3. L’esperienza super specialistica del sistema sanitario regionale toscano: il caso C.E.S.A.T.
3.1. Le finalità del progetto C.E.S.A.T.
In data 3 agosto 2007 la Regione Toscana, Assessore al Diritto alla Salute Enrico Rossi, l’Università degli Studi di Firenze, Preside della Facoltà di Medicina e Chirurgia Gianfranco Gensini, l’Azienda Sanitaria Locale 11, Direttore Generale Alessandro Reggiani e la Conferenza dei Sindaci, Presidente, Sindaco di Empoli Luciana Cappelli, stipulano il protocollo di intesa per la riorganizzazione della rete ospedaliera dell’Azienda Empolese e si impegnano, per i rispettivi ambi di competenza, a realizzare la riorganizzazione della rete ospedaliera dei presidi di Fucecchio, Castelfiorentino e S. Miniato.
Con la sottoscrizione del protocollo d’intesa, la Regione Toscana, l’Università degli Studi di Firenze e l’AUSL 11 di Empoli hanno manifestato il comune interesse a sviluppare, in via sperimentale, un’attività di chirurgia artroprotesica orientata verso l’eccellenza ed al contempo sede per attività di didattica e formazione nell’ambito di Area Vasta Centro attraverso la strutturazione di un percorso interventistico-terapeutico-riabilitativo contiguo.
Nello specifico, il Protocollo prevede per il Presidio Ospedaliero Fucecchio – S. Pietro Igneo la realizzazione di un Centro di eccellenza per Artroprotesi considerato che presso lo stabilimento ospedaliero di Fucecchio (S. Pietro Igneo) sussistono le risorse strutturali ed impiantistiche (in particolare due sale operatorie, oltre i necessari spazi ricoverali) per organizzarvi un’attività specifica di chirurgia e riabilitazione protesica. Tale condizione costituisce un’opportunità per la costituzione di un centro a valenza interaziendale, orientato anche all’applicazione di tecniche mininvasive ed innovative, insieme alla sperimentazione e validazione di percorsi terapeutico-riabilitativi volti ad un più rapido recupero funzionale da parte dei pazienti.
Il 14 settembre 2008 la Giunta Regionale vota all’unanimità la Delibera Regionale n. 709 che individua, per le finalità previste nel P.S.R 2008-2010, con il progetto “Artroprotesi dell’anca – Ortopedia chirurgica”, nel Presidio Ospedaliero Fucecchio -S. Pietro Igneo - il Centro di Area vasta per l’Ortopedia protesica, dell’Area vasta centro. Il progetto riguarda la costituzione del Dipartimento interaziendale di ortopedia protesica tra azienda ospedaliero universitaria Careggi e azienda Usl 11 di Empoli. I
punti qualificanti il progetto sono: un’offerta efficiente del servizio, standard di eccellenza e attività di didattica e ricerca.
L’impianto di protesi articolari (o artroplastica) è un intervento chirurgico mediante il quale un’articolazione danneggiata, dolorosa, malfunzionante o comunque malata viene sostituita con una struttura artificiale. Le artroplastiche comunemente effettuate riguardano le articolazioni dell’anca e del ginocchio (National Institutes of Health, 2003).
L’impianto di protesi artificiali nelle articolazioni dell’anca e del ginocchio rappresenta un fenomeno sanitario assai rilevante a livello internazionale, sia dal punto di vista epidemiologico sia dal punto di vista dell’impatto economico per i sistemi sanitari e per le strutture di ricovero (vedi Tabella 12).
Le patologie articolari degenerative (artrosi) e infiammatorie (artrite) costituiscono l’indicazione principale all’intervento di artroplastica sia dell’anca sia del ginocchio.
Tabella 12: Procedure principali più frequenti, ricoveri per acuti-regime ordinario (> 1 giorno) Drg chirurgico, Toscana, anno 2012
Fonte: Il confronto di performance economico finanziarie tra aziende sanitarie: l’esperienza della regione Toscana. Mecosan 54 (2005)
La domanda di prestazioni artroprotesiche (anca e ginocchio) è andata progressivamente crescendo in ragione dell'invecchiamento della popolazione e dei migliori livelli di benessere che comportano la richiesta di piena funzionalità dell'organismo. Inoltre l’elevata concentrazione nelle classi d’età superiori a 70 anni determina una scarsa
propensione degli utenti a rivolgersi alla offerta extraregionale in quanto i tempi di degenza sono mediamente superiori ai 10 giorni (12,6 gg la media registrata in Toscana nell’anno 2006), con importante necessità assistenziale, e di supporto familiare, nel post intervento: da qui il favore riservato a soluzioni prossime alla residenza e la scarsa tendenza alla mobilità in regioni diverse.
È necessario dunque adeguare le dimensioni dell’offerta a quelle della domanda ed è altrettanto importante organizzare una distribuzione territoriale equilibrata dei centri chirurgici che fanno interventi di protesi. Senza peraltro dimenticare che, in una certa misura, la presenza di alcuni centri di riferimento, con casistica particolarmente ampia, costituisce una importante garanzia in termini di competenza e di innovazione.
L’idea toscana di costituire Centri di Area Vasta in collaborazione con l'Università degli Studi di Firenze per gli interventi di protesi di anca in elezione nasce, e si giustifica, per l’obiettivo di conseguire qualità ed efficienza in una prestazione di particolare rilievo epidemiologico.
La presenza di strutture con un’elevata casistica di chirurgia protesica dell’anca e del ginocchio costituisce una utile occasione per un loro utilizzo ai fini di una didattica fortemente connessa a quella clinica. Il medico in formazione si trova nelle condizioni di apprendere ed applicare le fondamentali tecniche chirurgiche relative alla specialità ortopedica, in modo integrato con altri settori specialistici e con i principi della riabilitazione. Si realizzano quindi le condizioni perché l’attività clinica trovi piena integrazione con l’attività di tipo didattico, mettendo anche in evidenza l’efficacia della collaborazione stretta tra le diverse componenti di un percorso assistenziale che non si limiti all’ acquisizione delle sole tecniche interventistiche. Il Centro è quindi sede per la formazione sia specialistica per gli studenti della Scuola di specializzazione in Ortopedia e Traumatologia della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Firenze sia per l’aggiornamento post specialistico per gli specialisti ortopedici delle Aziende sanitarie dell’Area Vasta centro.
L’ospedale occupa una posizione importante all’interno del SSN. Esso rappresenta l’ambito nel quale risiedono le competenze specialistiche di più alto livello e le tecnologie più avanzate e rappresenta, quindi, la sede dove vengono erogate le prestazioni sanitarie dal contenuto tecnologico e professionale più elevato, nonché per quanto riguarda gli ospedali universitari la sede privilegiata per lo sviluppo di attività di formazione e di ricerca. Ciò richiede un modello organizzativo che risponda, nel modo più appropriato, alla elevata complessità del sistema, che consenta di raggiungere i
necessari livelli di appropriatezza, efficacia ed efficienza anche attraverso il coordinamento e l’aggregazione di processi operativi di strutture semplici e complesse e l’integrazione organizzativa-gestionale, tipica di un’organizzazione “a rete”, delle strutture.
Per questi motivi l’impianto organizzativo più idoneo al raggiungimento di elevati livelli di integrazione tecnico-assistenziale associati alla didattica e alla ricerca risulta essere il dipartimento interaziendale tecnico-funzionale a valenza gestionale tra AOU di Careggi e AUSL 11 di Empoli per l’erogazione di prestazioni di ortopedia protesica. Il dipartimento è interaziendale in quanto coinvolge processi e attrezzature dell’Azienda ASL 11 di Empoli – stabilimento ospedaliero di Fucecchio e dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Careggi.
