CAP. 1 – ANATOMIA DEL FEGATO, COLECISTI, VIE
BILIARI
La struttura epatica viene suddivisa in tre elementi: parenchima epatico, apparato biliare, sistema vascolare.
L’ecografista riprende proprio questa classificazione per ricercare le anomalie nelle immagini di questi tre elementi (Chetboul V. e coll., 2003).
Il PARENCHIMA EPATICO è delimitato cranialmente dal diaframma e caudalmente dai visceri addominali. Presenta una faccia viscerale concava ed una faccia diaframmatica convessa che può raggiungere, cranialmente, il 5° spazio intercostale (da qui la necessità, in corso di esame ecografico, di andare in proiezione intercostale per esaminare il fegato nella sua totalità). Il parenchima è composto da sei lobi (Fig.1.1):
- lobo laterale destro e lobo mediale destro situati nell’emiaddome destro. - lobo laterale sinistro e lobo mediale sinistro situati nell’emiaddome sinistro. Tali lobi costituiscono da un terzo alla metà della massa epatica totale. La parte craniale della milza è in contatto con il lobo laterale sinistro, e ciò rende possibile confrontare, a questo livello, l’ecogenicità dei due parenchimi;
- lobo quadrato nella cui metà destra alloggia la colecisti;
- lobo caudato è la porzione più caudale del fegato, è costituito da un processo papillare più piatto e arrotondato che tende ad abbracciare centralmente la vena porta e da un processo caudato nel quale si imprime l’impronta del rene destro (Chetboul V. e coll., 2003).
I lobi mediali destro e sinistro ricoprono una gran parte dei rispettivi lobi laterali sulla faccia diaframmatica mentre sono ricoperti da questi ultimi sulla faccia viscerale (Barone R., 1996).
Dall’ilo del fegato (solco situato nel terzo dorsale della faccia viscerale, non lontano dal piano mediano tra il processo caudato ed il processo papillare) originano le scissure che separano i suddetti lobi.
Fig 1.1 – Rappresentazione schematica del fegato di cane, faccia viscerale.
La faccia viscerale del fegato è in contatto con l’apparato digerente e, l’estensione del contatto, aumenta se lo stomaco è repleto. I contatti con l’apparato digerente sono:
- fondo dello stomaco con il lobo laterale sinistro, - antro pilorico con il lobo medio sinistro;
- piloro con la colecisti,
- duodeno con il lobo laterale destro e lobo quadrato.
Il sistema vascolare si suddivide in epatico afferente ed epatico efferente. Del sistema vascolare afferente ne fanno parte arteria epatica e vena porta. La vena porta trasporta al fegato il sangue proveniente dagli organi deputati alla digestione degli alimenti. Nasce dall’unione delle vene mesenteriche e della vena splenica, si sviluppa parallelamente e ventralmente alla vena cava caudale situata leggermente più a destra. Poco prima di entrare nella scissura epatica (leggermente a destra del piano mediano), la vena porta riceve la vena gastroduodenale, poi si divide in due branche: destra e sinistra (di diametro maggiore). In ogni lobo epatico vi è la ramificazione, della vena porta e della vena cava caudale. Le branche principali dei vasi portali sono situate ventralmente e caudalmente alle vene sovraepatiche corrispondenti. L’arteria epatica deriva dall’arteria celiaca. Inizialmente è immersa nel pancreas, contorna poi l’ilo del fegato compresa nel piccolo omento, inviando al fegato il ramo destro laterale dal quale deriva l’arteria del lobo caudato poi il ramo destro mediale ed il ramo sinistro che emette a sua volta l’arteria cistica. Termina mediante due branche che sono l’arteria gastrica destra e l’arteria gastro-duodenale (Barone R., 1993).
Del sistema vascolare efferente ne fanno parte vene epatiche e vena cava. Le vene epatiche principali sono tre: la destra raccoglie il sangue del lobo destro laterale e della metà adiacente del lobo destro mediale; l’intermedia, che talvolta si anastomizza con la precedente, è la più piccola e riceve il sangue del lobo caudato; la sinistra, la più voluminosa, drena il resto dell’organo. Questi tre rami sboccano in vena cava caudale (Barone R., 1993). La vena epatica del lobo quadrato (più a sinistra) origina dalla vena del lobo medio destro (più a destra): queste due branche formano una V, situata “a cavallo” della colecisti. La vena porta del lobo quadrato origina dalla vena
porta del lobo medio sinistro. Il lobo laterale destro ed il lobo caudato hanno vene epatiche distinte ma origine in comune dei rami della vena porta.
