Lezione 16 Infezioni in gravidanza (TORCH)

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Lezione 16

Infezioni in gravidanza

(TORCH)

Pierpaolo Cavallo

TORCH

Indica un gruppo di agenti patogeni responsabili di alcune malattie di notevole importanza ostetrica:

• _{T : Toxoplasmosi}

• _{O : Others («altri»): epatite B, sifilide, infezione da Parvovirus B19, HIV} • _{R : Rosolia}

• _{C : Citomegalovirus umano} • _{H : Herpes simplex virus}

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Rischi per la madre e per il feto

• _{Se una donna non incinta contrae una delle malattie del gruppo} TORCH, il rischio di danni è basso:

• _{patologie gravi come HBV e HIV sono comunque ben conosciute, quindi} curabili e/o prevenibili

• _{patologie non gravi come Rosolia, Herpes etc. possono dare problemi limitati} ma ben trattabili

• _{Se una donna incinta contrae una malattia TORCH a farne le spese è il} feto, che può subire danni gravissimi:

• _{malattie organiche irreversibili = microcefalia, corioretinite etc.} • _{malformazioni congenite = difetti oculari, ossei, etc.}

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Diagnosi di infezione

Tutte le infezioni producono lo sviluppo di anticorpi (a meno che il soggetto non abbia una immunodepressione).

Gli anticorpi sono molecole complesse capaci di legarsi ad agenti quali batteri e virus per distruggerli o farli distruggere dal sistema

immunitario.

Per molte infezioni, la diagnosi si può fare ricercando gli anticorpi contro l’agente.

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Classi di anticorpi

Esistono varie classi di anticorpi, tra cui:

• _{IgM (immunoglobuline M), prodotte a seguito di una infezione} primaria, meno efficaci, durano alcune settimane (2-6);

• _{IgG (immunoglobuline G), prodotte a seguito di infezioni secondarie,} molto efficaci e durature (3-10 anni).

• _{Altre classi:}

• _{IgA = anticorpi «secretori», destinati a stare sulle superfici esterne delle} cellule di rivestimento delle mucose

• IgD = recettori sui linfociti B

• _{IgE = anticorpi dell’allergia, se presenti attivano rilascio di Istamina}

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Struttura di base delle immunoglobuline

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Per fare diagnosi di TORCH

Nel caso degli agenti del gruppo TORCH, si procede alla determinazione delle IgG ed IgM dirette contro ciascuno degli agenti eziologici delle varie malattie chiamate in causa.

Il dosaggio degli anticorpi nel tempo permette di fare la diagnosi di infezione o di immunitá.

OGNI COPPIA CHE VUOL PROCREARE RESPONSABILMENTE DOVREBBE PREPARARSI PER TEMPO FACENDO LA OPPORTUNA

PREVENZIONE PRECONCEZIONALE

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Anticorpi dopo una infezione

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Infezione primaria: - compaiono le IgM

per poco tempo - cominciano a comparire le IgG che

durano un poco

Infezione secondaria: - si vedono fugacemente

le IgM

- aumentano molto le IgG (che dureranno nel

tempo)

Le infezioni in gravidanza

Si ha:

• _{contagio della madre, riproduzione dell’agente e sua diffusione} • _{scarsa produzione di danni alla madre, che di solito ha un sistema}

immunitario ben sviluppato

• _{passaggio al feto con produzione di danni da lievi a gravi, a seconda} del suo stato immunitario:

• _{7 sett = presenza di linfociti periferici} • _{8-9 sett = presenza di linfociti nel timo} • _{11 sett = diferenziazione linfociti T e B}

• _{da 12-13 in poi = comparsa delle prime immunoglobuline fetali}

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Toxoplasmosi

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Agente e ciclo vitale

Toxoplasma gondii: è un protozoo, parassita intracellulare, che esiste in tre forme:

• _{forma proliferativa o trofozoita}

• _{cisti tissutale} • _oocisti.

L’ospite definitivo è il gatto, e solo nel suo intestino il parassita si moltiplica e produce le oocisti che vengono espulse con le feci e nel giro di 1-5 giorni divengono infestanti.

Qualunque animale, come bovini ed ovini (o nuovamente i gatti), come anche l’uomo, può ingerire accidentalmente le oocisti ed infestarsi; l’uomo può infestarsi anche mangiando carni poco cotte.

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Gatto sano ingerisce oocisti: si infetta E comincia ad espellere oocisti.