Fanno parte del Dipartimento Interaziendale di Ortopedia protesica in “Area Vasta Centro” le seguenti Unità Operative:
Azienda Unità Sanitaria Locale 11 di Empoli - U.O.C. Integrazioni gestionali ospedaliere - U.O.C. Ortopedia
- U.O.C. Medicina Interna ad indirizzo riabilitativo - U.O.C. Anestesia
- U.O.C. Infermieristica Ospedaliera - U.O.S. Personale della Riabilitazione Azienda Ospedaliera Universitaria di Careggi - Dipartimento ad attività integrate Ortopedia (DAI)
Le prestazioni su cui si concentra il progetto sono inerenti l’attività chirurgica e riabilitativa di sostituzione con protesi di articolazioni danneggiate con grave limite funzionale. A regime il numero di interventi deve essere orientativamente di 40 interventi a settimana.
Il sistema di remunerazione delle prestazioni svolte presso la sede di Fucecchio dell'ASL 11 è il sistema regionale basato sul valore dei DRG 's e degli scambi in mobilità tra le aziende.
I costi di gestione operativa troveranno a regime copertura nella produzione degli interventi di ortopedia chirurgica e riabilitativa con addebito della specifica casistica prodotta sui singoli Bilanci delle aziende unità sanitarie locali così come programmato nel Bilancio consolidato dell’Area Vasta centro.
Lo stabilimento ospedaliero di Fucecchio per le sue caratteristiche ha richiesto alcuni interventi strutturali che garantissero la risposta ai criteri di eccellenza su cui è stata incentrata la proposta: gli interventi da realizzare hanno interessato il blocco operatorio, i locali di supporto post operatorio, le stanze di degenza, i locali da destinare ad attività scientifica e didattica, nonché all'accoglienza.
La tabella sottostante riepiloga come sono state suddivise le coperture dei costi degli investimenti necessari per gli interventi edilizi e per le attrezzature tecnologiche.
Tabella 13: Fonti di finanziamento interventi strutturali FONTE DI FINANZIAMENTO/
INTERVENTO STATO REGIONE AZIENDA USL 11
Interventi edilizi 1.786.000,00 94.000,00 Attrezzature tecnologiche 5.820.000,00 TOTALE 1.786.000,00 5.820.000,00 94.000,00 Fonte: DGR 78/2088, Allegato 3
Il primo intervento chirurgico è stato effettuato lunedì 31 agosto 2009. L’ equipe è costituita da cinque chirurghi ortopedici:
- Dottor Poli - Dottor Indelli - Dottor Latella - Dottoressa Cariello
- Dottor Bassarelli ( responsabile riabilitazione)
Il Coordinatore Tecnico Scientifico è il Professor Massimiliano Marcucci
Come da Delibera Regionale Toscana n. 709 del 14 settembre 2008 il Dipartimento Interaziendale di Ortopedia Protesica di Area Vasta Centro ha caratteristiche di assistenza, di didattica e di ricerca.
In ambito assistenziale Cesat eroga un servizio ad alto profilo specialistico e fornisce un servizio assistenziale a pacchetto.
Il pacchetto assistenziale si divide in quattro parti: attesa, pre-ospedalizzazione, intervento e recupero funzionale.
Dall’inserimento in lista d’attesa si ha come obiettivo l’ “attesa indolore”, ovvero il controllo del dolore attraverso una mirata terapia farmacologica.
Tuttavia il paziente, prima di essere messo ufficialmente in lista d’attesa, passa dall’ambulatorio “pre inserimento in lista” dove effettuerà degli esami preliminari che permetteranno di valutare il rischio anestesiologico e chirurgico in funzione dello stato di salute del paziente (classificazione ASA). Al termine di questa fase verrà dichiarata l’operabilità o meno del paziente onde evitargli un’ inutile ed illusoria attesa fino alla fase di pre-ospedalizzazione.
L’ambulatorio “pre inserimento in lista” oltre ad essere positivo per il paziente, snellisce la lista d’attesa da “falsi pazienti” e comporta un risparmio economico in quanto evita che sul paziente si facciano tutti gli esami previsti nella pre-ospedalizzazione per poi dichiararne l’inoperabilità.
Tutti gli esami previsti per la pre-ospedalizzazione vengono effettuati in una sola mattina: - Esami ematici - Ecg - Rx - ECD - ev. Ecocardiogramma - Visita anestesiologica - Angiologica - Cardiologica - Ortopedica
- Definizione del rischio tromboembolico per scelta adeguata profilassi Seguono gli esami di II livello programmati:
- Scelta dell’impianto e pianificazione preoperatoria - Pianificazione Computer Assistita
- 3-D reconstruction
Durante l’intervento vengono adottate tecniche chirurgiche mininvasive ed innovative: il taglio chirurgico è ridotto a soli 6 cm e la programmazione preoperatoria consente di scegliere in anticipo la protesi. Tutto ciò consente la conservatività ossea e dei tessuti molli con grandi vantaggi per il paziente in termini di un più rapido recupero funzionale
ed una riduzione delle perdite ematiche con un minor ricorso a trasfusioni evitando tutti i rischi che ne derivano.
Il paziente subito dopo l’intervento viene messo nella sala dell’osservazione post-chirurgica e la mattina seguente viene trasferito in reparto. Si parla di quattro giorni di degenza per la protesi totale dell’anca e di sei giorni per la protesi totale del ginocchio, di due giorni per la deambulazione (il paziente sta in piedi già la sera stessa) e di 35 giorni per il ritorno all’attività lavorativa. Il Dipartimento attuando tecniche mininvasive ed innovative e sperimentando percorsi terapeutici riabilitativi garantisce un rapido recupero della mobilità.
Il Dipartimento il 18 novembre 2014 ha inaugurato 20 nuovi posti letto che andranno a sommarsi ai precedenti 18 a supporto dell’attività progressivamente in crescita.
Con i suoi cinque chirurghi il centro ha garantito, dall’inizio della sua attività, più di 2600 Drg che nella quasi totalità dei casi riguardano la sostituzione di articolazioni maggiori come anca e ginocchio o la revisione di protesi delle stesse articolazioni. Al San Pietro Igneo arrivano residenti non solo in Toscana ma anche in altre regioni: i residenti nel territorio sono circa il 28% del totale, quelli di altre aree della Toscana sono il 63% ed i provenienti da altre regioni il 9%.
Nel campo didattico il Centro è impegnato nella formazione specialistica e nell’approfondimento post-specialistico e collabora con la Scuola Di Specializzazione Ortopedia e Traumatologia, la Scuola Di Formazione Infermieristica, la Scuola Di Formazione Fisioterapica-Riabilitativa, inoltre la Efort Foundation, società europea che raggruppa le associazioni nazionali di ortopedia e traumatologia che ha sede a Zurigo ha scelto proprio il Dipartimento per l’ortopedia protesica di Fucecchio per i suoi programmi di alta specializzazione rivolti ai professionisti del settore dell’Unione Europea (fellowship).
CESAT inoltre è impegnato in programmi di affiliazione accademica in particolare con la Stenford University ed organizza numerosi incontri “Surgeon to Surgeon”, ad oggi più di 50, durante i quali alcuni colleghi chirurghi vengono ospitati per qualche giorno ed assistono agli interventi chirurgici.
Da evidenziare inoltre la fondazione ONLUS “In cammino…”, appendice di CESAT, che ha come scopo la ricerca in campo protesico articolare il cui patrimonio iniziale fu costituito da un versamento di € 6000 cada uno da parte dei membri dell’equipe. Presidente della fondazione è il Prof. Andrea Corvi bioingegnere dell’università di Firenze. Grazie alla ONLUS oggi il dipartimento può vantare del laboratorio “in
movimento” per lo studio del passo: questi locali sono dotati di telecamere ad infrarossi ad alta definizione, di computer all’avanguardia e di una pedana dinamometrica, camminando sulla quale si può ricostruire tridimensionalmente il cammino del paziente. Una tecnologia molto simile a quella utilizzata per i film o i videogiochi nei quali, tramite appositi sensori si digitalizzano i movimenti umani. La pedana oltretutto è dotata di apposite fibre sottostanti la superficie che integrano i dati degli altri sensori fissati sugli arti inferiori. La tecnologia installata permette di rilevare le tre componenti di forza e del movimento: verticale, antero posteriore e medio laterale.