L’APPARATO BILIARE è composto dai dotti biliari intraepatici ed extraepatici e dalla colecisti. La colecisti è situata tra il lobo quadrato ed il lobo medio destro (Fig 1.2).
Il sistema biliare provvede al trasporto della bile proveniente da ogni singola cellula epatica.
Le vie di escrezione della bile sono costituite da un sistema convergente di condotti che iniziano dai duttuli biliari e terminano, con lo sbocco del condotto coledoco, nel lume del duodeno. Tali vie, si dividono in due tratti: intraepatico ed extraepatico.
1. VIE BILIARI INTRAEPATICHE.
I capillari biliari si presentano come cavità molto strette, sprovvisti di pareti proprie. Sono scavati tra le facce adiacenti degli epatociti, all’interno delle lamine epatiche. A livello dei capillari biliari, ciascun epatocita presenta una doccia la cui parete è provvista di numerosi microvilli; questa doccia viene completata da quella della cellula contrapposta ed i margini del canale così formatosi sono tenuti strettamente aderenti mediante complessi di giunzione, i quali impediscono qualsiasi comunicazione tra il canale stesso e gli spazi che accolgono i capillari sinusoidi. I capillari biliari si anastomizzano formando una vasta rete che compenetra tutta la lamina del lobulo, ricevendo lo sbocco di molti fondi ciechi. Alla periferia del lobulo essi confluiscono in brevi condotti: i colangioli o duttuli biliari. Questi possiedono una sottile parete, formata da uno strato di cellule cubiche, e sboccano nei canalicoli o condotti biliari interlobulari.
I dotti biliari interlobulari ricevono la bile dai colangioli, sia direttamente, sia per l’interposizione di esilissimi canalicoli perilobulari, la cui struttura è molto semplice, essendo la parete formata da un solo strato di cellule cubiche.
epitelio prismatico semplice, le cui cellule sono provviste di un fine orletto striato; esternamente all’epitelio si trova una sottile lamina connettivale, che dipende dalla capsula fibrosa perivascolare.
I condotti interlobulari sboccano nei condotti biliari e si riuniscono gradualmente per costituire le radici dei condotti epatici. Il loro calibro aumenta quindi progressivamente e, allo stesso tempo, la loro parete si ispessisce fino a dare i condotti epatici lobari che sboccano nel condotto coledoco. Le cellule dell’epitelio divengono più alte ed assumono caratteri sempre più simili a quelli degli enterociti. Il connettivo periferico si addensa e si organizza in maniera tale che, nei condotti più grossi, assomiglia alla sottomucosa delle vie extraepatiche. Tutti questi condotti sono satelliti dei rami della vena porta e sono contenuti, come questi ultimi e i rami dell’arteria epatica, nella capsula fibrosa perivascolare.
Fig. 1.2 – Rappresentazione schematica della faccia viscerale del fegato di
2. VIE BILIARI EXTRAEPATICHE.
La colecisti o cistifellea, è un organo cavo, piriforme, annesso alle vie biliari extraepatiche. Nella sua struttura si distinguono il fondo, il corpo ed il collo: il primo è rigonfiato a mo’ di fondo cieco arrotondato, situato in prossimità del margine ventrale del fegato; il corpo appare cilindroide o a forma di tronco di cono; il collo si restringe nettamente per continuarsi nel condotto cistico. Nel cane è localizzata nella depressione della superficie viscerale del fegato, la fossa della cistifellea, situata tra il lobo quadrato e lobo destro mediale a livello dell’ 8°-10° spazio intercostale (Schall W.D. e Greiner T.P., 1983). Prende contatto con il diaframma, generalmente a livello della parte ventrale dell’ottavo spazio intercostale.
La cistifellea, in un cane di media taglia, è lunga 4-5 centimetri e larga 2 centimetri; la sua capacità è di circa 15 millilitri (Barone R., 1996).
