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CARCINOMA MAMMARIO IN FASE INIZIALE

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Academic year: 2021

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A cura di:

Alessandra Modena, Alessia Levaggi, Cati a Angiolini, Jennifer Fogliett a, Maria Vitt oria Dieci

CARCINOMA MAMMARIO

IN FASE INIZIALE

INFORMAZIONI PER LE PAZIENTI

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CARCINOMA MAMMARIO IN FASE INIZIALE

INFORMAZIONI PER LE PAZIENTI

Gruppo di lavoro coordinato da Stefania Gori

UOC Oncologia Medica - IRCCS Ospedale Sacro Cuore-Don Calabria Negrar di Valpolicella (VR)

Alessandra Modena

UOC Oncologia Medica - IRCCS Ospedale Sacro Cuore-Don Calabria Negrar di Valpolicella (VR)

Alessia Levaggi

S.C. Clinica di Oncologia Medica - IRCCS AOU Policlinico San Marti no - IST, Genova Cati a Angiolini

Oncologia della Mammella - Breast Unit, Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze

Jennifer Fogliett a

SC Oncologia Medica e Traslazionale - Ospedale Santa Maria di Terni (TR) Maria Vitt oria Dieci

DiSCOG - Università di Padova; Oncologia Medica 2 Isti tuto Oncologico Veneto IOV-IRCCS, Padova Giugno 2020

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SOMMARIO

Dati epidemiologici 4

Cenni di anatomia 4

Fatt ori di rischio 5

Fatt ori di rischio non modifi cabili 5

Fatt ori di rischio modifi cabili 6

La diagnosi precoce è possibile? 7

I sintomi 8

Come viene posta la diagnosi? 8

Quali sono gli stadi del tumore? 9

Non invasivo: carcinoma dutt ale in situ (CDIS) o intradutt ale 9

Invasivo: carcinoma infi ltrante 9

Quali tratt amenti ? 10

Chirurgia 11

Radioterapia 13

La terapia medica 15

Chemioterapia 16

Terapia ormonale 19

Terapia biologica 21

Follow-up 22

Counseling geneti co 23

Bibliografi a 23

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DATI EPIDEMIOLOGICI

Nel 2019 in Italia sono stati diagnosti cati circa 53.000 nuovi casi di tumore della mammella femminile. Non considerando i carcinomi cutanei, il carcinoma mammario è la neoplasia più diagnosti cata nelle donne, in cui circa un tumore maligno ogni tre (30%) è un tumore mammario; nell’arco della vita, il rischio di sviluppare un tumore della mammella riguarda circa 1 donna su 8.

Considerando le frequenze nelle varie fasce d’età, il cancro della mammella rappresenta il tumore più frequentemente diagnosti cato tra le donne sia nella fascia d’età 0-49 anni (40%), sia nella classe d’età 50-69 anni (35%), sia in quella più anziana ≥ 70 anni (22%). Il carcinoma mammario rappresenta la prima causa di morte per tumore nelle donne, con 12.000 decessi nel 2016 (fonte ISTAT), al primo posto anche in diverse

età della vita, rappresentando il 28% delle cause di morte oncologica prima dei 50 anni, il 21% tra i 50 e i 69 anni e il 14%

dopo i 70 anni. Dalla fi ne degli anni Ott anta si osserva una moderata, ma conti nua tendenza alla diminuzione della mortalità per carcinoma mammario (–0,8%/anno), att ribuibile ad una più alta sensibilità dei test e quindi all’anti cipazione diagnosti ca e ai progressi terapeuti ci. La sopravvivenza a 5 anni delle donne con tumore della mammella in Italia è pari all’87%.

CENNI DI ANATOMIA

La mammella è una ghiandola formata da un complesso di strutt ure simili ad acini (lobi) le cui cellule sono deputate alla produzione di latt e.

Più nel dett aglio la mammella è composta

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dalle seguenti strutt ure:

• tessuto ghiandolare, suddiviso in lobi, ognuno dei quali sbocca verso il capezzolo att raverso un sotti le canale dett o canale galatt oforo;

• tessuto adiposo e tessuto fi broso che dividono e sostengono le ghiandole;

• capezzolo che si trova all’apice della mammella, è di forma conica e presenta gli sbocchi dei dotti galatt ofori, chiamati pori latti feri;

• areola che rappresenta la regione circolare pigmentata che circonda il capezzolo, del diametro di circa 3-5 cm.