Altro animale ingerisce oocisti: si infetta ma NON espelle oocisti (NON le può produrre).

Tuttavia quell’animale avrà nella carne i trofozoiti che:

• _{muoiono se la carne viene cotta} • _{restano vivi se essa viene consumata}

«al sangue» -> saranno trasmessi a chi la mangia!

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Infezione non in gravidanza

Toxoplasmosi primaria: il parassita si può ritrovare nel sangue e nei linfonodi in forma direttamente infettante

Toxoplasmosi sintomatica: ingrossamento delle linfoghiandole, stanchezza, mal di testa, mal di gola etc.

La fase sintomatica è seguita da immunità a vita.

Il Toxo può restare nei tessuti in forma di «cisti tissutale» che resta silente a vita ma può riattivarsi nel caso di immunodepressione.

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Infezione in gravidanza

• _{Il Toxo può passare al feto attraverso la placenta, provocando} malformazioni oculari e del sistema nervoso centrale.

• _{Nel caso di prima infezione (madre SENZA anticorpi), il rischio di} trasmissione transplacentare aumenta con l’avanzare della gravidanza ma in caso di infezione i danni sono meno gravi:

• _{I trimestre = trasmissione 20% delle madri infette, con danni gravissimi e} aborto

• II trimestre = trasmissione 54% con malformazioni gravi, danni neurologici permanenti

• _{III trimestre = trasmissione 64% con encefaliti reversibili o solo danni} funzionali (es. comparsa di lieve ritardo mentale in età infantile)

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Diagnosi della Toxoplasmosi

• _{Dato che il Toxo può colpire per tutta la gravidanza, il controllo va} fatto ogni mese, specie per madri senza anticorpi

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Nel caso di infezione acuta in gravidanza, la malattia si può curare con l’uso di

antiprotozoari permessi in gravidanza: sulfadiazina, pirimetamina o spiramicina.

Prevenzione diretta

Basta seguire le comuni norme di profilassi delle malattie infettive durante tutto il corso della gravidanza:

• _{in caso di coabitazione con gatti, pulire la lettiera ogni giorno, usare} sempre guanti e paletta e lavare bene le mani dopo

• _{cuocere accuratamente tutte le carni (specie l’agnello), evitare} insaccati poco stagionati e latticini non pastorizzati.

• _{lavare con cura e ripetutamente le verdure e la frutta che verranno} consumate crude

• _{lavarsi attentamente le mani prima dei pasti}

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Rosolia

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Epidemiologia e clinica

La Rosolia è una malattia infettiva moderatamente contagiosa, ad eziologia virale, che colpisce prevalentemente, ma non esclusivamente, il bambino in età scolare.

Diffusa in tutto il mondo, è endemica con periodiche epidemie a cadenza di 6 anni circa.

Produce un esantema maculo-papuloso molto simile a quello del morbillo, dura alcuni giorni ed è del tutto benigna.

L’immunizzazione resta per tutta la vita.

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Rosolia vs. Morbillo

23 https://www.ildermatologorisponde.it/rosolia.php

Rosolia in gravidanza

Se la madre si infetta, la viremia materna determina un’infezione placentare che talora resta localmente circoscritta, ma in genere raggiunge la circolazione fetale e quindi ogni organo fetale.

Il virus nei tessuti embrionali provoca alterazioni dei processi mitotici, con gravi danni all’organogenesi, e il rischio maggiore per le

malformazioni si ha quando gli organi si stanno formando:

• < 4 settimane = > 60% dei feti di donne infette • _{5-8 sett = 40-50%}

• _{9-12 sett = 10-20%} • _{13-16 sett = < 10%}

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Malformazioni e settimana di gravidanza

• _{Oculari: cataratta,} glaucoma

• _{Uditive: sordità} neurosensoriale

• _{Cardiache: persistenza del} dotto di Botallo, stenosi arteria polmonare

• _{Neurologiche: ritardo} psicomotorio

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Diagnosi della Rosolia

Va fatto sempre il controllo pregravidico (rientra nella prevenzione preconcezionale):

• _{Se la madre è immune ( = ha IgG e NON ha IgM, cioè è stata vaccinata} o ha avuto la malattia tempo addietro) non occorre nessun controllo • _{Se la madre non è immune: VACCINAZIONE !!!!}

Se la madre non è immune ed è già incinta: controllo in gravidanza fino a 17 settimane

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Monitoraggio in gravidanza

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Per i casi a rischio di infezione non monitorati in gravidanza (es.: immigrata clandestina in gravidanza che si presenta solo per il parto).

