Dichiarazione

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Spett.le ASP di Trapani

Settore Provveditorato ed Economato via Mazzini, 1

91100 Trapani

Oggetto: Procedura ………

DICHIARAZIONE RESA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. N. 445/2000

“Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________

nato/a ____________________________ il _____________ e residente in ____________________

nella via/piazza __________________________________ n. _____, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, in qualità di: __________________________________ [titolare / legale rappresentante / procuratore speciale (giusta procura speciale che si allega)] della

ditta/impresa/società ______________________________________________________________

Partita I.V.A. n. ____________________ C.F. ____________________ con Sede Legale in:

Indirizzo Sede Legale CAP Città Prov.

Telefono Fax PEC / @mail

e sede amministrativa/operativa in (da compilare solo se diversa dalla sede legale)

Indirizzo Sede Legale CAP Città Prov.

Telefono Fax PEC / @mail

iscritta nel registro delle imprese della C.C.I.A.A. della Provincia di _________________________

(per gli operatori economici non stabiliti in Italia indicare i dati d’iscrizione nel corrispondente registro professionale o commerciale del Paese di residenza):

 numero d’iscrizione: ____________________

 data d’iscrizione: ____________________

 Codice Fiscale: ____________________

 Partita I.V.A.: ____________________

 attività: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 categoria:  Micro Impresa

 Piccola Impresa

 Media Impresa

 Grande Impresa

DICHIARA

A. di eleggere il proprio domicilio legale ai fini delle comunicazioni inerenti la presente

procedura al seguente indirizzo:

___________________________________________________________

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B. di autorizzare espressamente l’invio delle comunicazioni ai fini delle notifiche al seguente numero di fax ____________________ ovvero al seguente indirizzo di PEC (Posta Elettronica Certificata) ___________________________________

C. che i dati anagrafici relativi ai soggetti in carica (titolare o direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; soci o direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice;

amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società) sono i seguenti:

Sig. ___________________ nato a __________ il __________ in qualità di _______________

D. (optare per una delle alternative proposte)

 che i dati anagrafici relativi ai soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando:

Sig. _________________ nato a __________ il __________ in qualità di _______________

ovvero

 che non ci sono soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando

E. che la ditta rappresentata è iscritta nei registri della C.C.I.A.A. di ________________________ per la categoria cui si riferisce la fornitura, al numero ____________ dal __________________ (le imprese non residenti in Italia dovranno provare l’iscrizione nei corrispondenti registri professionali o commerciali del Paese di residenza);

F. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel Bando e nei Capitolati e di avere, nel complesso, preso conoscenza di tutte le condizioni e circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi della propria offerta economica presentata e di giudicarla, pertanto, remunerativa;

G. di non trovarsi in una delle condizioni di esclusione previste dall’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 e che:

a) i riferimenti della Sezione Fallimentare c/o il Tribunale territorialmente competente sono i seguenti:

Sezione Fallimentare c/o il Tribunale di Indirizzo

CAP Città Fax Tel.

b) che i propri riferimenti sono i seguenti:

INPS

Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città

Fax Tel. Matricola Azienda

INAIL

Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città

Fax Tel. P.A.T.

CCNL Numero dipendenti

H. (optare per una delle alternative proposte)

 che non ha riportato condanne per le quali ha beneficiato della non menzione;

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ovvero

 che ha usufruito del beneficio della non menzione, per le seguenti condanne:

_______________________

I. (optare per una delle alternative proposte)

 che la ditta/impresa/società non si è avvalsa del piano individuale di emersione di cui all’art.

1bis della legge 18/10/2001 n. 383 e s.m.i.;

ovvero

 che la ditta/impresa/società si è avvalsa del piano individuale di emersione di cui all’art. 1bis della legge 18/10/2001 n. 383 e s.m.i. e ha concluso il periodo di emersione;

J. di impegnarsi, pena il recesso del contratto, a collaborare con le Forze di Polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste tangenti, pressione per indirizzare l’assunzione di personale o l’affidamento di subappalti a determinate imprese, danneggiamenti/furti di beni personali o in cantiere, etc.) (art. 8 del Programma Quadro “Sicurezza e Legalità per lo Sviluppo della Regione Siciliana”);

K. di impegnarsi qualora aggiudicatario, a comunicare alla Stazione Appaltante -in ottemperanza agli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’art. 3 della Legge 13/08/2010 n. 136 e s.m.i.- gli estremi identificativi di un numero di Conto Corrente unico bancario o postale, nonché le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di esso, sul quale saranno effettuate tutte le transazioni relative al contratto di fornitura aggiudicato,

L. di essere informato e di autorizzare, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Decreto

Legislativo n. 196 del 30/06/2003, la raccolta dei dati personali che saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

M. di aver preso visione e di accettare il Patto di Integrità negli affidamenti per le forniture di beni e servizi dell’ASP di Trapani, pubblicato sul sito internet aziendale al link:

http://www.asptrapani.it, alla Sezione “Amministrazione Trasparente/Altri contenuti/Corruzione”;

N. (optare per una delle alternative proposte):

 non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e di non aver attribuito incarichi ad ex-dipendenti della Stazione Appaltante (nei tre anni successivi alla cessazione del rapporto di pubblico impiego) che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa, ai sensi dell’art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i.

ovvero

 di aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e di aver attribuito incarichi ad ex-

dipendenti della Stazione Appaltante (nei tre anni successivi alla cessazione del rapporto di pubblico impiego) che, tuttavia, negli ultimi tre anni di servizio non hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa, ai sensi dell’art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i.

ovvero

 di aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e di aver attribuito incarichi ad ex-dipendenti della Stazione Appaltante dopo tre anni da quando gli stessi hanno cessato il rapporto

di pubblico impiego con tale Azienda e, quindi, nel rispetto di quanto previsto dall’art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i..

_______________, lì ____________ TIMBRO E FIRMA

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