi i genitori sono impegnati lavorativamente in smart working
Entrambi i genitori non sono impegnati lavorativamente
SI IMPEGNA
Su richiesta del Comune di Tribiano ha presentare documentazione rilasciata dal datore di lavoro, attestante quanto qui dichiarato.
