Allegato “1”
− Facsimile di domande per tipologia di autorizzazione : Modello 1:apertura ed esercizio di strutture sanitarie
Modello 2:ampliamento, riduzione e trasformazione dell’attività Modello 3:ampliamento e riduzione dei locali
Modello 4:trasferimento in altra sede Modello 5:cambio di titolarità
Modello 6:pubblicità
Modello 7: apertura ed esercizio punto di prelievo decentrato di laboratorio di analisi
− Dichiarazione di assunzione di incarico da parte del Direttore sanitario:
Modello 8: dichiarazione del Direttore sanitario di struttura ambulatoriale
Modello 9: dichiarazione del Direttore sanitario di presidio di ricovero
MODELLO 1
apertura ed esercizio di strutture sanitarie
Al Sindaco del Comune di
...
Il/la sottoscritto/a
CHIEDE
ai sensi della L.R. 23 febbraio 1999 n. 8, il rilascio dell’autorizzazione all’apertura ed esercizio della struttura sanitaria privata denominata ...
ubicata in ...
(indirizzo completo) per l’erogazione di prestazioni in regime:
a)
ambulatorialep
a.1) di specialistica e diagnostica p
disciplina 1 codice
... ...
... ...
a.2) di recupero e riabilitazione funzionale p
disciplina1 codice
... ...
... ...
b) di ricovero a ciclo continuativo e diurno per acuti
p
disciplina1 codice prevista attività
a ciclo diurno
SI NO
... ... n. posti letto... p p Apporre marca da
bollo
... ... n. posti letto... p p
c) di ricovero a ciclo continuativo e diurno in fase post-acuta p
diurno residenziale
Riabilitazione funzionale
p numero posti ...
p n. posti letto ...
Salute mentale
p
...
p
...
Tossicodipendenze
p
...
p
...
A tal fine, ai sensi degli artt.2 e 4 della L. 4.01.1968, n. 15 e del DPR 20 ottobre 1998, n. 403, DICHIARA
quanto segue consapevole:
− della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15 e successive modificazioni;
− che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso di atti falsi, l’Amministrazione è obbligata a provvedere alla pronuncia di decadenza dell’autorizzazione già rilasciata;
...
...
(cognome) (nome)
nato/a a ... il ...
residente a ...
(indirizzo completo)
codice fiscale... recapito telefonico....
...
(non obbligatorio) ...
...
(titolare/legale rappresentante) di
...
...
(ragione sociale o denominazione completa)
con sede legale in ...
(indirizzo completo)
codice fiscale/partita IVA ...
nell’oggetto societario è prevista la gestione dell’attività di cui alla presente istanza 2
p
le attività oggetto di autorizzazione prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive e pertanto presenta contestualmente la richiesta di autorizzazione ai sensi del D. Lgs. 230/95.p
le attività oggetto di autorizzazione non prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattivedata ………. ...
firma ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI:
1. relazione dettagliata circa le prestazioni e le attività previste;
2. planimetria generale, firmata dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare la localizzazione del presidio, il lotto di pertinenza, il volume edificato e la disponibilità di aree a parcheggio;
3. planimetria dei locali in scala 1:100, timbrata, datata e sottoscritta dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare l’articolazione interna dei singoli locali/spazi con destinazione d’uso, i percorsi interni ed esterni e gli accessi al presidio, la superficie in metri quadri per singoli locali, la collocazione dei principali macchinari e apparecchiature;
4. documento o dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, comprovante la disponibilità dei locali 5. inventario delle attrezzature sanitarie;
6. elenco del personale;
7. documento in cui viene esplicitata l’organizzazione interna generale, per singolo presidio e articolazione organizzativa;
8. liste di autovalutazione;
9. dichiarazione di assunzione di incarico da parte del direttore sanitario.
data ...
...
firma 3
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N. 675
(da completare a cura del Comune)
1 Individuare le discipline fra quelle indicate nell’allegato elenco (Tabella Discipline)
2 Solo per le società
3 La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità di cui all’art. 20 della legge n. 15/1968 ad eccezione dei casi in cui la sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente incaricato di ricevere l’istanza ovvero l’istanza sia presentata o inviata unitamente a copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore
TABELLA DISCIPLINE
Si riportano le discipline di interesse fra quelle indicate nel decreto del ministro della Sanità 30 gennaio 1998 integrato dal Decreto Ministeriale 22 gennaio 1999. Per le discipline equipollenti e per l’individuazione delle aree di appartenenza delle singole discipline si rinvia al decreto stesso.