Il paziente passerà dal laboratorio non solo in fase di dimissione ma ad ogni controllo. Di laboratori come questo in Europa non ce ne sono, nessuno ancora oggi fa un controllo del movimento su tutti i pazienti, generalmente i controlli vengono fatti su dei campioni e spesso dietro interesse di qualche casa produttrice.
Adesso Cesat, in collaborazione all’Università di Firenze, alla Regione Toscana e all’azienda privata Zimmer, stanno lavorando per avere il laboratorio congiunto di medicina simulata per simulare gli interventi su pc.
3.2. Analisi economico finanziario dell’attività di ricovero esercitata dal
presidio ospedaliero
L’obiettivo del nostro lavoro è quello di misurare le performance aziendali in termini di consumo efficiente delle risorse rapportato ai risultati ottenuti e quindi di misurare le condizioni di equilibrio del presidio ospedaliero mono-specialistico di chirurgia ortopedica protesica.
Poiché l’equilibrio economico per le aziende sanitarie consiste nell’erogazione dei servizi socio sanitari impiegando al massimo di efficienza le risorse assegnate per la loro realizzazione in sede di programmazione, si ritiene raggiunto quando complessivamente i ricavi uguagliano i costi sostenuti per i loro conseguimento.
A tale scopo è risultato di rilevante interesse lo studio della composizione della dinamica dei costi opportunamente correlata ad un insieme di altri parametri di natura sanitaria, qualitativa e fisico tecnica considerati altre variabili altrettanto strategiche per il buon andamento della gestione aziendale.
L’Asl 11 di Empoli, Asl di riferimento del presidio ospedaliero San Pietro Igneo, nella persona del referente programmazione e reporting direzionale, ci ha fornito i dati relativi all’attività di ricovero prestata da Cesat in termini di erogazione di numero
DRG, suddivisi per DRG chirurgico e DRG medico, le relative valorizzazioni a tariffario regionale (vedi tabella 14) che fanno riferimento alla delibera della giunta regionale 29 dicembre 2008 n. 1184 per la determinazione delle tariffe regionali per il pagamento delle prestazioni di ricovero ospedaliero per acuti in vigore dal 1 gennaio 2009. Tuttavia, come precedentemente spiegato la valorizzazione di un DRG dipende da alcune variabili quali: se il ricovero dura un solo giorno (day hospital o dey surgery) oppure no, il ricovero ha una degenza superiore il livello soglia determinato per quello specifico DRG oppure rientra nei giorni soglia, etc… Ma tutto questo dettaglio a noi non interessa, quello che è di nostro interesse per lo svolgimento del nostro lavoro è l’attività erogata dal presidio in termini di Drg, punti Drg e la relativa valorizzazione totale.
Tabella 14: Dettaglio Drg erogati e relative valorizzazioni. Anno 2010, 2011, 2012, 2013
Fonte: Asl 11 Empoli; Programmazione e Reporting direzionale
Dall’osservazione della tabella riepilogativa dell’attività erogata dal Dipartimento Interaziendale per l’Ortopedia Protesica riferita agli anni dal 20101
al 2013 il dato più evidente è che le prestazioni su cui si concentra l’attività chirurgica del centro sono rappresentate dal DRG 544 “Sostituzione di articolazioni maggiori o rimpianto degli arti inferiori” e dal DRG 545 “Revisione di sostituzione dell’anca o del ginocchio”. È per questo che il presidio viene definito un “ospedale focus” con esperienza super
1L’attività svolta nel 2009 non è stata considerata in quanto riguarda solamente l’ultimo quadrimestre. Il primo intervento chirurgico è stato effettuato il 31 agosto 2009.
drg_tipo drg_regionale drg_descrizione n.ric Importo n.ric Importo n.ric Importo n. ric Importo
119 Legatura e stripping delle vene 1€ 1.586,00
chirurgico 211 Interventi su Anca e Femore, eccetto Articolazioni Maggiori, Età>17, senza CC 1€ 5.423,00 1€ 9.281,00 230 Escissione Locale e Rimozione di Mezzi di Fissaggio Intramidollare di Anca e Femore 1€ 2.469,00
234 Altri Interventi su Sistema Muscoloscheletrico e Tessuto Connettivo, senza CC 1€ 2.827,00
408 Alterazioni Mieloproliferative o Neoplasie Poco Differenziate con Altri Interventi 2€ 9.016,00
443 Altri Interventi Chirurgici per Traumatismo, senza CC 1€ 3.116,00 1€ 4.155,00 1€ 4.155,00 503 Interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione 1€ 2.267,00 1€ 2.267,00
544 Sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori 560€ 5.221.440,00 554€ 5.165.496,00 506€ 4.714.680,60 498€ 4.643.352,00 545 Revisione di sostituzione dell'anca o del ginocchio 45€ 604.980,00 45€ 604.980,00 49€ 658.756,00 48€ 645.312,00 578 Malattie infettive e parassitarie con intervento chirurgico 1€ 8.558,00
chirurgico totale 609€ 5.840.053,00 602€ 5.783.770,00 558€ 5.386.607,60 549€ 5.303.686,00
237 Distorsioni, stiramenti e lussazioni di anca, pelvi e coscia 1 2.075
medico 243 Affezioni Mediche del Dorso 1€ 2.198,00
244 Malattie dell'Osso e Artropatie Specifiche, con CC 1€ 270,00 1€ 270,00 1 3.240 245 Malattie dell'Osso e Artropatie Specifiche, senza CC 10€ 11.016,00 5€ 1.350,00 4€ 5.238,00 2 540 249 Assistenza Riabilitativa per Malattie del Sistema Muscoloscheletrico e del Tessuto Connettivo 1€ 270,00 1€ 270,00 4€ 4.228,00 2 3.688 251 Fratture, Distorsioni, Stiramenti e Lussazioni di Avambraccio, Mano e Piede, Età>17, senza CC 1€ 1.416,00 1€ 1.416,00
254 Fratture, Distorsioni, Stiramenti e Lussazioni braccio, gamba eccetto Piede, E+C4tà>17, senza CC 1 1.455 256 Altre Diagnosi del Sistema Muscoloscheletrico e del Tessuto Connettivo 2€ 3.820,00 10€ 12.540,00 5 2.990 273 Malattie Maggiori della Pelle, senza CC 1€ 264,00
395 Anomalie dei Globuli Rossi, Età>17 1€ 2.540,00 420 Febbre di Origine Sconosciuta, Età>17, senza CC 1€ 2.271,00 453 Complicazioni di Trattamenti, senza CC 2€ 4.088,00
467 Altri Fattori che Influenzano lo Stato di Salute 1€ 252,00
medico totale 15€ 18.988,00 12€ 10.785,00 21€ 23.944,00 12€ 13.988,00 Totale complessivo 624€ 5.859.041,00 614€ 5.794.555,00 579€ 5.410.551,60 561€ 5.317.674,00
specialistica, in quanto la sua attività è focalizzata su interventi per la sostituzione di articolazioni maggiori come anca e ginocchio, o di revisione di protesi delle stesse articolazioni. Su un totale di 2738 DRG erogati, più dell’84% è rappresentato dai DRG di sostituzione di articolazioni maggiori o rimpianto degli arti inferiori e di revisione di sostituzione dell’anca del ginocchio.
A seguito lavoreremo i dati in nostro possesso al fine di ottenere indicatori per il controllo dell’economicità e dell’efficienza della spesa sanitaria all’interno del presidio ospedaliero.
Il Dipartimento con 2 sale operatorie, 18 posti letto e 5 chirurghi ortopedici ha garantito, dal 1 gennaio 2010 al 31 dicembre 2013, 2318 Drg chirurgici con una media di circa 116 interventi all’anno per chirurgo. I DRG medici rappresentano circa il 2,5% dei DRG totali.