Dopo la nascita:

• _{IgM al bambino prima possibile} • _{POS = possibile infezione} • _{NEG = ripetere a 30 giorni} • _{IgG al bambino per i primi 6 mesi}

• _{POS = possibile infezione}

• _{NEG a 6 mesi = esclude infezione}

Prevenzione diretta

• _{Riguarda solo la donna in gravidanza che sia priva di immunità o con} stato immunitario ignoto

• _{Va fatta almeno fino a 17-18 settimane}

• _{Evitare luoghi affollati, il virus viaggia per via aerea}

• _{Evitare contatto ravvicinato con soggetti ammalati o sospetti di} esserlo

• _{In caso di contatto pericoloso è possibile profilassi con} immunoglobuline specifiche

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Citomegalovirus

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Epidemiologia e clinica

• _{Virus della famiglia Herpesviridae, ha diffusione endemica ed} ubiquitaria e si trasmette per via parenterale (sangue, secrezioni, rapporto sessuale etc.), ma in prevalenza con la saliva

• _{In Italia nascono ogni anno circa 2000 bambini con CMV}

• _{L’infezione nel soggetto immunocompetente è asintomatica e}

produce immunità a vita, ma vi sono vari ceppi per cui è possibile una reinfezione anche in soggetti immunizzati

• _{Come tutti gli Herpes virus rimane latente nell’organismo dopo} l’infezione primaria e può riattivarsi a distanza di mesi o anni in caso di immunodepressione

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CMV in gravidanza

• _{E’ il più comune agente patogeno di infezione virale congenita}

• _{E’ la causa principale di danno congenito al sistema nervoso centrale} nei paesi industrializzati

• _{Infezione primaria alla donna incinta ha come rischio:}

• _{40% dei casi passaggio del virus in utero} • _{10% dei casi il neonato soffre di patologie gravi}

• _{L’infezione nella donna incinta può avvenire anche per riattivazione} endogena, ma in questo caso il rischio di passaggio è molto basso (circa 1% dei casi)

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Trasmissione verticale

Transplacentare:

• _{in caso di primo-infezione in gravidanza, essa sarà molto aggressiva} nel passaggio transplacentare

• _{in caso di re-infezione o riattivazione endogena ci sarà minore} intensità nel passaggio transplacentare

Perinatale:

• _{secrezioni cervico-vaginali durante il parto} • _{latte materno durante l’allattamento al seno}

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Danni fetali

• _{Ritardi di sviluppo intrauterino: epatosplenomegalia,}

anomalie ematologiche (specialmente trombocitopenia),

manifestazioni cutanee, comprese petecchie e porpora

• Danni neurologici: microcefalia, ritardo

psicomotorio-mentale, ventricolomegalia, atrofia cerebrale, corioretinite,

sordità neuro-sensoriale, calcificazioni intracerebrali con

distribuzione periventricolare

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Monitoraggio in gravidanza

Ricerca di IgG ed IgM

Va tenuto conto della capacità di latenza del virus e del fatto

che si possono avere re-infezioni

Schema di base:

• _{IgM POS = infezione acuta}

• _{IgG POS = infezione pregressa}

Problemi di interpretazione: in alcuni casi le IgM possono

essere molto persistenti, o, al contrario, durare pochissimo

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Prevenzione diretta

• _{Nella popolazione generale il virus circola molto nei bambini piccoli} • _{La trasmissione avviene spesso durante una seconda gravidanza,}

quando la mamma ha già in casa un altro bimbo, o è in contatto con operatori di scuole materne e asili nido

• _{Regola di base: evitare contatto con la saliva dei bambini (stoviglie,} biancheria, cibo etc.) e lavarsi spesso le mani

• _{I farmaci antivirali contro il CMV non si possono somministrare in} gravidanza

• _{Non esiste vaccino, le Ig sono in fase sperimentale}

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Herpes virus

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HSV 1 e 2

• _{Esistono due sierotipi di Herpes Simplex Virus, denominati HSV 1 e} HSV 2, entrambi possono essere causa di lesioni nel nascituro • _{I virus hanno preferenze e tempi differenti:}

• _{HSV1 = herpes labiale e/ oculare -> contagio già nell’infanzia, tramite} secrezioni e soprattutto saliva (vedi CMV)

• HSV2 = herpes genitale -> contagio sessuale in età adulta

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La grande famiglia degli Herpes virus

Come tutti gli Herpes virus, anche HSV1 e 2 dopo l’infezione primaria si mantengono allo stato latente per moltissimi anni o per tutta la vita La riattivazione può avvenire temporaneamente in vari casi di stress, cambiamanti fisiologici etc.: ciclo mestruale, influenza, UV, etc.