Il decreto Ministeriale 30.01.1998 è pubblicato nel supplemento ordinario n. 25 della G.U. n. 37 del 14 febbraio 1998; il Decreto Ministeriale 22.01.1999 è pubblicato nella G.U. del 9.02.1999.
CODICE DESCRIZIONE
01- 20 ALLERGOLOGIA E IMMUNOLOGIA CLINICA
03 ANATOMIA PATOLOGICA
106 ANESTESIA E RIANIMAZIONE
05 ANGIOLOGIA
107 BIOCHIMICA CLINICA
07 CARDIOCHIRURGIA
08 CARDIOLOGIA
120 CHIMICA ANALITICA
09 CHIRURGIA GENERALE
10 CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE 11 CHIRURGIA PEDIATRICA
12 CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA
13 CHIRURGIA TORACICA
14 CHIRURGIA VASCOLARE
52 DERMATOLOGIA E VENEROLOGIA
18 EMATOLOGIA
101 ENDOCRINOLOGIA
55 FARMACOLOGIA E TOSSICOLOGIA CLINICA 119 FISICA SANITARIA
58 GASTROENTEROLOGIA
102 GENETICA MEDICA
21 GERIATRIA
37 GINECOLOGIA E OSTETRICIA
115 IGIENE DEGLI ALIMENTI E DELLA NUTRIZIONE 114 IGIENE, EPIDEMIOLOGIA E SANITA’ PUBBLICA 108 LABORATORIO DI GENETICA MEDICA
68 MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO 24 MALATTIE INFETTIVE
103 MALATTIE METABOLICHE E DIABETOLOGIA
15 MEDICINA DEL LAVORO E SICUREZZA DEGLI AMBIENTI DI LAVORO
25 MEDICINA DI LAVORO
104 MEDICINA E CHIRURGIA D’ACCETTAZIONE E D’URGENZA 56 MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE
26 MEDICINA INTERNA
27 MEDICINA LEGALE
61 MEDICINA NUCLEARE
109 MEDICINA TRASFUSIONALE 110 MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA
29 NEFROLOGIA
62 NEONATOLOGIA
30 NEUROCHIRURGIA
111 NEUROFISIOPATOLOGIA
32 NEUROLOGIA
33 NEUROPSICHIATRIA INFANTILE 112 NEURORADIOLOGIA
35 ODONTOIATRIA
34 OFTALMOLOGIA
64 ONCOLOGIA
116 ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI DI BASE 36 ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
38 OTORINOLARINGOIATRIA
113 PATOLOGIA CLINICA (LABORATORIO DI ANALISI CHIMICO-CLINICHE E MICROBIOLOGIA)
39 PEDIATRIA
40 PSICHIATRIA
117 PSICOLOGIA
118 PSICOTERAPIA
69 RADIODIAGNOSTICA
70 RADIOTERAPIA
71 REUMATOLOGIA
105 SCIENZA DELL’ALIMENTAZIONE E DIETETICA
43 UROLOGIA
MODELLO 2
ampliamento, riduzione e trasformazione dell’attività
Al Sindaco del Comune di
...
Il/la sottoscritto/a
autorizzato/a all’esercizio di attività sanitaria presso la struttura sanitaria privata denominata:
...
...
ubicata in ...
(indirizzo completo) CHIEDE
ai sensi della L.R. 23 febbraio 1999 n. 8, il rilascio dell’autorizzazione:
• all’ampliamento p alla riduzione p alla trasformazione p
dell’attività erogata in regime ambulatoriale come sotto specificato:
...
...
...
• all’ampliamento p alla riduzione p alla trasformazione p
dell’attività erogata in regime di ricovero a ciclo continuativo e diurno per acuticome sotto specificato:
...
...
...
• all’ampliamento p alla riduzione p alla trasformazione p
dell’attività erogata in regime di ricovero a ciclo continuativo e diurno in fase post-acuta come sotto specificato:
...
...
Apporre marca da
bollo
...
A tal fine, ai sensi degli artt.2 e 4 della L. 4.01.1968, n. 15 e del DPR 20 ottobre 1998, n. 403, DICHIARA
quanto segue consapevole:
− della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15 e successive modificazioni;
− che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso di atti falsi, l’Amministrazione è obbligata a provvedere alla pronuncia di decadenza dell’autorizzazione già rilasciata;
...