Le piccole sporgenze dell’areola sono determinate dallo sbocco superfi ciale delle ghiandole sebacee.

In ciascuna mammella si intersecano inoltre vasi sanguigni e vasi linfati ci;

questi ulti mi, che trasportano un fl uido incolore denominato linfa, conducono a piccoli organi, i linfonodi. Le principali stazioni di drenaggio linfati co per la mammella sono localizzate nel cavo ascellare, nella regione retrosternale e sopra la clavicola, alla base del collo.

Lo sviluppo e i cambiamenti della

ghiandola avvengono principalmente sott o lo sti molo degli ormoni femminili, estrogeni e progesterone, con prevalenza del

tessuto ghiandolare o del tessuto adiposo a seconda della fase ormonale e dell’età della donna. Generalmente la componente ghiandolare è molto rappresentata nelle donne giovani e in pre-menopausa;

al contrario in post-menopausa e con l’avanzare dell’età il tessuto adiposo della mammella tende ad aumentare.

FATTORI DI RISCHIO

Fatt ori di rischio non modifi cabili

â Età: l’incidenza del tumore mammario appare fortemente correlata all’età,

essendo estremamente rara prima dei 25 anni. La probabilità di ammalarsi aumenta infatti con l’aumentare dell’età della donna, con una probabilità di sviluppo di cancro al seno del 2.3% fi no a 49 anni (1 donna su 43), del 5.4% tra 50 e 69 anni (1 donna su 18) e del 4.5% tra 70 e 84 (1 donna su 22).

Questa correlazione con l’età potrebbe essere legata al conti nuo e progressivo sti molo proliferati vo endocrino che

l’epitelio mammario subisce nel corso degli anni, unito al progressivo danneggiamento del DNA.

â Fatt ori riprodutti vi: una lunga durata del periodo ferti le, con un menarca precoce (<12 anni) e una menopausa

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tardiva (>55 anni) rappresenta un fatt ore di aumentato rischio a causa di una più lunga esposizione dell’epitelio ghiandolare agli sti moli proliferati vi degli estrogeni ovarici; la nulliparità, una prima gravidanza a termine dopo i 30 anni e il mancato allatt amento al seno costi tuiscono altri fatt ori di rischio.

â Familiarità ed ereditarietà: il rischio di sviluppare un carcinoma mammario aumenta nelle donne con una storia familiare positi va per tale neoplasia. Anche se la maggior parte dei carcinomi mammari sono forme sporadiche, il 5%-7% risulta essere legato a fatt ori ereditari, 1/4 dei quali determinati dalla mutazione di due geni: BRCA-1 e BRCA-2. Nelle donne portatrici di mutazioni del gene BRCA-1 il rischio di ammalarsi nel corso della vita di carcinoma mammario è pari al 65% e nelle donne con mutazioni del gene BRCA-2 pari al 40%.

â Pregressa radioterapia (a livello toracico e specialmente se prima dei 30 anni d’età).

â Precedenti displasie o neoplasie mammarie: una storia personale di carcinoma mammario invasivo ma anche lesioni benigne (iperplasia dutt ale con o senza ati pie e il carcinoma lobulare in situ) e un’elevata densità mammaria rappresentano condizioni associate ad un aumentato rischio di sviluppare un carcinoma mammario.

Fatt ori di rischio modifi cabili

â Fatt ori ormonali e metabolici: un incrementato rischio di sviluppare carcinoma mammario è stato

dimostrato nelle donne che assumono terapia ormonale sosti tuti va durante la menopausa, specie se basata su estroprogesti nici sinteti ci ad atti vità androgenica e in quelle che assumono contraccetti vi orali.

L’obesità è un fatt ore di rischio riconosciuto, probabilmente legato all’eccesso di tessuto adiposo che in post-menopausa rappresenta la principale fonte di sintesi di estrogeni circolanti ,

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con conseguente eccessivo sti molo ormonale sulla ghiandola mammaria.