Le sale operatorie sono aperte dal lunedì al venerdì per 46 settimane per un totale di 230 giorni all’anno: è possibile perciò calcolare un intervento ogni due giorni per ogni chirurgo ed una media di 2,5 interventi al giorno. (vedi tabella 15)
Tabella 15: Attività chirurgica. Anno 2010, 2011, 2012
In Cesat vengono operati pazienti con rischio anestesiologico e chirurgico fino ad ASA III2 e, attraverso l’erogazione del servizio “pre inserimento in lista” che consiste in una prima visita del paziente da parte dell’anestesista, si individua che il 6% dei pazienti sono ad alto rischio anestesiologico e chirurgico e quindi non idonei per essere operati. Attraverso tale protocollo si evitano degli inutili inserimenti lista d’attesa. Nonostante questa scrematura ad oggi ogni anno contiamo più di 1500 esuberi, calcolati in maniera approssimativa come differenza tra gli inserimenti in lista ed il numero dei DRG totali
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La classificazione ASA permette di valutare il rischio anestesiologico e chirurgico in funzione dello stato di salute del paziente. Nella classificazione Asa III sono compresi tutti quei pazienti che hanno una malattia sistemica severa ma non invalidante correlata o no alla ragione dell'intervento chirurgico. Esempio: cardiopatia ischemica con angor; diabete insulino dipendente; obesità patologica; insufficienza respiratoria moderata.
Anno Drg chirurgici n° chirurghi Interventi/chirurgo DRG totali
2010 609 5 121,8 624 2011 602 5 120,4 614 2012 558 5 111,6 579 2013 549 5 109,8 561 2318 5 115,9 2378 579,5 594,5
erogati durante l’anno.(vedi Tabella 16). Gli esuberi rappresentano dunque i pazienti, la cui domanda di servizio non è stata soddisfatta dall’offerta di servizio erogata dal Dipartimento.
Tabella 16: Inserimenti in lista d’attesa. Anno 2010, 2011, 2012, 2013.
Conoscendo il numero dei posti letto ed il numero dei Drg totali erogati dal presidio abbiamo calcolato degli indici di performance sull’utilizzo dei posti letto (vedi tabella 17).
Tabella 17: Indici di performance sull’utilizzo dei posti letto. Anno 2010, 2011, 2012, 2013.
Note: i giorni di degenza totale e la degenza media hanno come fonte il report dell’agenzia regionale della sanità toscana, I ricoveri ospedalieri in Toscana, ottobre 2013, redatto sulla base dei dati in possesso al 1 gennaio 2012
L’ indice di rotazione, ottenuto suddividendo il numero totale dei Drg erogati per il numero dei posti letto disponibili, indica il numero di pazienti che si sono alternati mediamente in ciascun posto letto.
I dati relativi alle giornate di degenza totale nel periodo e la degenza media del periodo a nostra disposizione anche se sono relativi all’anno 2012, abbiamo deciso di utilizzarli anche nel calcolo degli indici degli altri anni in quanto ritenuti comunque rappresentativi dell’attività di ricovero di Cesat che si dimostra essere piuttosto omogenea.
Le giornate di degenza per posto letto sono state calcolate moltiplicando l’indice di rotazione dei posti letto per la degenza media.
Visite a settimana Visite all'anno Inserimenti in lista
50 2300 2162 Esuberi
1538 2010
1548 2011
1583 2012
1601 2013
Anno Posti letto Indice di rotazione GG degenza totale Degenza media Gg degenza posto letto Tasso utilizzo posti letto
2010 18 34,67 217,77 67,63%
2011 18 34,11 214,28 66,55%
2012 18 32,17 3857 6,3 202,06 62,75%
2013 18 31,17 195,78 60,80%
Il tasso di utilizzo dei posti letto o tasso di occupazione dei posti letto rappresenta la quota parte dei posti letto mediamente occupati dai ricoverati ed è dato dal rapporto tra le giornate di degenza registrate per posto letto ed il numero di giornate disponibili nel periodo pari a 322: si precisa che le giornate di degenza disponibili sono state calcolate moltiplicando le 46 settimane durante le quali l’attività del dipartimento è operativa per sette giorni a settimana considerando che, anche se l’attività chirurgica viene svolta dal lunedì al venerdì, il sabato e la domenica risultano essere comunque giorni di ricovero. Il significato di tale indicatore è dato dal grado di avvicinamento al valore massimo del 100%: la differenza tra il 100% ed il tasso di utilizzo dei posti letto ottenuto rappresenta l’indice di recettività residua costituita dall’offerta di assistenza non fruita dall’utenza. A tal proposito, dai dati a nostra disposizione, possiamo osservare che il Dipartimento registra un tasso di utilizzo dei posti letto al di sotto del valore del 75% considerato ottimale in letteratura3.
Al fine di fornire un’informazione completa forniamo ulteriori indicatori di controllo delle performance produttive e qualitative dell’attività di ricovero erogata dal presidio ospedaliero negli anni 2010, 2011, 2012, 2013. (Vedi Tabella 18)
Tabella 18: Indicatori di controllo delle performance produttive e qualitative
L’indicatore di complessità dell’attività chirurgica è dato dal rapporto tra punti DRG chirurgici e numero DRG chirurgici ovvero ci indica il peso che ogni DRG chirurgico, in media, ha, mentre il peso medio Drg è stato ottenuto dividendo i punti Drg totali con il numero Drg totali.
Per quanto riguarda l’indice di attrazione, ovvero la mobilità in entrata, ricordiamo che i residenti nel territorio sono circa il 28% del totale, quelli di altre aree della Toscana sono il 63% ed i provenienti da altre regioni il 9%. È curioso notare che il 72% sia stato erogato a pazienti residenti in territori di altre Asl discordando con il dato generale della scarsa propensione degli utenti a rivolgersi alla offerta extra regionale in quanto vi è un’importante necessità assistenziale e di supporto familiare nel post intervento che portano a favorire soluzioni prossime alla residenza. Ciò significa che la garanzia in termini di competenza e di innovazione assicurata dal centro avente una casistica
3 Report dell’agenzia regionale della sanità toscana, I ricoveri ospedalieri in Toscana, ottobre 2013
Indice 2010 2011 2012 2013
Punti DRG totali 2.236,26 2.212,56 2.067,91 2.028,77 punti drg chirurgici 2.223,68 2.201,85 2.051,90 2.019,37 Peso medio DRG 3,58 3,60 3,57 3,62
particolarmente ampia avvinto sulla scarsa tendenza alla mobilità. Questo è un significativo indice di efficienza esterna ovvero di capacità del presidio ospedaliero di competere sul mercato.
Passiamo adesso allo studio della composizione della dinamica dei costi sostenuti da Cesat nell’arco degli anni 2010-2013 risultanti dalla contabilità analitica dell’azienda Usl 11 di Empoli (vedi tabella 19) per poi procedere all’elaborazione di tali dati con lo scopo di studiare la correlazione esistente tra proventi, costi fissi e variabili del presidio e di approfondire la posizione conseguita dallo stesso in ordine all’equilibrio economico attraverso l’analisi volumi costi risultati o break even analysis. Con il fine ultimo di valutare l’efficienza e l’economicità della gestione delle risorse in CESAT come esempio di esperienza super-specialistica nel sistema sanitario toscano.
Come primo passaggio abbiamo rielaborato le voci di costo aggregandole e suddividendole per Drg e punti Drg (vedi tabella 20) al fine di ottenere alcuni indicatori per il controllo delle performance aziendali in termini di efficienza.
Tabella 19- Contabilità analitica dei costi. Anno 2010, 2011, 2012, 2013
Tabella 20: Indicatori di costo per Drg e punti Drg: il controllo delle performance di efficienza
Dall’analisi dei sopra menzionati indicatori di costo, emerge che la voce di costo che va a influire maggiormente sul costo totale per DRG è l’acquisto di beni sanitari, che è un costo variabile, con a seguire il costo del pesonale, classificato fra i costi fissi.
Al fine di aver più chiara tale informazzione riportiamo un grafico a torta ( Grafico 3) le cui fette rappresentano rispettivamente l’incidenza del costo del personale totale per Drg sul costo totale per Drg, l’incidenza del costo per l’acquisto di beni sanitari per Drg sul costo totale per Drg ed infine l’incidenza dei residui costi contabilizzati nel complesso per Drg sul costo totale per Drg.