La struttura della colecisti presenta grandi variazioni interspecifiche. In linea generale comprende:
• una sierosa, • una sottosierosa, • una tonaca muscolare, • una mucosa.
La sierosa riveste la maggior parte della parete, manca però su un’area più o meno ampia a contatto con il fegato. La sottosierosa è ricca di vasi sanguigni, vasi linfatici e di nervi ed è relativamente ispessita. La tonaca muscolare è rappresentata da piccoli fasci di cellule muscolari lisce, immerse in abbondante connettivo fibroso. La tonaca mucosa possiede una lamina propria, relativamente ispessita e lassa, e un epitelio batiprismatico semplice, con cellule analoghe agli enterociti, alle quali si interpongono alcune cellule caliciformi (Barone R., 1996); tale mucosa è caratterizzata dalla presenza di numerose pieghe le quali contribuiscono alla capacità assorbente dell’organo
attraverso l’arteria cistica che nasce dalla branca sinistra dell’arteria epatica e si ramifica sulla superficie della cistifellea.
Le reti sanguigne, sottosierosa e mucosa, fanno capo alla vena cistica, che si direziona al ramo destro della vena porta. I linfatici sfociano nei linfonodi epatici, mentre, i nervi vanno a costituire due plessi analoghi a quelli dell’intestino.
Il condotto cistico si porta dorso-medialmente, aderendo intimamente al fegato. Mette in comunicazione il collo della cistifellea con il coledoco (Barone R., 1996).
Il condotto coledoco costituisce la via di escrezione terminale e unica della bile. Decorre nel piccolo omento, inizialmente a contatto con la vena porta, poi nel legamento epato-duodenale, dirigendosi ventro-caudalmente per raggiungere l’inizio della porzione discendente del duodeno. Penetra nella parete intestinale fino ad aprirsi nella cavità delimitata dalla papilla duodenale maggiore. Si considera come inizio del coledoco il punto in cui il condotto cistico riceve il primo dei condotti epatici lobari. Nel condotto coledoco sboccano da tre a cinque condotti epatici lobari (Thompson S.M.R., 1981). Il coledoco prolunga direttamente il condotto cistico e riceve, durante il suo decorso, i diversi condotti epatici lobari. Nel cane di media taglia, il coledoco è lungo circa 5 cm con diametro di 2,5mm e si apre nella papilla duodenale maggiore accanto al condotto pancreatico, a 1,5-6cm dal piloro. A seconda, poi, della taglia dell’animale lo sbocco può essere distante da 4 a 12cm (Barone R., 1996; Center S.A., 2009). Il coledoco corre per circa 2cm nella parete del duodeno prima di sboccare nel lume (Center S.A., 2009) (Fig.1.3).
Fig 1.3 – Vie di escrezione biliare intra ed extraepatiche.
La struttura del condotto coledoco comprende, oltre alla sierosa, una mucosa e una tonaca intermedia connettivo-muscolare; la mucosa forma delle pieghe longitudinali e presenta gli stessi caratteri di quella della colecisti. La tonaca propria, ricca di fibre elastiche e di vasi, contiene delle ghiandole analoghe a quelle presenti nella cistifellea. La tonaca connettivo-muscolare si compone di molte fibre elastiche e di fasci di cellule muscolari lisce le quali sono scarse all’inizio del condotto, mentre diventano numerose verso la sua terminazione, dove aumentano ulteriormente per formare, nella porzione intramurale, il muscolo sfintere del condotto coledoco, al quale si aggiungono
fibre ad andamento spirale provenienti dallo strato interno della tonaca muscolare duodenale.
Le arterie del condotto coledoco provengono in gran parte dall’arteria epatica. Le vene si gettano nella vena porta; i linfatici afferiscono ai linfonodi epatici e a quelli epatici accessori. I nervi provengono dal vago e dal simpatico. Gli sfinteri sembrano funzionalmente solidali con la muscolatura intestinale; la loro contrazione ha come funzione secondaria quella di impedire la penetrazione del contenuto duodenale nel condotto coledoco, mentre la funzione principale è quella di trattenere la bile negli intervalli tra una digestione e l’altra; questa funzione è importante per il riempimento della cistifellea stessa (Barone R, 1996).