Esistono tre famiglie di Herpes virus, ciascuna con un suo bersaglio di latenza preferito:

• _{alfa = neuroni}

• _{beta = linfociti, monociti, rene} • _{gamma = cellule linfoidi}

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39 http://slideplayer.com/slide/8137883/

Epidemiologia

5% delle donne fertili ha anamnesi positiva, 30% ha anticorpi

L’infezione può essere:

• _primaria

• _{persistente = il virus si riproduce per molto tempo senza segni} clinici evidenti

• _{latente = il virus resta «dormiente» nelle terminazioni nervose} • _{ricorrente = il virus si riattiva per vari stimoli, compare una}

recidiva, che in genere è meno grave della primaria

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Infezione da HSV

• _{Primaria: incubazione 2-14 giorni, durata 1-3 settimane, si formano} vescicole elastiche che possono rompersi ed ulcerarsi sia a livello della mucosa periorale sia a livello di quella vaginale

• _{Ricorrente: più frequente per HSV2, durata circa 1 settimana,talora} asintomatica, talora con sintomi locali rappresentati da dolore, disuria, bruciore, perdite vaginali

• _{In gravidanza:}

• _{passaggio madre-feto più frequente se primaria (non ci sono anticorpi!)} • _{si verifica di più al momento del parto (transplacentare <5%)}

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Danni da HSV al neonato

Il massimo rischio è dato da una infezione di HSV2 primaria che si manifesta poco prima del parto -> contagio 85% dei casi, obbligatorio un parto cesareo programmato per evitare il contagio transvaginale. Tre forme:

• _{gravissima = poliviscerite, anemia emolitica, porpora} trombocitopenica e prognosi infausta

• _{grave = infezione sistemica e meningoencefalite} • _{lieve = lesioni vescicolari cutanee e mucose}

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Prevenzione, diagnosi e cura

Prevenzione:

• _{molto simile a CMV (sono virus della stessa famiglia!)} • _{non esiste vaccino}

Diagnosi in gravidanza:

• _{controllare anticorpi PRIMA di iniziare la gravidanza} • _{monitoraggio durante la gravidanza}

• _{IgM ad alta concentrazione indicano infezione recente}

Cura: antivirali (es.: Acyclovir) permessi in gravidanza ed allattamento, e sul neonato

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Others: altri rischi

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HIV

• _{Il test HIV va fatto a tutte le coppie che programmano una gravidanza} • _{alle donne sieropositive è sconsigliata la gravidanza}

• _{la trasmissione di HIV in gravidanza può avvenire durante la} gravidanza o al momento del parto

• _{è indicato il parto cesareo elettivo e sconsigliato l’allattamento al seno} • _{la terapia antiretrovirale riduce il rischio di trasmissione al figlio dal}

25% (senza terapia) al 2% (con terapia)

• _{la terapia va fatta a madre e figlio nelle prime 6 settimane di vita}

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Altri agenti

• _{MTS – malattie a trasmissione sessuale:}

• Sifilide: gravissime lesioni multiple (sifilide connatale)

• _{Chlamydia: produce principalmente congiuntivite nel neonato}

• _{Listeria monocytogenes: comune agente di MTA in vari alimenti} (ortaggi, latte e derivati, carni poco cotte).

• _{asintomatica nell’adulto, pericolosa per il feto}

• _{rischi: aborto, pretermine, natimortalità, granulomatosi cerebrale,} meningoencefalite

• _{Epatite B: aumentato rischio di aborto, epatite gravissima per il} neonato e/o alto rischio di forma cronica

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Batteriuria asintomatica

Non è dovuta a uno specifico batterio: • _{diminuito tono muscolare vescicale} • _{compressione da peso dell’utero} • _{ristagno di urina}

Ciò permette ai batteri di risalire in vescica e/o di proliferare nell’urina stagnante

• _{prevalenza alta: 2-10% di tutte le gestanti (!!!)}

• _{frequenza più alte per basso livello socio-economico-culturale} • _{rischio di pielonefrite materna e basso peso/prematurità neonatale}

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Materiale didattico

• _{da studiare: Barbuti – Giammanco – Fara, cap. 13.1.9 e 15.1.3}