All. 2 AVVISO PUBBLICO
INDAGINE DI MERCATO PER L’INDIVIDUAZIONE DI UN FORNITORE DI
SERVIZI PER IL COMUNE DI TRIESTE – Progetto PISUS Trieste Città Attiva –
Intervento B3 “PERCORSI CULTURALI TEMATICI” – CUP F99G1100021000
- modulo di accreditamento –
da trasmettere via PEC sottoscritto digitalmente all’indirizzo comune.trieste@certgov.fvg.it
Al Comune di Trieste
Area Scuola, Educazione; cultura e Sport Servizio Musei e Biblioteche
Via Madonna del Mare – 34124 Trieste
ll/la sottoscritto/a
Nome _____________________________ Cognome___________________________________
nato a _______________________ prov __________________, il ___________________
Codice Fiscale ___________________________ ,
In qualità di Legale Rappresentante di
_________________________________________________________ (denominazione dell’impresa),
dati dell’impresa:
Sede Legale:
________________________________________________________________________
Codice Fiscale:
_____________________________________________________________________
Partita Iva:
_________________________________________________________________________
Tel._______________________________________
fax _______________________________________
cell ______________________________________
PEC _____________________________________
e-mail __________________________________
presente sul portale www.acquistinretepa.it alla sezione:
___________________________________________________
_____________________________________________________
con la presente comunica il proprio interesse a fornire al Comune di Trieste servizi relativi alla gestione delle attività inerenti all’intervento “B3 - Percorsi culturali tematici” nel contesto delle attività del Progetto Pisus “Trieste Città Attiva”.
I contenuti tematici e la tipologia dei servizi da offrire sono descritti nell’Avviso Pubblico di cui il presente modello costituisce un Allegato.
DICHIARAZIONE AI SENSI DEL DPR 445/2000
Il/La sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara fin d’ora la disponibilità dell’impresa di cui è legale rappresentante a sottoscrivere un contratto di fornitura di servizi con il Comune di Trieste e, a tale proposito, dichiara che non vi sono condizioni ostative al perfezionamento di un rapporto commerciale tra le parti, ed in particolare:
che la presente manifestazione di interesse ha validità fino alla conclusione del procedimento avviato con Avviso Pubblico;
di aver letto e accettato tutte le condizioni dell’Avviso Pubblico;
il possesso dei requisiti di cui all’art. 80 del Dlgs n. 50/2016 e smi;
di non esser sottoposto a procedure concorsuali e di non esser in stato di liquidazione;
l’inesistenza di impedimenti derivanti dalla normativa antimafia o dalla sottomissione a misure di prevenzione;
di essere in regola con tutti gli obblighi contributivi e fiscali previsti dalla normativa vigente;
di prendere atto che la fornitura dei servizi da parte del Comune di Trieste sarà effettuata tramite procedura sulla piattaforma web “www.acquistinretepa.it” e che pertanto all’atto della formalizzazione della gara saranno invitate solo le imprese in regola con l’accreditamento presso lo stesso portale MEPA;
di essere informato che, ai sensi del Dlgs n. 196/2003 i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa.
Data: vedi firma digitale Firma: firma digitale
Documento sottoscritto con firma digitale (ex art. 24del D.L.vo 82/2005 e s.m.i.)
Atto n. 1400 del 30/03/2018 Questo documento è stato firmato da:
Elenco firmatari
ATTO SOTTOSCRITTO DIGITALMENTE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 E DEL D.LGS. 82/2005 E SUCCESSIVE MODIFICHE E INTEGRAZIONI
NOME: CARLINI FANFOGNA LAURA CODICE FISCALE: CRLLRA55S41L424G DATA FIRMA: 30/03/2018 13:19:33
IMPRONTA: 6B92AF1C3275C38D07E967E33AAEA5E507CDB315E542C830F57A3CAB9F9030D4 07CDB315E542C830F57A3CAB9F9030D404D969E54A3383E037AE29D38F5F281E 04D969E54A3383E037AE29D38F5F281E9D213F7703AF745F3A8DF9C385167BD1 9D213F7703AF745F3A8DF9C385167BD105E3CA0686FB29FD5DD6BE3775FB0366
