Newsletter Pediatrica

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Newsletter Pediatrica

cally‐induced remission in Crohn’s disease

26. Formula versus maternal breast milk for feeding preterm or low birth weight infants

27. Larviciding to prevent malaria transmission

28. Prebiotics for the prevention of hyperbilirubinaemia in neonates 29. eHealth interventions for people with chronic kidney disease 30. TNF‐α blockers for the treatment of Kawasaki disease in chil- dren31. Contact tracing strategies in household and congregate environ- ments to identify cases of tuberculosis in low‐ and moderate‐inci- dence populations

32. Sulthiame add‐on therapy for epilepsy

33. Chlorhexidine bathing of the critically ill for the prevention of hospital‐acquired infection

34. Conventional occlusion versus pharmacologic penalization for amblyopia

35. Immunoglobulin treatment for hospitalised infants and young children with respiratory syncytial virus infection

Fortificazione con acido folico della farina di grano e mais ed esiti sulla salute della popolazione

Centeno Tablante E et al.

Fortification of wheat and maize flour with folic acid for popula- tion health outcomes

The Cochrane Library, 2019

Obiettivo: valutare i benefici e la sicurezza della fortificazione con acido folico della farina di grano e mais (da solo o in combinazio- ne con altri nutrienti) sullo stato dei folati e gli esiti di salute nella popolazione generale, rispetto alla non supplementazione. Dei 10 studi inclusi, 4 hanno fornito dati per l’analisi quantitativa (437 participanti); 5 erano studi randomizzati (1.182 participanti); 3 erano studi non randomizzati (1.181 participanti, 8.037 nati vivi); 2 studi erano serie di casi. La durata degli interventi variava da 2 settimane a 36 mesi, e gli studi ITS hanno compreso sino a 7 anni dopo la fortificazione. La maggior parte degli studi aveva rischi di bias. Ri- spetto ai difetti del tubo neurale, in uno studio non randomizzato, la fortificazione della farina di grano con acido folico e altri micronutrienti era associata a un’incidenza significativamente più bassa del numero totale di difetti del tubo neurale, spina bifida e encefa- locele, ma non anencefalia, rispetto alla farina non fortificata (totale difetti tubo neurale RR 0.32, IC 95% 0.21, 0.48; 1 studio, 8.037 nati;

certezza dell’evidenza bassa). Per quanto riguarda lo stato dei folati, le donne gravide che avevano ricevuto porridge di mais fortificato avevano una concentrazione eritrocitaria di folato significativmente più alta (MD 238.90 nmol/L, IC 95% 149.40, 328.40; 1 studio, 38 participanti; certezza dell’evidenza molto bassa) e livelli plasmatici di folati più alti (MD 14.98 nmol/L, IC 95% 9.63, 20.33; certezza dell’evidenza molto bassa), rispetto al non intervento. Le donne in età riproduttiva che consumavano farina di mais fortificata con acido folico e altri micronutrienti non avevano livelli più elevati di folati eritrocitrari (MD ‐61.80 nmol/L, IC 95% ‐152.98, 29.38; 1 studio, 35 participanti; certezza dell’evidenza molto bassa) o folati plasmatici (MD 0.00 nmol/L, IC 95% ‐0.00, 0.00; certezza dell’evidenza molto bassa) rispetto al non intervento. Gli adulti che consumavano panini di farina di grano fortificata con acido folico avevano livelli più alti di folato eritrocitario (MD 0.66 nmol/L, IC 95% 0.13, 1.19; 1 studio, 30 partecipanti; certezza dell’evidenza molto bassa) e folato plasma- tico (MD 27.00 nmol/L, IC 95% 15.63, 38.37; certezza dell’evidenza molto bassa), rispetto alla farina non fortificata. In 2 studi non ran-

Cochrane Database of Systematic Review (CDSR) (luglio-agosto 2019)

Il CDSR è il database della Cochrane Library che contiene le revisioni sistematiche (RS) originali prodotte dalla Cochrane Collaboration. L’accesso a questa banca dati è a pagamento per il full text, gratuito per gli abstracts (con motore di ricerca).