...
(cognome) (nome)
nato/a a ... il ...
residente a ...
(indirizzo completo)
codice fiscale... recapito telefonico....
...
(non obbligatorio) ...
...
(titolare/legale rappresentante) di
...
...
(ragione sociale o denominazione completa)
con sede legale in ...
(indirizzo completo)
codice fiscale/partita IVA ...
nell’oggetto societario è prevista la gestione dell’attività di cui alla presente istanza 1
p
le attività oggetto della presente domanda prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive e pertanto presenta contestualmente la richiesta di autorizzazione ai sensi del D. Lgs. 230/95.p
le attività oggetto della presente domanda non prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive.Data ………. ……….
firma
FA PRESENTE
che, in relazione alla variazione di attività prevista, si rendono necessarie le seguenti variazioni:
Sì No
strutturali p p
tecnologiche p p
del personale p p
dell’organizzazione interna p p
ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI:
1. relazione dettagliata circa le prestazioni e le attività previste;
2. liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni;
3. nel caso di variazioni strutturali:
planimetria dei locali in scala 1:100 (timbrata, datata e sottoscritta da tecnico compilatore e dal richiedente) idonea ad identificare le variazioni connesse all’intervento di ampliamento e/o riduzione e/o trasformazione;
4. nel caso di variazioni nell’attrezzatura:
inventario delle attrezzature sanitarie, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento e/o riduzione e/o trasformazione;
5. nel caso di variazioni del personale:
elenco del personale, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento e/o riduzione e/o trasformazione;
6. nel caso di variazioni dell’organizzazione interna:
documento in cui viene esplicitata l’organizzazione interna generale, per singolo presidio e articolazione organizzativa, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento e/o riduzione e/o trasformazione.
data ...
...
firma 2
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N. 675 (da completare a cura del Comune)
1 Solo per le società
2 La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità di cui all’art. 20 della legge n. 15/1968 ad eccezione dei casi in cui la sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente incaricato di ricevere l’istanza ovvero l’istanza sia presentata o inviata unitamente a copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.
MODELLO 3
ampliamento e riduzione dei locali
Al Sindaco del Comune di
...
Il/la sottoscritto/a
autorizzato/a all’esercizio di attività sanitaria presso la struttura sanitaria privata denominata:
...
...
ubicata in ...
(indirizzo completo)
CHIEDE
ai sensi della L.R. 23 febbraio 1999 n. 8, il rilascio dell’autorizzazione:
all’ampliamento p alla riduzione p
dei locali come da planimetria allegata.
A tal fine, ai sensi degli artt.2 e 4 della L. 4.01.1968, n. 15 e del DPR 20 ottobre 1998, n. 403,
DICHIARA
quanto segue consapevole:
− della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15 e successive modificazioni;
− che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso di atti falsi, l’Amministrazione è obbligata a provvedere alla pronuncia di decadenza dell’autorizzazione già rilasciata;
...
...
(cognome) (nome)
nato/a a ... il ...
Apporre marca da
bollo
residente a ...
(indirizzo completo)
codice fiscale... recapito telefonico....
...
(non obbligatorio) ...
...
(titolare/legale rappresentante) di
...
...
(ragione sociale o denominazione completa)
con sede legale in ...
(indirizzo completo)
codice fiscale/partita IVA ...
p
l’attività sanitaria esercitata prevede detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive e pertanto presenta contestualmente la richiesta di autorizzazione ai sensi del D. Lgs.230/95.
p
l’attività sanitaria esercitata non prevede detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive.Data ………. ………..
Firma
FA PRESENTE
che, in relazione all’ampliamento/riduzione dei locali, si rendono necessarie variazioni:
Sì No
tecnologiche p p
del personale p p
dell’organizzazione interna p p
ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI:
1. planimetria dei locali in scala 1:100 (timbrata, datata e sottoscritta da tecnico compilatore e dal richiedente) idonea ad identificare le variazioni connesse all’intervento di ampliamento/riduzione dei locali;
2. liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni;
3. nel caso di variazioni nell’attrezzatura:
inventario delle attrezzature sanitarie, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento/riduzione dei locali;
4. nel caso di variazioni del personale:
elenco del personale, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento/ riduzione dei locali;
5. nel caso di variazioni dell’organizzazione interna:
documento in cui viene esplicitata l’organizzazione interna generale, per singolo presidio e articolazione organizzativa, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento/ riduzione dei locali.
data ...