Abbiamo deciso di proseguire con l’analisi economico finanziaria solo sull’anno 2013 in quanto, osservando i dati in nostro possesso sia in termini di Drg che di costi, l’attività del presidio è piuttosto omogenea negli anni. Dunque per semplificare l’elaborazione e per offrire informazioni più chiare proseguiamo focalizzando il lavoro sui dati relativi all’anno 2013.
Grafico 3: Incidenza costi per Drg. Anno 2013
Indici 2010 2011 2012 2013
Costo personale ruolo sanitario medico per posto letto € 31.613,86 € 40.739,79 € 41.730,74 € 37.556,48
Costo personale ruolo sanitario medico per accesso € 911,94 € 1.194,33 € 1.297,33 € 1.205,02
Costo personale ruolo sanitario non medico per posto letto € 57.882,49 € 54.188,77 € 50.415,84 € 49.794,95
Costo personale ruolo sanitario non medico per accesso € 1.669,69 € 1.588,60 € 1.567,33 € 1.597,70
Costo personale per posto letto € 124.523,22 € 132.831,79 € 130.017,27 € 127.932,32
Costo personale per accesso € 3.592,02 € 3.894,09 € 4.041,99 € 4.104,78
Beni sanitari per accesso € 4.909,30 € 4.693,64 € 4.680,75 € 4.490,50
Costi diretti ed intermedi per punto drg € 2.782,23 € 2.702,12 € 2.780,16 € 2.699,37
Costi diretti ed intermedi per drg € 9.970,83 € 9.737,16 € 9.929,41 € 9.761,87
Costi diretti per punto drg € 2.650,92 € 2.565,50 € 2.611,90 € 2.529,83
Costi diretti per drg € 9.500,24 € 9.244,84 € 9.328,45 € 9.148,73
Costi intermedi per punto drg € 131,31 € 136,62 € 168,26 € 169,55
Costi intermedi per drg € 470,59 € 492,32 € 600,96 € 613,14
Incidenza costi per drg. Anno
2013
Costo personale per accesso
Beni sanitari per accesso
Dall’analisi del grafico emerge che il costo del personale per Drg rappresenta il 42% del totale dei costi totali per DRG, il costo dei beni sanitari per Drg rappresenta il 46% dei costi totali per Drg ed il residuo 12% è rappresentato dagli altri costi sostenuti per erogare un DRG.
Proseguiamo analizzando i costi dell’anno 2013 secondo il criterio dei costi fissi e dei costi variabili utilizzando come driver la produzione di DRG (Tabella 21) al fine di calcolare il margine di contribuzione unitario per punto Drg con l’obiettivo di calcolare il break even point poiché esso, per il presidio ospedaliero, rappresenta la dimensione minima ottimale per ottenere l’equilibrio economico. L’equilibrio economico per le aziende sanitarie consiste nell’erogazione dei servizi socio sanitari impiegando al massimo di efficienza le risorse in modo da far eguagliare i ricavi, rappresentati dalla valorizzazione dei DRG erogati, ai costi sostenuti per il loro conseguimento.
Tabella 21: Costi fissi e costi variabili. Anno 2013
Il costo variabile unitario lo otteniamo suddividendo il totale dei costi variabili per i punti DRG prodotti nell’anno (2028,77).
Se calcoliamo il margine di contribuzione, dato dalla differenza fra il “prezzo di vendita”, ovvero per il punto DRG medio dato dal rapporto valore totale DRG prodotti per i punti DRG totali prodotti, ed il costo variabile unitario otteniamo:
Margine di contribuzione unitario = punto DRG medio-costo variabile unitario
= (valore totale DRG prodotti/punti DRG totali prodotti) - costo variabile unitario
Margine di contribuzione unitario = (€ 5.317.674,00/ € 2.028,77) – € 1.489 = 2.621,13 -1.489= € 1.132
Costi fissi Costi Variabili
Descrizione Importo Descrizione Importo
Salari € 2.302.782 Beni sanitari € 2.519.168
Beni non sanitari € 11.345 Prestazioni richieste ribaltate a tariffa € 343.970
Manutenzioni e riparazioni € 14.234 Servizi appaltati € 158.395
Godimento beni di terzi € 16.315
Costi generali amm.vi e utenze € 53
Costi straordinari € 55
Ammortamenti € 109.964
Convenzioni e servizi € 127
TOTALE COSTI FISSI € 2.454.875 TOTALE COSTI VARIABILI € 3.021.533
Otteniamo un margine di contribuzione unitario positivo ciò significa che l’attività svolta da Cesat apporta un contributo positivo per la copertura dei costi fissi pari al margine di contribuzione stesso. Se il margine di contribuzione fosse stato nullo o negativo non ci sarebbe stata convenienza nel continuare la produzione di prestazioni sanitarie in quanto la produzione svolta a tali condizioni avrebbe generato una perdita, una redditività negativa. Ovvero il perdurare della produzione delle prestazioni sanitarie avrebbe alimentato un disequilibrio economico.
Sulla base del margine di contribuzione unitario positivo andiamo ad analizzare il Break Even Point ovvero la quantità di punti DRG che il presidio deve erogare al fine di ottenere una totale copertura dei suoi costi fissi:
Grafico 4: Break even analysis. Anno 2013
Otteniamo che la quantità di break even point di 2169 punti Drg è superiore ai 2019 punti DRG effettivamente prodotti da CESAT nel 2013, in altre parole l’attività erogata dal presidio è stata sottodimensionata rispetto alla dimensione minima ottimale. Ciò
2.000.000 4.000.000 6.000.000 8.000.000 10.000.000 12.000.000 14.000.000 16.000.000 75 150 225 300 375 450 552 600 675 750 825 900 975 1.0 50 1.1 25 1.2 00 1.2 75 1.3 50 1.4 25 1.5 00 1.5 75 1.6 50 1.7 25 1.8 00 1.8 75 1.9 50 2.0 25 2.1 00 2.1 75 2.2 50 2.3 25 2.4 00 2.4 75 2.5 50 2.6 25 2.7 00 2.7 75 2.8 50 2.9 25 3.0 00 3.0 75 3.1 50 3.2 25 3.3 00 3.3 75 3.4 50 3.5 25 3.6 00 3.6 75 3.7 50 3.8 25 3.9 00 3.9 75 4.0 50 4.1 25 4.2 00 4.2 75 4.3 50 4.4 25 4.5 00 4.5 75 4.6 50 4.7 25 4.8 00 4.8 75 4.9 50 5.0 25 5.1 00 5.1 75 5.2 50 5.3 25 5.4 00 Costi/Ricavi Quantità vendute
Analisi del Break-Even Point 2013
Costi Ricavi
significa che il Dipartimento nell’anno 2013 non ha raggiunto l’ equilibrio economico non avendo raggiunto l’uguaglianza costi-ricavi.
Proseguiamo il lavoro riclassificando le voci di costo al fine di evidenziare:
- il valore aggiunto che rappresenta il maggior valore che il presidio è in grado di generare attraverso l’ erogazione di prestazioni sanitarie valorizzate a tariffe predeterminate, rispetto al costo dei fattori produttivi esterni utilizzati nel processo produttivo;
- il Margine sanitario lordo (MSL) che esprime il margine di contribuzione che va a coprire le quote di ammortamento legate alla gestione tipica aziendale;
- il Margine sanitario netto (MSN) che è il risultato dell’attività tipica dell’azienda sanitaria, ossia l’utile operativo relativo alla gestione sanitaria. Questo margine individua la capacità della gestione di contenere i costi dell’attività tipica entro i limiti delle risorse disponibili (valore produzione). ( vedi tabella 22)
Osserviamo un valore aggiunto positivo e ciò sta a significare che il valore del processo produttivo realizzato dal presidio è maggiore rispetto al costo dei fattori esterni utilizzati. Tuttavia notiamo un margine sanitario lordo negativo e ciò conferma quanto prima già analizzato ovvero l’alta incidenza del costo del personale sul totale dei costi. Ovviamente il trend negativo si mantiene nel margine sanitario netto e ciò significa che la gestione sanitaria del presidio non è stata capace di contenere i costi dell’attività tipica entro i limiti del valore della produzione espressa in termini di valore dei DRG prodotti.