L’elenco completo delle nuove RS e di quelle aggiornate è disponibile su internet. Di seguito è riportato l’elenco delle nuove revisioni di area pediatrica da luglio ad agosto 2019. La selezione è stata realiz- zata dalla redazione della newsletter pediatrica. Cliccando sul titolo si viene indirizzati all’abstract completo disponibile in MEDLINE, la banca dati governativa americana, o presso la Cochrane Library.

Di alcune revisioni vi offriamo la traduzione italiana delle conclu- sioni degli autori.

Revisioni sistematiche nuove o aggiornate di area pediatrica luglio-agosto 2019 (Issue 7-8, 2019)

1. Fortification of wheat and maize flour with folic acid for popula- tion health outcomes

2. Singing as an adjunct therapy for children and adults with cystic fibrosis

3. Interventions for preventing obesity in children. Protein hydroly- sate versus standard formula for preterm infants

4. Re‐feeding versus discarding gastric residuals to improve growth in preterm infants

5. Primaquine at alternative dosing schedules for preventing relapse in people with Plasmodium vivax malaria

6. Phenobarbitone versus phenytoin monotherapy for epilepsy: an individual participant data review

7. Nutrient‐enriched formula versus standard formula for preterm infants

8. Vitamin D supplementation for women during pregnancy 9. Formula versus donor breast milk for feeding preterm or low bir- th weight infants

10. Interventions for treating neuropathic pain in people with sickle cell disease

11. Carbamazepine versus phenytoin monotherapy for epilepsy: an individual participant data review

12. Pregabalin add‐on for drug‐resistant focal epilepsy

13. Human albumin infusion for treating oedema in people with nephrotic syndrome. Inhaled corticosteroids for cystic fibrosis 14. Buffered solutions versus 0.9% saline for resuscitation in critical- ly ill adults and children

15. Pharmacological interventions for prevention and treatment of upper gastrointestinal bleeding in newborn infants

16. Exposure to the smell and taste of milk to accelerate feeding in preterm infants

17. Inositol in preterm infants at risk for or having respiratory di- stress syndrome

18. Routine monitoring of gastric residual for prevention of necroti- sing enterocolitis in preterm infants

19. The impact of surgical therapies for inflammatory bowel disease on female fertility. Genetic testing for prevention of severe drug‐induced skin rash

20. Families and Schools Together (FAST) for improving outcomes for children and their families

21. Interventions for replacing missing teeth: partially absent den- tition

22. Operative caries management in adults and children 23. Felbamate add‐on therapy for drug‐resistant focal epilepsy 24. School dental screening programmes for oral health

25. Azathioprine and 6‐mercaptopurine for maintenance of surgi-

Pagine elettroniche di Quaderni acp 2019; 26(4):n.3 pag. 1 di 3

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domizzati, la concentrazione sierica di folati era significativamente più alta tra le donne che consumavano farina fortificata con acido folico e altri micronutrienti rispetto al non intervento (MD 2.92 nmol/L, IC 95% 1.99, 3.85; 2 studi, 657 partecipanti; certezza dell’

evidenza molto bassa). Relativamente a emoglobina e anemia in uno studio randomizzato nei bambini non c’erano effetti significativi con l’assunzione di focaccia di farina di grano fortificata sulla concentrazione di emoglobina (MD 0.00 nmol/L, IC 95% ‐2.08, 2.08;

1 studio, 334 partecipanti; certezza dell’evidenza bassa) o anemia (RR 1.07, 95% CI 0.74 - 1.55; certezza dell’evidenza bassa), rispetto al non intervento. La revisione presenta limitazioni legate al piccolo numero degli studi e dei partecipanti, limiti del disegno degli studi e bassa certezza delle evidenze.

Interventi per prevenire l’obesità nei bambini Brown T et al.