...
firma 1
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N. 675 (da completare a cura del Comune)
1 La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità di cui all’art. 20 della legge n. 15/1968 ad eccezione dei casi in cui la sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente incaricato di ricevere
l’istanza ovvero l’istanza sia presentata o inviata unitamente a copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.
MODELLO 4 trasferimento in altra sede
Al Sindaco del Comune di
...
Il/la sottoscritto/a
autorizzato/a all’esercizio dell’attività sanitaria presso la struttura sanitaria privata denominata:
...
...
ubicata in ...
(indirizzo completo)
CHIEDE
ai sensi della L.R. 23 febbraio 1999 n. 8, il rilascio dell’autorizzazione al trasferimento di detta struttura
nella nuova sede ubicata in ...
(indirizzo completo)
A tal fine, ai sensi degli artt.2 e 4 della L. 4.01.1968, n. 15 e del DPR 20 ottobre 1998, n. 403, DICHIARA
quanto segue consapevole:
− della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15 e successive modificazioni;
− che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso di atti falsi, l’Amministrazione è obbligata a provvedere alla pronuncia di decadenza dell’autorizzazione già rilasciata;
...
...
(cognome) (nome)
nato/a a ... il ...
Apporre marca da bollo
residente a ...
(indirizzo completo)
codice fiscale ...recapito telefonico.
...
(non obbligatorio)
in qualità di ...
(titolare/legale rappresentante) di
...
...
(ragione sociale o denominazione completa )
con sede legale in ...
(indirizzo completo)
codice fiscale/partita IVA ...
p
le attività oggetto del trasferimento prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive e pertanto presenta contestualmente la richiesta di autorizzazione ai sensi del D. Lgs. 230/95.p
le attività oggetto del trasferimento non prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattivedata ……….………….. ...
firma
FA PRESENTE
che, in relazione al trasferimento di sede, si rendono necessarie variazioni:
Sì No
tecnologiche p p
del personale p p
dell’organizzazione interna p p
ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI:
1. planimetria generale (timbrata, datata e sottoscritta da tecnico compilatore e dal richiedente) idonea ad identificare la localizzazione del presidio, il lotto di pertinenza, il volume edificato e la disponibilità di aree a parcheggio;
2. planimetria dei locali in scala 1:100 (timbrata, datata e sottoscritta da tecnico compilatore e dal richiedente) idonea ad identificare le variazioni connesse all’intervento di ampliamento/riduzione dei locali;
3. documento comprovante la disponibilità dei locali;
4. liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni;
5. nel caso di variazioni nell’attrezzatura:
inventario delle attrezzature sanitarie, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento/riduzione dei locali;
6. nel caso di variazioni del personale:
elenco del personale, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento/ riduzione dei locali;
7. nel caso di variazioni dell’organizzazione interna:
documento in cui viene esplicitata l’organizzazione interna generale, per singolo presidio e articolazione organizzativa, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento/ riduzione dei locali.
data ...
...
firma 1
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N. 675 (da completare a cura del Comune)
1 La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità di cui all’art. 20 della legge n. 15/1968 ad eccezione dei casi in cui la sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente incaricato di ricevere l’istanza ovvero l’istanza sia presentata o inviata unitamente a copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.
MODELLO 5
cambio di titolarità
Al Sindaco del Comune di
...
Il/la sottoscritto/a
CHIEDE
ai sensi della L.R. 23 febbraio 1999 n. 8, il rilascio dell’autorizzazione al subentro nella titolarità della struttura
sanitaria privata denominata:
...
ubicata in ...
(indirizzo completo) di cui è attualmente titolare
...
...
(ragione sociale o denominazione completa)
con sede legale in ...
(indirizzo completo)
codice fiscale/partita IVA ...
A tal fine, ai sensi degli artt.2 e 4 della L. 4.01.1968, n. 15 e del DPR 20 ottobre 1998, n. 403, DICHIARA
quanto segue consapevole:
− della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15 e successive modificazioni;
− che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso di atti falsi, l’Amministrazione è obbligata a provvedere alla pronuncia di decadenza dell’autorizzazione già rilasciata;
Apporre marca da bollo
...
...