Considerando i risultati ottenuti con questa prima analisi procediamo nel nostro lavoro proiettando la nostra analisi economico finanziaria nel caso di 30 interventi a settimana e nel caso di 40 interventi a settimana al fine di valutare se un incremento delle prestazioni sanitarie porta l’attività di ricovero esercitata dal presidio ospedaliero a raggiungere la dimensione minima ottimale ovvero a raggiungere l’equilibrio economico.
Ciò è possibile in quanto il sistema di finanziamento per DRG favorisce l’utilizzo gestionale dei DRG nell’ambito delle aziende sanitarie: l’effetto più immediato si riflette sulla programmazione dei ricavi. In sostanza i DRG possono rappresentare una sorta di unità elementare di rappresentazione della produzione sulla base della quale, applicando le tariffe, si possono quantificare i ricavi prospettici correlati ad una determinata ipotesi di tipologia ed entità dei ricoveri.
3.2.1. Proiezione dell’analisi economico finanziaria nel caso di 30 interventi a settimana
Il dipartimento interaziendale per l’ortopedia protesica di area vasta centro di Fucecchio, ha in programma di portare la sua attività a 30 interventi settimanali aumentando i posti letto a 384 e incrementando l’equipe chirurgica a 8 chirurghi ortopedici(vedi tabella 23)
Tabella 23: Analisi attività chirurgica nel caso di 30 interventi a settimana
4
Martedì 18 novembre Cesat 2014, ha ufficialmente inaugurato 20 nuovi posti letto
N° Chirurghi (+3) N° Interventi al gg per chirurgo N° interventi al giorno N° impianti all'anno Interventi/chirurgo N° accessi/posti letto 38 Tasso utilizzp pl
Il rapporto interventi al giorno per chirurgo aumenta da 0,5 a 0,75 ed il numero di interventi al giorno per sala operatoria passa da 2 a 3. Otteniamo un totale di 1380 Drg chirurgici all’anno, cioè un aumento di circa il 143% di impianti protesici ogni anno. Il tasso di occupazione dei posti letto5 sale dal 60,8%, dato riferito al 2013, al 72,63 avvicinandosi al 75% ritenuto valore ideale dall’agenzia regionale sanità toscana nel report dell’ottobre 2013.
Procediamo andando ad analizzare come cambiano alcuni indicatori di controllo delle performance produttive e qualitative dell’attività di ricovero nel caso dell’aumento delle prestazioni sanitarie a 30 interventi alla settimana rispetto all’attività chirurgica erogata nel 2013 (Tabella 24)
Tabella 24: Variazione indicatori di controllo delle performance produttive e qualitative nel caso di 30 interventi a settimana
Dall’osservazione degli indici di sopra riportati emerge un miglioramento di performance nel tasso di utilizzo dei posti letto e nell’indice di rotazione dei posti letto e un aumento del 151% di offerta del servizio che va a soddisfare la domanda di 854 pazienti in più ogni anno.
Il nostro obiettivo adesso è quello di fare una proiezione dei costi e dei ricavi che si generano con l’aumento della produzione di prestazioni sanitarie (vedi tabella 25).
5
Calcolato sui Drg totali ottenuto aggiungendo un 2,5% al numero dei Drg chirurgici, poiché come prima riportato, abbiamo stimato, sulla base dei dati 2010-2013, che i Drg medici rappresentino appunto il 2,5% dei Drg totali.
Tabella 25: Variazioni indicatori per il controllo delle performance dell’efficienza
Per ottenere il valore della produzione di DRG totali abbiamo moltiplicato il numero dei DRG totali erogati pari a 1415 per il valore medio DRG relativo all’anno 2013 pari a € 9478,926, mentre per ottenere il valore della produzione in termini di punti DRG abbiamo moltiplicato il numero DRG totali per il peso medio DRG 2013 che è risultato essere pari a 3,62 (vedi Tabella 19).
Notiamo inoltre che anche l’indice di complessità chirurgica, essendo dato dal rapporto tra punti drg chirurgici e numero drg chirurgici, risulta identico e pari a 3,68.
A fronte di un aumento del valore dei DRG prodotti, rispetto al 2013, del 152% andiamo ad analizzare come sono variate le voci di costo. Si ha:
- un aumento di tre chirurghi ortopedici per un costo medio annuo aziendale di circa € 104.695.0007
ciascuno, un aumento di tre infermieri per un costo medio annuo aziendale di circa € 32.9008
cadauno e un aumento di otto operatori socio sanitari per un costo medio annuo aziendale di circa € 28.700 ciascuno, per un aumento totale pari a € 642.3859 (27,90%);
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Abbiamo adottato questa scelta al fine di rendere omogenei i dati per aumentare il grado di confrontabilità degli stessi. Per correttezza riportiamo il Valore medio DRG per tutti e quattro gli anni esaminati : 2010 pari a € 9.389,49, 2011 pari a € 9.437,39; 2012 pari a € 9.344,65; 2013 pari a € 9.478,92 .
7
Da contabilità analitica anno 2012, dato comunicato dall’ufficio Programmazione e Reporting dell’Usl 11 di Empoli 8
Stimato sulla base dello stipendio base lordo dipendente 9
- per le voci di costo variabili quali il costo di acquisto di beni sanitari, le prestazioni richieste ribaltate a tariffa ed i servizi appaltati, abbiamo ipotizzato una crescita direttamente proporzionale rispetto all’aumento dei proventi variabili;
- abbiamo inoltre ipotizzato che le voci dei costi fissi quali beni non sanitari, manutenzione e riparazioni, godimento beni di terzi, costi generali amministrative utenze, costi straordinari, ammortamenti10 e convenzioni servizi, rimanessero invariate rispetto alla produzione del 2013 (vedi tabella 26).
Tabella 26: Costi fissi e costi variabili nel caso di 30 interventi a settimana
Analizzando i dati (tabella 26), risalta subito all’attenzione la diminuzione dell’incidenza del costo del personale per posto letto e per accesso, andiamo quindi a riportare un grafico a torta (grafico 5) che ci illustri l’incidenza delle voci di costo sul costo totale per drg:
10
Si ricorda che "le linee guida per il bilancio delle aziende sanitarie" prevedono si debba procedere alla cosiddetta "sterilizzazione" dell'ammortamento delle immobilizzazioni immateriali acquistati mediante finanziamenti in conto capitale. Durante lo svolgimento del processo di ammortamento il risultato economico d'esercizio risulterà depurato dei costi di utilizzazione di quei fattori a fecondità ripetuta acquistati con contributi in conto capitale, in quanto per i costi dei suddetti fattori non può essere previsto il reintegro tramite ricavi, cioè non è demandato alla capacità aziendale il rinnovo di questi fattori, rinnovo che viene a dipendere dall'erogazione di nuovi contributi.
Costi fissi Costi Variabili
Descrizione Importo Descrizione Importo
Salari € 2.945.166,73 Beni sanitari € 6.354.051,88 Beni non sanitari € 11.345 Prestazioni richieste ribaltate a tariffa € 867.588,66 Manutenzioni e riparazioni € 14.234 Servizi appaltati € 399.517,23 Godimento beni di terzi € 16.315
Costi generali amm.vi e utenze € 53
Costi straordinari € 55
Ammortamenti € 109.964
Convenzioni e servizi € 127
TOTALE COSTI FISSI 3.097.260 TOTALE COSTI VARIABILI € 7.621.158 COSTO VARIABILE UNITARIO 1.490
Grafico 5: Incidenza costi per Drg nel caso di 30 interventi a settimana
Come ci aspettavamo, l’incidenza del costo del personale per drg sul costo totale DRG è scesa dal 42 al 27%, il 69% è rappresentato dal costo dei beni di consumo sanitari ed il rimanente 13% dagli altri costi sostenuti per l’erogazione di un DRG.