Interventions for preventing obesity in children The Cochrane Library, 2019

Si tratta di un aggiornamento al 2018 di una precedente revisione del 2015; ha incluso 153 RCT, di cui 61, con oltre 60.000 bambini coinvolti, hanno riportato i valori zBMI scores. Gli interventi che in- cludono la dieta associata all’attività fisica possono ridurre il rischio di obesità (zBMI e BMI) nei bambini di età 0 - 5 anni. C’è debole evidenza da un unico studio che i soli interventi dietetici possano dare beneficio. Tuttavia, in questa fascia di età, gli interventi foca- lizzati solo sull’attività fisica non appaiono efficaci. Al contrario, nei bambini di età 6-12 anni e negli adolescenti 13-18 anni gli interventi mirati all’attività fisica possono ridurre il rischio di obesità (BMI).

In queste fasce di età non c’è evidenza che gli interventi centrati solo sulla dieta siano efficaci, e qualche evidenza che la dieta associata a interventi sull’attività fisica possano essere efficaci. Questa review suggerisce anche che gli interventi per prevenire l’obesità nei bambini non provocano effetti avversi o diseguaglianze di salute.

Ri-somministrazione versus eliminazione del ristagno gastrico per migliorare la crescita nei bambini prematuri

Abiramalatha T et al.

Re‐feeding versus discarding gastric residuals to improve growth in preterm infants

Non ci sono linee guida sull’opportunità di ri-somministrare o eli- minare i residui dell’aspirato gastrico nei prematuri. Sebbene questi residui possano rimpiazzare latte parzialmente digerito, enzimi gastrointestinali, ormoni, e sostanze trofiche utili alla digestione e favorenti la motilità e maturazione gastrointestinale, la loro ri-somministrazione può determinare vomito, enterocolite necrotizzante o sepsi. E’ stato trovato un unico trial, non in cieco, che includeva 72 bambini prematuri, e che ha fornito dati limitati sull’efficacia e sicurezza della ri-somministrazione dei residui gastrici. La qualità delle evidenze era bassa, insufficiente per sostenere o rifiutare il “re‐

feeding” dei residui gastrici nei prematuri, evidenziando la necessità di ottenere dati di qualità da un più grande studio randomizzato controllato.

Supplementazione di vitamina D alle donne in gravidanza Palacios C et al

Vitamin D supplementation for women during pregnancy The Cochrane Library, 2019

Sono stati inclusi 30 trials (7.033 donne) per 3 distinti confronti. La valutazione GRADE variava da moderata a molto bassa. La supplementazione con sola vitamina D probabilmente riduce il rischio di pre-eclampsia, diabete gestazionale, basso peso alla nascita e può ridurre il rischio di emorragia postpartum grave. Può esserci una piccola o nessuna differenza nel rischio di nascita pretermine < 37 SG.

La supplementazione con vitamina D e calcio probabilmente riduce il rischio di pre‐eclampsia, ma può aumentare il rischio di nascita pretermine < 37 SG. (riscontri per cui è necessaria ulteriore ricerca).

La supplementazione con vitamina D e altri nutrienti produce una una piccola o nessuna differenza nel rischio di nascita pretermine <

37 SG o basso peso alla nascita (< 2.500 g).

Latte di formula versus latte materno donato per l’alimentazione dei bambini prematuri o di basso peso alla nascita

Quigley M et al

Formula versus donor breast milk for feeding preterm or low bir- th weight infants

Sono stati inclusi 12 studi con 1879 bambini. 4 studi confrontavano la formula standard vs latte materno donato e 8 formula per prematuri arricchita con nutrienti vs latte materno donato.

