ALL. 1/A A.S.P. di Trapani
U.O.C. Risorse Economiche, Finanziarie e Patrimoniali U.O.S. Gestione del Patrimonio via Mazzini n. 1 - 91100 TRAPANI economicofinanziario@pec.asptrapani.it
Il sottoscritto/a____________________________________ nato/a il___________
a ____________________________, residente in ___________________________
CAP ________, Via ___________________________________ n° _______, nella nella qualità di Rappresentante Legale dell’Ente/Associazione ________________
_______________________________, con sede in __________________________
via __________________ n° _____, recapito telefonico _______ Email
CHIEDE
che l’Ente/Associazione dallo stesso rappresentato sia ammesso a partecipare alla procedura di cessione a titolo gratuito di n. 1 IDROAMBULANZA - Battello Pneumatico/Gommone MASTER 870 OPEN E.F.B. con 2 motori di proprietà dell’ASP di Trapani dichiarato fuori uso, di cui all’Avviso “CESSIONE IDROAMBULANZA FUORI USO”, pubblicato sul sito dell’ASP Trapani il _____________.
A tal fine, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000,
DICHIARA
1. di rivestire la carica di Presidente/Rappresentante Legale –pro tempore dell’Ente/Associazione __________________________, come risulta dal Verbale n° _______ del __________;
2. che l’Ente/Associazione __________________________ dallo stesso rappresentata è iscritta nel Registro Regionale delle Associazioni di Promozione Sociale o delle Organizzazioni di Volontariato, al n°
__________ giusta decreto n° _______ del _____________;
3. di non aver riportato condanne penali e non avere procedimenti penali pendenti (in caso affermativo specificare le condanne riportate o gli eventuali procedimenti penali pendenti);
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4. che il veicolo assegnato sarà utilizzato esclusivamente per il Soccorso Sanitario nell’ambito dell’Emergenza Pubblica.
Il sottoscritto/a dichiara espressamente di accettare incondizionatamente tutto quanto previsto nell’Avviso “CESSIONE IDROAMBULANZA FUORI USO”, pubblicato sul sito dell’ASP Trapani il _____________.
Il sottoscritto allega copia dei seguenti documenti, di cui dichiara, sotto la propria responsabilità, la conformità agli originali in suo possesso, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, richiamate dall’art. 76 del DPR 445/2000:
Copia Atto Costitutivo dell’Ente/Associazione Copia Statuto dell’Ente/Associazione
Delega del Rappresentante Legale dell’Ente/Associazione
Si allega fotocopia di valido documento di riconoscimento.
Luogo e data ___________________
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