Più recentemente anche la sindrome metabolica (caratt erizzata dalla presenza di almeno tre tra i seguenti fatt ori:

obesità addominale, alterato metabolismo glucidico, elevati livelli di colesterolo e/o trigliceridi e ipertensione arteriosa) è risultata correlata ad un incrementato rischio di carcinoma mammario. Alla base di tale sindrome vi è sicurante una predisposizione geneti ca, ma al suo sviluppo contribuiscono in modo chiaro anche sti li di vita modifi cabili basati su sedentarietà e diete ipercaloriche.

â Fatt ori dieteti ci e sti le di vita: una dieta ad alto apporto calorico ricca di grassi e di zuccheri raffi nati o con frequente consumo di carni rosse e di alcol aumenta il rischio di sviluppare un tumore al seno. Al contrario la dieta mediterranea, e più in generale un elevato consumo di frutt a fresca e verdura e di fi bre vegetali riducono il rischio. Anche il regolare esercizio fi sico riduce il rischio di sviluppare un tumore al seno.

LA DIAGNOSI PRECOCE:

È POSSIBILE?

Il miglioramento delle indagini

diagnosti che impiegate per la diagnosi precoce del tumore al seno ha fatt o sì che possano essere rilevati tumori molto piccoli, che non sono apprezzabili alla palpazione o addiritt ura alterazioni che precedono la formazione della neoplasia.

In Italia, il Servizio Sanitario Nazionale off re a tutt e le donne di età compresa tra i 50 ed i 69 anni, la possibilità di eseguire ogni due anni una mammografi a. In alcune regioni, si sta sperimentando l’effi cacia in

una fascia di età più ampia, compresa tra i 45 e i 74 anni (con una periodicità annuale nelle donne sott o ai 50 anni).

La riduzione della mortalità per le donne con età 50-69 anni è sti mata essere pari al 23% per le donne inviate (aderenti e non) e del 40% per le donne aderenti allo screening. Tale programma di screening ha portato a:

- una riduzione della mortalità per carcinoma mammario;

- una riduzione del numero di interventi demoliti vi poiché il tumore viene individuato quando ancora è di piccole dimensioni;

- una prognosi migliore dei tumori individuati con lo screening, verosimilmente legata alla diagnosi precoce.

Nelle altre fasce d’età la mammografi a andrebbe eseguita personalizzando la cadenza sulla base anche dei fatt ori di rischio quali la storia familiare e la densità del tessuto mammario.

Per quanto non abbia dimostrato effi cacia nello screening non bisogna poi dimenti care l’importanza di eseguire

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periodicamente un auto-esame del seno che può consenti re a ciascuna donna di conoscere la propria mammella e di apprezzarne gli eventuali cambiamenti che potrebbero manifestarsi nel periodo di intervallo tra un esame e il controllo successivo.

I sintomi

La maggior parte dei tumori del seno non dà segno di sé e non provoca dolore. È importante rivolgersi al medico quando alla vista o al tatt o siano presenti :

• uno o più noduli della mammella (s’intende per nodulo un indurimento circoscritt o fi sso o mobile o una parte di consistenza diversa rispett o al resto del seno) o della zona ascellare

• variazioni di forma o dimensioni della mammella

• secrezione di liquido dal capezzolo – il liquido può uscire spontaneamente (macchie sul reggiseno o sui vesti ti )

oppure quando il capezzolo viene toccato o spremuto e può avere colori diversi (trasparente, giallo, verdastro, rosso vivo, rosso scuro)

• cambiamenti di aspett o della pelle, del capezzolo o dell’areola come infossamenti o retrazioni, gonfi ori, arrossamenti , calore, screpolature.

COME VIENE POSTA LA DIAGNOSI?

Gli esami di I livello che possono portare alla diagnosi di un carcinoma mammario sono mammografi a ed ecografi a

mammaria.

La mammografi a è l’esame di elezione per la ricerca dei tumori al seno sopratt utt o nelle donne al di sopra dei 40 anni. Essa si basa sui raggi X che, att raversando il seno, imprimono l’immagine su una lastra (o nel computer) potendo così identi fi care la presenza di noduli, microcalcifi cazioni o altri segni indiretti di un tumore.

La mammografi a può avere dei limiti diagnosti ci sulla mammella densa, quale si registra nelle pazienti giovani e più in generale in età ferti le. In questi casi lo studio viene completato con l’esecuzione di un’ecografi a mammaria.