La qualità metodologica degli studi era debole. I bambini alimentati con formula avevano tassi più alti di aumento ponderale durante l’ospedalizzazione (differenza media (MD) 2.51, IC 95% 1.93, 3.08 g/kg/die), crescita in lunghezza (MD 1.21, IC 95% 0.77, 1.65 mm/

settimana), crescita della circonferenza cranica (MD 0.85, IC 95%

0.47, 1.23 mm/settimana). Questa metanalisi presentava elevati livelli di eterogeneità. Non sono stati trovati effetti a lungo termine sulla crescita o neurosviluppo. L’alimentazione con formula aumen- tava il rischio di enterocolite necrotizzante (RR 1.87, IC 95% 1.23, 2.85). Livello GRADE di evidenza moderato.

Esposizione all’odore e sapore del latte per accelerare l’alimenta- zione nei bambini prematuri

Muelbert M et al.

Exposure to the smell and taste of milk to accelerate feeding in preterm infants

Obiettivo della revisione era valutare se l’esposizione all’odore o al sapore (o entambi) del latte somministrato con il sondino di alimentazione possa accelerare il percorso verso la suzione nutritiva piena senza effetti avversi nei bambini prematuri. Sono stati inclusi 3 studi (161 bambini prematuri), ma solo 2 (131 bambini) hanno fornito dati per la metanalisi. Non c’era evidenza di un chiaro effetto dell’esposizione all’odore e sapore del latte con il sondino di alimentazione sul tempo per raggiungere la suzione nutritiva piena. Non sono stati riportati effetti collaterali (un trial). Non era presente evidenza di un chiaro effetto sui seguenti esiti: tempo per raggiungere un’alimentazione enterale completa, durata della nutrizione paren-

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significativo aumento nella frequenza delle evacuazioni (evidenza di alta qualità). Inoltre non ha mostrato significativa differenza nei livelli massimi di bilirubina plasmatica (evidenza di bassa qualità), durata della fototerapia (evidenza di bassa qualità) e mortalità neonatale tra i gruppi (evidenza di bassa qualità).

TNF‐α bloccanti per il trattamento della malattia di Kawasaki nei bambini

Yamaji N et al.

TNF-α blockers for the treatment of Kawasaki disease in children The Cochrane Library, 2019

La revisione è stata condotta per valutare efficacia e sicurezza dell’impiego dei TNF‐α bloccanti (es. infliximab e etanercept) per trattare i bambini con malattia di Kawasaki. Sono stati inclusi studi randomizzati controllati (RCT) che confrontavano i TNF‐α bloccanti con placebo o altri farmaci (compreso il ri-trattamento con IVIG) in bambini con malattia di Kawasaki. Sono stati inclusi 5 RCT da 14 reports, per un totale di 494 participanti. I TNF‐α bloccanti hanno ridotto l’incidenza di resistenza al trattamento (gruppo intervento TNF‐α bloccanti 30/237, gruppo controllo 58/257; RR 0.57, IC 95% 0.38, 0.86; bassa certezza di evidenza). Non è risultata una chiara differenza tra i gruppi nell’incidenza di anomalie coronariche (gruppo TNF‐α bloccanti 8/125, gruppo controllo 9/145; RR 1.18, 95% CI 0.45 - 3.12; bassa certezza dell’evidenza). In sintesi c’è evidenza di bassa certezza che i TNF‐α bloccanti abbiano effetti positivi sulla resistenza al trattamento e le reazioni avverse all’infusione dopo il trattamento iniziale per malattia di Kawasaki rispetto al non trattamento o a un ulteriore trattamento con IVIG e questi primi risultati vanno interpretati con cautela.

Trattamento con immunoglobuline per lattanti e bambini con in- fezione da virus respiratorio sinciziale

Sanders SL et al.

Immunoglobulin treatment for hospitalised infants and young children with respiratory syncytial virus infection

Sono stati inclusi 7 studi (486 bambini fino a 3 anni). Le preparazio- ni di immunoglobuline utilizzate comprendevano immunoglobuline anti‐RSV e anticorpi monoclonali (palivizumab e motavizumab).