(cognome) (nome)
nato/a a ... il ...
residente a ...
(indirizzo completo)
codice fiscale... recapito telefonico....
...
(non obbligatorio) ...
...
(titolare/legale rappresentante) di
...
...
(ragione sociale o denominazione completa)
con sede legale in ...
(indirizzo completo)
codice fiscale/partita IVA ...
nell’oggetto societario è prevista la gestione dell’attività sanitaria per l’esercizio della quale si chiede il cambio di titolarità 1
data ………. ……….
firma
ALLEGA IL SEGUENTE DOCUMENTO:
1. atto o dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ,comprovante il cambio di titolarità.
data ...
...
firma 2
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N. 675 (da completare a cura del Comune)
1 Solo per le società
2 La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità di cui all’art. 20 della legge n. 15/1968 ad eccezione dei casi in cui la sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente incaricato di ricevere l’istanza ovvero l’istanza sia presentata o inviata unitamente a copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.
MODELLO 6
pubblicità
Al Sindaco del Comune di
...
Il/la sottoscritto/a
autorizzato/a all’esercizio di attività sanitaria presso la struttura sanitaria privata denominata:
...
...
ubicata in ...
(indirizzo completo) CHIEDE
ai sensi della L.R. 23 febbraio 1999 n. 8 e degli artt. 4 e 5 della L. 5 febbraio 1992 n. 175 e successive modifiche ed integrazioni, il rilascio dell’autorizzazione ad effettuare le seguenti forme di pubblicità sanitaria:
q targa da apporre sull’edificio dove viene svolta l’attività sanitaria;
q insegna da apporre sull’edificio dove viene svolta l’attività sanitaria;
q inserzione sugli elenchi telefonici e sugli elenchi generali di categoria;
q inserzione su periodici destinati esclusivamente agli esercenti le professioni sanitarie;
q inserzione su giornali quotidiani e periodici di informazione.
A tal fine, ai sensi dell’art.2 della L. 4.01.1968, n. 15 e del DPR 20 ottobre 1998, n. 403, DICHIARA
quanto segue consapevole:
− della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15 e successive modificazioni;
− che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso di atti falsi, l’Amministrazione è obbligata a provvedere alla pronuncia di decadenza dell’autorizzazione già rilasciata;
Apporre marca da bollo
...
...
(cognome) (nome)
nato/a a ... il ...
residente a ...
(indirizzo completo)
codice fiscale... recapito telefonico....
...
(non obbligatorio) ...
...
(titolare/legale rappresentante) di
...
...
(ragione sociale o denominazione completa)
con sede legale in ...
(indirizzo completo)
codice fiscale/partita IVA ...
data ………. ...
(firma)
ALLEGA IL /I SEGUENTE/i DOCUMENTO/I:
1. testo/i relativo/i alla/e forma/e pubblicitaria/e richiesta/e.
data ...
...
firma 1
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N. 675 (da completare a cura del Comune)
1 La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità di cui all’art. 20 della legge n. 15/1968 ad eccezione dei casi in cui la sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente incaricato di ricevere l’istanza ovvero l’istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.
MODELLO 7
apertura ed esercizio punto di prelievo decentrato di laboratorio di analisi
Al Sindaco del Comune di
...
Il/la sottoscritto/a
già autorizzato/a all’esercizio dell’attività sanitaria di medicina di laboratorio presso la struttura sanitaria
privata denominata ...
ubicata in ...
CHIEDE
ai sensi della L.R. 23 febbraio 1999 n. 8 il rilascio dell’autorizzazione all’apertura di un punto di prelievo
ubicato in ...
(indirizzo completo)
A tal fine, ai sensi dell’art. 2 della L. 4.01.1968, n. 15 e del DPR 20 ottobre 1998, n. 403, DICHIARA
quanto segue consapevole:
− della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15 e successive modificazioni;
− che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso di atti falsi, l’Amministrazione è obbligata a provvedere alla pronuncia di decadenza dell’autorizzazione già rilasciata;
...
...
(cognome) (nome)
nato a ... il ...
Apporre marca da
bollo
residente a ...
(indirizzo completo)
codice fiscale... recapito telefonico....
...
(non obbligatorio)
...
...
(titolare/legale rappresentante) di
...
...
(ragione sociale o denominazione completa)
con sede legale in ...
(indirizzo completo)
codice fiscale/partita IVA ...
data ………. ...