L’ecografi a impiega ultrasuoni per rilevare la presenza di un nodulo e ne studia la consistenza, solida o liquida, defi nendone la natura benigna, dubbia, maligna.

La Risonanza Magneti ca (MRI) delle mammelle è un esame di II livello che viene impiegato a giudizio del radiologo o dello specialista dopo una mammografi a e/o un’ecografi a, nei casi dubbi o in presenza di un carcinoma accertato, per una migliore stadiazione locale. Tale metodica è in grado di interpretare la

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natura delle lesioni mammarie non tanto sulla base dell’aspett o morfologico quanto piutt osto sulla base delle caratt eristi che di impregnazione del mezzo di contrasto radiomagneti co: un uptake del mezzo di contrasto intenso e rapido è ti pico delle lesioni maligne.

L’eventuale identi fi cazione di noduli o formazioni sospett e porta in genere il medico a consigliare un agoaspirato o un’agobiopsia.

L’agoaspirato è un esame durante il quale si preleva con un ago sotti le un campione di cellule da un nodulo mammario e si otti ene così un esame citologico che consente di stabilirne la natura.

L’agobiopsia è una tecnica che preleva un campione di tessuto da una zona o da un nodulo ritenuto sospett o, potendo ott enere un esame microistologico per identi fi care la natura e le caratt eristi che biologiche del tessuto maligno.

In presenza di microcalcifi cazioni evidenziate dall’esame mammografi co può essere eseguito il mammotome, una metodica che permett e di eff ett uare in

contemporanea più prelievi biopti ci di tessuto mammario da sott oporre ad esame istologico. È una procedura indolore che si esegue in anestesia locale, sott o guida mammografi ca (stereotassica).

QUALI SONO GLI STADI DEL TUMORE?

La stadiazione consiste nella classifi cazione schemati ca della patologia tumorale

secondo parametri che ne descrivono l’estensione. La conoscenza dello stadio della malatti a è importante per fornire alla paziente le cure più appropriate, oltre che per formulare una prognosi. Il sistema più usato è il sistema TNM dove T descrive le dimensioni del tumore, N lo stato dei linfonodi ed M indica se esiste malatti a a distanza (metastasi); l’insieme di questi tre parametri identi fi ca lo stadio.

Esistono due ti pi di carcinoma mammario:

non invasivo e invasivo.

Non invasivo: carcinoma dutt ale in situ (CDIS) o intradutt ale

Rappresenta lo stadio più precoce, a volte chiamato Stadio 0. Non ha la capacità di estendersi oltre i dotti mammari e di dare metastasi a distanza.

Invasivo: carcinoma infi ltrante

Ha la capacità di estendersi oltre i dotti ed arrivare ai linfonodi e ad altre parti del corpo. In circa l’80% dei casi è di ti po dutt ale, ma può essere anche lobulare, tubulare, mucinoso, etc. Esso può essere suddiviso in vari stadi di seguito descritti in maniera semplifi cata:

• Stadio I: è un tumore in fase iniziale, con meno di 2 cm di diametro e

Ago

Sonda ecografi ca

Lesione mammaria

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senza coinvolgimento dei linfonodi dell’ascella.

• Stadio II: è anch’esso un tumore in fase iniziale di meno di 2 cm di diametro con coinvolgimento dei linfonodi ascellari; oppure è un tumore di più di 2 cm di diametro con o senza coinvolgimento dei linfonodi.

• Stadio III: è un tumore localmente avanzato, di dimensioni variabili, che può coinvolgere anche linfonodi diversi da quelli ascellari ma sempre in vicinanza della mammella, oppure che coinvolge i tessuti conti gui al seno (cute sovrastante e/o parete toracica).

• Stadio IV: è un tumore avanzato che ha coinvolto altri organi al di fuori

del seno (ad esempio fegato, ossa, polmoni etc).

QUALI TRATTAMENTI?