Per una maggior chiarezza illustriamo un istogramma (grafico 6) che ci illustra come è cambiata l’incidenza delle suddette voci di costo tra l’anno 2013 ed il caso di 30 interventi a settimana.
Grafico 6: Incidenza costi per Drg: confronto 2013, proiezione 30 interventi a settimana
Incidenza costi per Drg
Costo personale per drg Beni sanitari per drg Altri costi per drg
€- €1.000,00 €2.000,00 €3.000,00 €4.000,00 €5.000,00 €6.000,00 €7.000,00 €8.000,00 €9.000,00 €10.000,00 Costo personale per drg
Beni sanitari per drg
Altri costi per drg
Proiezione 2013
L’istogramma palesa come l’incidenza del costo per il personale nel caso di 30 interventi settimanali sia notevolmente ridotta. Questo ci fa sperare in una diminuzione generale dell’incidenza dei costi fissi sulla struttura dei costi, procediamo quindi con la Break Even Analysis.
Partiamo da un margine di contribuzione che ovviamente risulta essere identico a quello riferito all’anno 2013 pari a € 1.132 in quanto utilizziamo lo stesso punto DRG medio pari a € 2621,13 ed abbiamo ipotizzato una crescita dei costi variabili direttamente proporzionale all’aumento del numero dei DRG prodotti cosicché otteniamo lo stesso costo variabile unitario pari a € 149011
.
Tuttavia otteniamo una quantità di break even pari a 2737 (vedi grafico 7) contro i 2169 punti DRG di break even ottenuti nell’anno 2013: la quantità di break even si alza di 563 punti DRG contro i 3088 punti Drg totali prodotti in più proprio perché come prima illustrato, diminuisce l’incidenza del costo del personale per DRG.
Grafico 7: Break even point nel caso di 30 interventi a settimana
Il dato fondamentale che risulta da questa analisi è che nel caso di 30 interventi a settimana la quantità di break even è superata dai punti DRG prodotti che sono pari a 5116 e quindi Cesat superando la dimensione minima ottimale per la sua attività riuscirebbe non solo a coprire tutti i costi fissi ma anche ad ottenere un profitto.
Per una maggior chiarezza riportiamo un grafico di break even analysis che mette a paragone l’anno 2013 con la proiezione in esame (Grafico 8):
11
Nel 2013 il margine di contribuzione unitario risultava 1489, differenza dovuta da arrotondamenti 2.000.000 4.000.000 6.000.000 8.000.000 10.000.000 12.000.000 14.000.000 16.000.000 75 150 225 300 375 450 552 600 675 750 825 900 975 1.0 50 1.1 25 1.2 00 1.2 75 1.3 50 1.4 25 1.5 00 1.5 75 1.6 50 1.7 25 1.8 00 1.8 75 1.9 50 2.0 25 2.1 00 2.1 75 2.2 50 2.3 25 2.4 00 2.4 75 2.5 50 2.6 25 2.7 00 2.7 75 2.8 50 2.9 25 3.0 00 3.0 75 3.1 50 3.2 25 3.3 00 3.3 75 3.4 50 3.5 25 3.6 00 3.6 75 3.7 50 3.8 25 3.9 00 3.9 75 4.0 50 4.1 25 4.2 00 4.2 75 4.3 50 4.4 25 4.5 00 4.5 75 4.6 50 4.7 25 4.8 00 4.8 75 4.9 50 5.0 25 5.1 00 5.1 75 5.2 50 5.3 25 5.4 00 Co sti /R ic av i Quantità vendute
Analisi del Break-Even Point
Costi Ricavi
Grafico 8: Break Even Point a confronto anno 2013 e proiezione 30 interventi a settimana
La retta dei ricavi 2013 combacia con la retta dei ricavi derivanti dall’attività svolta nella proiezione in quanto come già prima spiegato il prezzo di vendita o più propriamente il punto medio DRG è identico in entrambi i casi.
A conclusione delle riflessioni sin qui svolte presentiamo una proposta di riclassificazione dei costi che evidenzi il valore aggiunto ed il margine sanitario netto.(vedi Tabella 27)
Notiamo un valore aggiunto positivo inteso come il maggior valore creato dal presidio attraverso l’erogazione dei DRG rispetto ai fattori esterni utilizzati nel processo produttivo.
Notiamo inoltre, come ci attendevamo, che in tal caso si registra anche un margine sanitario lordo positivo ed addirittura un margine sanitario netto positivo: ciò mostra la capacità della gestione di contenere i costi dell’attività tipica entro i limiti delle risorse disponibili (valore produzione); come già risultato dalla break even analysis.
2.000.000 4.000.000 6.000.000 8.000.000 10.000.000 12.000.000 14.000.000 16.000.000 18.000.000 450 900 1.35 0 1.80 0 2.25 0 2.70 0 3.15 0 3.60 0 4.05 0 4.50 0 4.95 0 5.40 0 5.85 0 Costi 2013 Costi proiezione Ricavi 2013 Ricavi proiezione
Tabella 27: Valore aggiunto e margine sanitario netto nel caso di 30 interventi a settimana
3.2.2. Proiezione dell’analisi economico finanziario nel caso di 40 interventi a settimana
La delibera regionale Toscana n. 709 del 14 settembre 2008 riporta che a regime il numero di interventi erogati da Cesat deve essere orientativamente di 40 interventi a settimana.
Dunque, l’obiettivo che il Dipartimento vorrebbe raggiungere è quello di 8 interventi al giorno con 10 chirurghi poiché anche con 6 interventi al giorno l’indice di recettività residua, costituita dall’offerta di assistenza non fruita dall’utenza, lascia un margine di miglioramento.
Andando ad ipotizzare un’attività chirurgica di 8 interventi giornalieri con un’ equipe composta da 10 chirurghi ortopedici otteniamo un rapporto interventi al giorno per chirurgo stabile a 0,8 e 1840 impianti protesici all’anno. (vedi tabella 28)
Con l’attività di ricovero erogata a regime otterremo un tasso di utilizzo dei posti letto pari al 96,85% andando così quasi ad annullare l’offerta di assistenza non fruita dall’utenza.
Tabella 28: Indicatori di controllo delle performance produttive e qualitative
Indice A regime
N° Chirurghi 10
N° interventi al giorno 8
N° Interventi al gg per chirurgo 0,8
N° interventi al gg per sala operatoria 4 N° interventi all'anno per chirurgo 184
N° interventi totali all'anno 1840
N° dimissioni 1886
Esuberi 275,57
Posti letto 38
N° accessi/ posti letto 49,64
Tasso utilizzo posto letto 96,85%
Abbiamo 1840 DRG chirurgici e dall’analisi dell’attività svolta da Cesat abbiamo rilevato che i DRG medici sono, in media, circa il 2,5% dei DRG totali cosicché possiamo calcolare 1886 DRG totali. Se prendiamo come valore medio DRG quello registrato nel 2013 ovvero € 9.478 e lo moltiplichiamo per i DRG totali otteniamo un valore della produzione di € 17.881.276,64. (Tabella 29)
Per il calcolo del costo dell’acquisto dei beni sanitari moltiplichiamo il costo di acquisto dei beni sanitari per accesso calcolato sul 2013 e lo moltiplichiamo per 1886 e otteniamo € 8.469.083. Facciamo lo stesso per quanto riguarda le altre due voci di costo variabili quali le prestazioni ribaltate a tariffa e servizi appaltati in quanto, come nella proiezione precedente, ipotizziamo una crescita dei costi variabili direttamente proporzionale all’incremento di prestazioni sanitarie.
Abbiamo un aumento del costo del personale di € 209.390 dovuto all’assunzione di due chirurghi ortopedici. Si è valutata la necessità dell’assunzione di un secondo dopplerista poiché, secondo il protocollo Cesat si effettua un ecodoppler pre e post operatorio su ciascun paziente, e sapendo che i DRG chirurgici sono 1840 calcoliamo 3680 ecodoppler per una media di 16 ecodoppler al giorno, moltiplicando per 30 minuti che è
il tempo stimato per l’erogazione dell’esame, otteniamo 8 ore precise di lavoro giornaliere. Quindi, considerando che circa uno 0,5% dei DRG chirurgici non sono rappresentati dai DRG 544 e DRG 545, e che quindi si tratta di pazienti che non hanno bisogno di essere sottoposti ad ecodoppler pre e post operatorio, riteniamo di proseguire il lavoro nell’ipotesi che non sia necessario assumere un secondo Dopplerlista.