La valutazione degli outcome primari (mortalità, durata di degenza ed effetti avversi) ha fornito evidenze di qualità bassa o molto bassa per il rischio di bias. Tutti gli studi sono stati condotti in paesi ad alto reddito (USA, Chile, New Zealand, Australia), con 2 studi in un paese a medio reddito (Panama). Non è stata trovata evidenza suffi- ciente di una differenza tra immunoglobuline e placebo per ognuno degli outcome.

terale, incidenza di enterocolite necrotizzante e infezioni tardive (evidenze di qualità molto bassa). Era presente evidenza di qualità molto bassa tra esposizione all’odore e sapore del latte e riduzione della durata di ospedalizzazione di quasi 4 giorni (MD ‐3.89 giorni, IC 95% ‐7.03, ‐0.75; I2 = 51%; 2 studi, 131 bambini).

Analisi genetica per la prevenzione del rash cutaneo grave da far- maco

Alfirevic A et al.

Genetic testing for prevention of severe drug-induced skin rash The Cochrane Library, 2019

Le reazioni cutanee indotte da farmaci presentano una variabilità clinica, dai rash maculopapulari lievi alle forme violente e poten- zialmente fatali come la sindrome Stevens‐Johnson (SJS) o la necro- lisi tossica epidermica (TEN). La patogenesi di queste reazioni non è ancora completamente chiara, tuttavia c’è qualche evidenza che l’analisi genetica pre-trattamento possa aiutare a prevedere e prevenire queste reazioni in alcuni casi. Obiettivo di questa revisione era valutare gli effetti di uno screening farmacogenetico nel ridurre le reazioni cutanee farmaco-associate. Sono stati ricercati RCT con partecipanti sottoposti a screening farmacogenetico per determinare le varianti genetiche associate a reazioni di ipersensibilità, in confronto a quelli non sottoposti allo screening prospettico. E’ stato trovato solo uno studio rispondente ai criteri di inclusione che ha reclutato 1956 adulti (74% maschi, età media 42 anni) in 265 centri di19 paesi del mondo, con infezione HIV‐tipo 1 e che non avevano ricevuto precedentemente abacavir. I partecipanti, con indicazione clinica a ricevere un regime di trattamento antiretrovirale conte- nente abacavir, sono stati randomizzati a sottoporsi allo screening HLA Classe I, locus B, allele 57:01 (HLA‐B*57:01) prima del trattamento, o procedere all’approccio standard con l’impiego di abacavir senza lo screening HLA‐B*57:01 (gruppo controllo). I partecipanti risultati positivi per HLA‐B*57:01 hanno ricevuto una terapia antiretrovirale che non comprendeva abacavir. Il gruppo controllo è stato sottoposto retrospettivamente al test HLA‐B*57:01. Lo studio ha dimostrato che lo screening prospettico HLA‐B*57:01 probabilmente riduce l’incidenza di reazioni da ipersensibilità ad abacavir;

tuttavia questi risultati si basano su un unico studio, ad alto rischio di attrition e detection bias. Sono necessari altri studi basati su altri farmaci e in differenti popolazioni.

Prebiotici per la prevenzione dell’iperbilirubinemia nei neonati Armanian AM et al.

Prebiotics for the prevention of hyperbilirubinaemia in neonates The Cochrane Library, 2019

Sebbene considerata generalmente sicura, c’è una crescente preoc- cupazione rispetto alla fototerapia e ai suoi possibili effetti dannosi sul DNA e agli effetti collaterali soprattutto nei prematuri. Potreb- bero essere efficaci altri metodi, come la supplementazione enterale con prebiotici nel trattamento dell’iperbilirubinemia neonatale.

Sono stati inclusi 3 piccoli studi (per un totale di 154 bambini) che confrontavano gli effetti della supplementazione alimentare con prebiotici sull’ittero neonatale rispetto al placebo. Non c’è sufficien- te evidenza per stabilire l’efficacia dei prebiotici sull’ittero neonatale.

La metanalisi di questi piccoli studi ha dimostrato una significativa riduzione nella durata della degenza (evidenza di bassa qualità) e un