I tumori al seno sono un gruppo eterogeneo di malatti e per le quali oggi abbiamo a disposizione un ampio ventaglio di opzioni terapeuti che tra loro alternati ve o complementari, che vanno dalla chirurgia alla radioterapia, dall’ormonoterapia alla chemioterapia. La paziente che riceve una diagnosi di carcinoma della mammella sarà seguita da un team di medici

specialisti composto da radiologo, chirurgo senologo, anatomo-patologo, oncologo,

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radioterapista e chirurgo plasti co che valuterà sulla base dello stadio, delle caratt eristi che biologiche del tumore e delle condizioni di salute della paziente, quale sia la strategia più effi cace.

CHIRURGIA

Chirurgia mammaria 1) Chirurgia conservati va

- Ampia exeresi/quadrantectomia:

asportazione del tumore con un’area di tessuto circostante (nel caso della quadrantectomia consiste solitamente nell’asportazione di un ampio sett ore di ghiandola mammaria pari ad un quadrante). L’intervento può essere considerato radicale se i margini chirurgici risultano “no ink on tumor”, ovvero non infi ltrati dal tumore.

2) Chirurgia demoliti va

- Mastectomia totale: asportazione della ghiandola mammaria, della cute sovrastante e del complesso areola- capezzolo.

- Mastectomia con risparmio di cute (“skin-sparing”): asportazione della ghiandola mammaria e del complesso areola-capezzolo, conservando tutt o o parte del rivesti mento cutaneo della mammella.

- Mastectomia con risparmio del complesso areola-capezzolo (“nipple- sparing”): asportazione della ghiandola mammaria con preservazione del complesso areola capezzolo.

Chirurgia ascellare omolaterale

La tecnica più diff usa è la biopsia del linfonodo senti nella che preleva il primo linfonodo che riceve la linfa dall’area del seno aff ett a da tumore e che per primo può essere interessato da cellule tumorali. Viene individuato iniett ando nella mammella una sostanza radioatti va ed eseguendo poi una linfoscinti grafi a che permett e di individuare il linfonodo che ha captato la sostanza iniett ata. Se il linfonodo senti nella dovesse risultare metastati co, l’intervento dovrà essere completato con l’asportazione degli altri

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linfonodi ascellari tramite la dissezione o svuotamento ascellare.

Possibili complicanze chirurgiche e rimedi

Sieroma: in sede di intervento e, in

parti colare, nel cavo ascellare può formarsi un gonfi ore dovuto ad una raccolta di siero che può durare anche qualche setti mana dopo l’intervento per poi ridursi progressivamente. Inizialmente può essere necessario aspirare il siero con una siringa;

con il tempo il movimento contribuirà a ripristi nare la circolazione linfati ca e venosa, favorendo il riassorbimento del sieroma. Se il gonfi ore si ripropone nel tempo, potrebbe essere uti le sott oporsi a linfodrenaggio manuale ad opera di fi sioterapisti specializzati .

Linfedema: la rimozione chirurgica dei linfonodi del cavo ascellare può causare una rallentata circolazione linfati ca dell’arto superiore che può tradursi, nei mesi successivi o anche dopo anni, in un gonfi ore visibile al braccio o a parti di esso.

Il gonfi ore può inizialmente manifestarsi in una parte dell’arto (braccio, avambraccio, mano) e regredire spontaneamente. La manifestazione sporadica può, nel tempo, divenire permanente e l’arto essere stabilmente gonfi o.

È importante che il linfedema venga curato precocemente, non appena compare, da personale specializzato. La terapia d’elezione è rappresentata dal tratt amento fi sico decongesti vo comprendente vari provvedimenti terapeuti ci che possono essere combinati tra loro come la mobilizzazione dell’arto, il linfodrenaggio manuale, la pressoterapia, la contenzione elasti ca o il bendaggio multi strato linfologico.

Una terapia farmacologica può essere uti le solo se di supporto alla terapia fi sica.

Raramente vi è indicazione alla chirurgia che, comunque, non può prescindere dal tratt amento fi sico a lungo termine.

Linfangite: il linfedema e la rallentata circolazione linfati ca possono predisporre l’arto a processi infi ammatori o infetti vi che si manifestano con arrossamento della cute, dolore, calore, febbre e aumento del volume dell’arto. Gli episodi di linfangite possono essere causati da qualche evento traumati co come punture di insetti , piccole ferite, sforzi prolungati , scott ature.

È necessario rivolgersi tempesti vamente al proprio medico. La cura consiste in una terapia farmacologica a base di anti bioti ci ed anti nfi ammatori.