(firma)
ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI:
1. planimetria generale, firmata dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare la localizzazione del punto di prelievo, il lotto di pertinenza, il volume edificato e la disponibilità di aree a parcheggio;
2. planimetria dei locali in scala 1:100, timbrata, datata e sottoscritta dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare l’articolazione interna dei singoli locali/spazi con destinazione d’uso, i percorsi interni ed esterni e gli accessi al punto di prelievo, la superficie in metri quadri per singoli locali;
3. documento o dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, comprovante la disponibilità dei locali;
4. inventario delle attrezzature sanitarie;
5. elenco del personale;
7. documento in cui viene esplicitata l’organizzazione interna;
8. liste di autovalutazione.
data ...
...
firma 1
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N. 675 (da completare a cura del Comune)
1 La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità di cui all’art. 20 della legge n. 15/1968 ad eccezione dei casi in cui la sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente incaricato di ricevere l’istanza ovvero l’istanza sia presentata o inviata unitamente a copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.
MODELLO 8
Dichiarazione del Direttore sanitario di struttura ambulatoriale
Il/la sottoscritto/a
assume l’incarico di direttore sanitario della struttura ambulatoriale denominata:
...
...
ubicata in ...
(indirizzo completo) con impegno orario settimanale di n. ... ore
A tal fine, ai sensi degli artt.2 e 4 della L. 4.01.1968, n. 15 e del DPR 20 ottobre 1998, n. 403, DICHIARA
quanto segue consapevole:
− della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15 e successive modificazioni;
...
...
(cognome) (nome)
nato/a a ... il ...
residente a ...
(indirizzo completo)
codice fiscale ...telefono ...
(non obbligatorio)
p
di essere in possesso della specializzazione in...
...
...
oppure
p
di aver svolto per almeno cinque anni attività di direzione tecnico sanitaria in enti o strutture sanitarie pubbliche e privateoppure
p
di essere laureato in biologia 1oppure
p
di essere laureato in chimica 1• di non svolgere le funzioni di Direttore sanitario in più di tre strutture ambulatoriali;
• di non essere proprietario, comproprietario, socio o azionista della società che gestisce la struttura 2;
• di non versare in situazioni di incompatibilità previste dalle vigenti norme.
data ...
...
firma autenticata 3
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N. 675 (da completare a cura del Comune)
1 Solo per gli ambulatori che svolgono esclusivamente attività di medicina di laboratorio
2 Solo per strutture ambulatoriali polispecialistiche
3 La sottoscrizione può essere autenticata dal funzionario competente a ricevere la documentazione o da un notaio, cancelliere, segretario comunale o altro funzionario incaricato dal Sindaco con le modalità di cui all’art.
20 della legge n. 15/1968.
La sottoscrizione non deve essere autenticata nel caso in cui la dichiarazione sia allegata all’istanza di autorizzazione e il sottoscrittore sia lo stesso.
MODELLO 9
Dichiarazione del Direttore sanitario di presidio di ricovero
Il/la sottoscritto/a
assume l’incarico di direttore sanitario del presidio di ricovero denominato:
...
...
ubicato in ...
(indirizzo completo) con impegno orario settimanale di n. ... ore
A tal fine, ai sensi degli artt.2 e 4 della L. 4.01.1968, n. 15 e del DPR 20 ottobre 1998, n. 403, DICHIARA
quanto segue consapevole:
− della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15 e successive modificazioni;
...
...
(cognome) (nome)
nato/a a ... il ...
residente a ...
(indirizzo completo)
codice fiscale ...telefono ...
(non obbligatorio)
p
di essere in possesso della specializzazione in...
...
...
oppure
p
di aver svolto per almeno cinque anni attività di direzione tecnico sanitaria in enti o strutture sanitarie pubbliche e private;• di non svolgere le funzioni di Direttore sanitario in altro presidio di ricovero;
• di non essere proprietario, comproprietario, socio o azionista della società che gestisce la struttura;
• di non versare in situazioni di incompatibilità previste dalle vigenti norme.
data ...
...
firma autenticata 1
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N. 675
(da completare a cura del Comune)
1 La sottoscrizione può essere autenticata dal funzionario competente a ricevere la documentazione o da un notaio, cancelliere, segretario comunale o altro funzionario incaricato dal Sindaco con le modalità di cui all’art.
20 della legge n. 15/1968.