Tabella 29: Indicatori per il controllo delle performance di efficienza
Poiché si registra un aumento del costo fisso del personale dovuta all’assunzione di due chirurghi ortopedici vogliamo analizzare come varia l’incidenza del costo del personale per DRG sui costi totali DRG riportando il grafico torta già precedentemente preso in esame (grafico 9)
Costo personale totale € 3.154.556,73
Costo personale per posto letto € 83.015
Costo personale per accesso € 1.672
Beni sanitari € 8.469.076
Prestazioni richieste ribaltate a tariffa € 1.156.376,12
Servizi appaltati € 532.501,41
Costi diretti € 12.202.837,13
Costi intermedi 1.156.376,12
costi diretti ed intermedi per punto drg € 2.094,88
costi diretti ed intermedi per drg € 7.575,82
Costi diretti per drg € 6.469
Costi diretti per punto drg € 1.787
Costi intermedi per drg 613,00
Costi intermedi per punto drg 169,34
Punti DRG totali 6.828,86
Valore Drg prodotti € 17.881.276,64
Punto DRG medio € 2.618,49
Valore medio Drg € 9.478,92
Peso medio DRG 3,62
Grafico 9: Incidenza costi per Drg nel caso di 40 interventi a settimana
Osserviamo ulteriormente scendere l’incidenza del costo del personale per DRG al 24% rispetto all’iniziale 42% e ad un intermedio 27%, mentre l’incidenza del costo dei beni sanitari per DRG acquista ancora quota ed arriva al 63% rispetto ad un iniziale 46%. La residua fetta del 13% è rappresentata dagli altri costi che incidono sul costo totale DRG. Ciò fa presagire un margine sanitario netto ancora positivo.
Riepiloghiamo le voci di costo suddividendole fra costi fissi costi variabili ( tabella 30) al fine di elaborare una break even analysis ( Grafico 10)
Tabella 30: Costi fissi e costi variabili nel caso di 40 interventi a settimana
Partiamo dal margine di contribuzione pari a € 1.132 che ovviamente risulta essere identico a quello riferito all’anno 2013 e al caso di 30 interventi a settimana in quanto utilizziamo lo stesso punto DRG medio pari a € 2621,13 ed abbiamo ipotizzato una
Incidenza costi per Drg
Costo personale per drg Beni sanitari per drg Altri costi per drg
Costi fissi Costi Variabili
Descrizione Importo Descrizione Importo
Salari € 3.049.166,73 Beni sanitari € 8.469.075,50 Beni non sanitari € 11.345,09 Prestazioni richieste ribaltate a tariffa € 1.156.376,12 Manutenzioni e riparazioni € 14.234,32 Servizi appaltati € 532.501,41 Godimento beni di terzi € 16.315,22
Costi generali amm.vi e utenze € 53,00 Costi straordinari € 54,72 Ammortamenti € 109.964,48 Convenzioni e servizi € 126,66
TOTALE COSTI FISSI 3.201.260 TOTALE COSTI VARIABILI € 10.157.953 COSTO VARIABILE UNITARIO 1.488
crescita dei costi variabili direttamente proporzionale all’aumento del numero dei DRG prodotti cosicché otteniamo lo stesso costo variabile unitario pari a € 148812 .
Tuttavia otteniamo una quantità di break even pari a 2824 (vedi grafico 10) contro i 2737 punti DRG di break even ottenuti nel caso di 30 interventi a settimana: la quantità di break even si alza di soli 87 punti DRG contro i 1712 punti Drg totali prodotti in più proprio perché come prima illustrato, diminuisce l’incidenza del costo del personale per DRG di 3 punti percentuali.
Grafico 10: Break even point nel caso di 40 interventi a settimana
Otteniamo un BEP pari a 2824 punti DRG contro i 6829 punti DRG prodotti, possiamo quindi affermare con tutta sicurezza che l’attività di ricovero erogata a regime supera la quantità minima ottimale ed è quindi pienamente capace di contenere i costi entro il valore dei DRG.
A conferma di ciò andiamo ad illustrare il valore aggiunto ed il margine sanitario netto che otteniamo con suddetta attività ( Tabella 31).
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Nel 2013 il margine di contribuzione unitario risultava € 1489, e nel caso di 30 interventi a settimana € 1490 ; la differenza dovuta da arrotondamenti.
2.000.000 4.000.000 6.000.000 8.000.000 10.000.000 12.000.000 14.000.000 16.000.000 75 150 225 300 375 450 552 600 675 750 825 900 975 1.0 50 1.1 25 1.2 00 1.2 75 1.3 50 1.4 25 1.5 00 1.5 75 1.6 50 1.7 25 1.8 00 1.8 75 1.9 50 2.0 25 2.1 00 2.1 75 2.2 50 2.3 25 2.4 00 2.4 75 2.5 50 2.6 25 2.7 00 2.7 75 2.8 50 2.9 25 3.0 00 3.0 75 3.1 50 3.2 25 3.3 00 3.3 75 3.4 50 3.5 25 3.6 00 3.6 75 3.7 50 3.8 25 3.9 00 3.9 75 4.0 50 4.1 25 4.2 00 4.2 75 4.3 50 4.4 25 4.5 00 4.5 75 4.6 50 4.7 25 4.8 00 4.8 75 4.9 50 5.0 25 5.1 00 5.1 75 5.2 50 5.3 25 5.4 00 Costi/Ricavi Quantità vendute
Analisi del Break-Even Point
Costi Ricavi
Tabella 31: Valore aggiunto e margine sanitario netto nel caso di 40 interventi a settimana
Il valore aggiunto per punto DRG rimane molto simile a quello ottenuto nel caso di un’attività chirurgica con sei interventi giornalieri (1125,59) ciò significa che la capacità del presidio di generare valore attraverso l’erogazione di prestazioni sanitarie valorizzate a tariffa rispetto al costo dei fattori produttivi esterni utilizzati nel processo rimane pressoché invariata sia rispetto al caso a settimana 30 interventi che rispetto alla produzione erogata nel 2013 ( 111,05). Ciò perché i costi variabili crescono in maniera direttamente proporzionale all’aumento del volume della produzione ed i costi fissi, al netto del costo del personale, hanno una bassa incidenza sul costo di produzione di DRG come dimostrato dal grafico 8.
Aumenta in maniera sostanziale il margine sanitario netto per punto DRG (+32,6%) andando a confermare la capacità della gestione di contenere i costi dell’attività tipica
entro i limiti del valore produzione. Nel 2013 il presidio registra un margine sanitario netto negativo, in tal caso si registra invece un utile operativo relativo alla gestione sanitaria positivo e pari a € 700,74.
Si può dunque concludere che sia nel caso di 30 interventi a settimana, che nel caso di 40 interventi a settimana, annoverato come attività a regime dal DGR n. 709 del 2008, il presidio ospedaliero riesce a superare la dimensione minima ottimale (BEP) ed a registrare un utile operativo relativo alla gestione sanitaria rispettivamente pari a € 2.703.939,30 € 4.785.348,19, mentre dall’analisi economico finanziario dell’attività di ricovero esercitata dal presidio ospedaliero CESAT nel 2013 si rileva un’attività sottodimensionata rispetto alla dimensione minima ottimale registrando così una perdita operativa relativa alla gestione sanitaria pari a euro 158.679,63.
Dopo aver effettuato l’analisi economico finanziario dell’attività di ricovero esercitata da Cesat proseguiamo nel nostro lavoro effettuando una valutazione dell’efficienza della struttura secondo il grado di complessità della casistica trattata rispetto al presidio ospedaliero S. Giuseppe di Empoli multi-specialità e al complessivo scenario della regione Toscana.