Lesioni nervose: durante l’intervento chirurgico potrebbero essere lesi alcuni rami nervosi come quelli del nervo

muscolo-cutaneo con comparsa di sintomi quali senso di pesantezza, formicolii, senso di goccia d’acqua fredda che scende lungo il braccio, bruciore, insensibilità di un’area del braccio vicino all’ascella (la sensazione riferita è quella di “un cuscinett o sott o l’ascella”). Tali sintomi tendono a diminuire progressivamente fi no a scomparire non

Normale

Linfedema

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appena le fi bre nervose si rigenerano, in un tempo che va da qualche setti mana ad un anno. Questi disturbi non dovranno interferire con la normale atti vità di tutti i giorni e con gli esercizi fi sioterapici consigliati che andranno iniziati nella prima setti mana dopo l’intervento chirurgico.

Con minor frequenza, potrebbe verifi carsi la lesione di un nervo tale da rendere più diffi coltosi i movimenti di elevazione del braccio e provocare una sporgenza della scapola dett a scapola alata. In questo caso, può essere necessario programmare un periodo di riabilitazione per una rieducazione posturale e la messa in att o di esercizi specifi ci.

Alterazioni della cicatrice: dopo l’intervento potrebbe verifi carsi la formazione di

aderenze cicatriziali con retrazione dei tessuti e fasti dio. Fin da subito può essere uti le massaggiare quoti dianamente la cicatrice uti lizzando apposite creme elasti cizzanti in vendita nelle farmacie.

Il corrett o massaggio consiste in un

movimento circolare sulla cute sovrastante la cicatrice, att raverso i polpastrelli delle dita, senza provocare arrossamenti della zona. Tale prati ca può essere proseguita anche per mesi dopo l’intervento.

Consigli per la prevenzione del linfedema:

- evitare atti vità che possano provocare sforzi muscolari intensi (ad esempio, portare sacchetti della spesa) o movimenti ripeti ti vi prolungati con l’arto operato (ad esempio, usare il mouse/tasti era, sti rare, pulire le fi nestre senza interruzioni per lunghi periodi). Anche le borse dovrebbero essere portate dal lato opposto;

- evitare di indossare bracciali, orologi, indumenti che stringano l’arto;

- evitare prelievi o infusioni di farmaci sopratt utt o se è stata eff ett uata una

dissezione ascellare;

- è possibile prati care atti vità sporti ve purché non comporti no sollecitazioni eccessive;

- evitare ferite da graffi o o morsi di animali, punture di insett o, ferite con taglienti o aghi, scott ature. Al fi ne di ridurne il rischio, è consigliabile usare guanti protetti vi nelle atti vità domesti che o di giardinaggio; nelle zone infestate da zanzare o altri insetti usare opportuni repellenti o abiti con maniche lunghe; evitare di bagnarsi con acqua troppo calda e di esporsi in modo prolungato al sole in parti colare nelle ore più calde; evitare cerett e o rasoi per la depilazione ed evitare di togliere pellicine profonde durante la manicure.

RADIOTERAPIA

Nelle pazienti aff ett e da neoplasia mammaria, la radioterapia viene

generalmente uti lizzata dopo la chirurgia per eliminare eventuali cellule tumorali residue e ridurre pertanto il rischio di una recidiva loco-regionale. La radioterapia è in genere raccomandata:

• in caso di una chirurgia conservati va come la quadrantectomia

• in caso di mastectomia se il tumore ha un diametro maggiore di 5

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concomitante sulla zona del lett o operatorio. Questa modalità permett e di accorciare la durata del tratt amento che viene eff ett uato dilazionando la dose di radiazioni in 3 setti mane (15 sedute giornaliere). I risultati sono sovrapponibili a quelli del tratt amento standard in termini effi cacia e tollerabilità.

Eff etti collaterali

e misure di prevenzione

Durante la radioterapia può comparire un arrossamento più o meno intenso della cute a seconda della sensibilità individuale; tale eff ett o in genere si manifesta dopo qualche seduta e si att enua progressivamente dopo la fi ne del tratt amento. Può comparire un senso di stanchezza e calo di appeti to che, generalmente, cessa spontaneamente qualche setti mana dopo la fi ne delle sedute. Talvolta può manifestarsi un aumento di volume della mammella (edema), causato dal rallentamento della circolazione linfati ca della zona irradiata e allo stato infi ammatorio indott o dalle radiazioni. Nel tempo la cute irradiata può diventare più scura e si possono verifi care modifi che della consistenza del tessuto centi metri, se il tumore infi ltra la cute

e/o il muscolo pett orale e/o la parete toracica o se sono stati coinvolti da metastasi 4 o più linfonodi ascellari L’irradiazione, a seconda dei casi, può quindi riguardare la mammella residua, la parete toracica e le stazioni linfonodali di drenaggio.

La radioterapia è preceduta da un centraggio mediante TAC senza mezzo di contrasto che permett e di localizzare la sede da irradiare e di delimitarla att raverso punti formi tatuaggi sulla cute.

Procedura radioterapica

Di seguito sono elencate le modalità più frequenti di radioterapia:

• Tratt amento standard: consiste nell’irradiazione dell’intera mammella associata ad un eventuale sovra- dose successiva sulla zona del lett o operatorio. Il tratt amento viene eff ett uato dilazionando la dose di radiazioni in 5 o 6 setti mane (25 o 30 sedute giornaliere). La durata della singola seduta è di pochi minuti .

• Ipofrazionamento accelerato: consiste nell’irradiazione dell’intera mammella associata ad un eventuale sovra-dose

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sott ocutaneo della mammella che diventa maggiormente denso traducendosi talvolta in una diminuzione del volume.

Durante la radioterapia è opportuno usare saponi non aggressivi; è fondamentale idratare quoti dianamente e con costanza la cute irradiata att raverso creme consigliate dal personale sanitario; evitare i reggiseni e gli indumenti troppo stretti e i tessuti sinteti ci; evitare l’esposizione al sole durante e per almeno tre mesi dopo il tratt amento radiante; successivamente è bene esporsi con moderazione applicando creme ad alta protezione.

LA TERAPIA MEDICA

La terapia medica sistemica per il tumore della mammella può essere suddivisa, a seconda

della tempisti ca in cui viene eff ett uata e dello scopo, in terapia adiuvante o neoadiuvante (Tabella 1). Dopo un intervento chirurgico al seno per la rimozione di un tumore, anche se le possibilità di averlo sconfi tt o sono molto elevate, non è possibile off rire una garanzia assoluta. Pertanto molto spesso si consiglia alla paziente, dopo l’intervento chirurgico, di seguire una cura defi nita “ adiuvante”

con l’obietti vo di consolidare nel tempo il buon risultato dell’operazione chirurgica, dando quindi una maggiore garanzia di una completa guarigione. Tre sono i tratt amenti adiuvanti (chemioterapia, ormonoterapia e terapia biologica) proposti alle pazienti dopo aver valutato le caratt eristi che del tumore riportate nell’esame istologico (Tabella 2), le sue condizioni fi siche e non da ulti mo i suoi desideri e le sue necessità.

Tabella 1.

Terapia sistemica

adiuvante Terapia che si eff ett ua dopo la chirurgia radicale e che ha lo scopo di eradicare eventuali micrometastasi occulte; si propone quando lo stadio e le caratt eristi che immuno-istochimiche del tumore indicano un elevato rischio di recidiva di malatti a.

Terapia sistemica

neoadiuvante Terapia che si eff ett ua prima della chirurgia e ha come scopo, nei tumoti operabili, quello di ridurre le dimensioni del tumore primiti vo e di consenti re un intervento chirurgico conservati vo, mentre nelle forme localmente inoperabili e nel carcinoma infi ammatorio quello di rendere il tumore operabile.

Tabella 2.

Dati contenuti nell’esame istologico

• ti po istologico (dutt ale, lobulare, ecc.);

• dimensioni del tumore (T);

• grading (G1, 2, 3);

• presenza o meno di cellule tumorali nei capillari sanguigni che circondano il tumore (invasione vascolare);

• presenza o assenza di recett ori ormonali e la loro percentuale (estrogeni e progesti nici);

• presenza o meno di cellule tumorali nei linfonodi ascellari (N);

• percentuale di proliferazione, in prati ca la velocità di crescita delle cellule tumorali, indicata con la sigla Ki67 o MIB-1;

• positi vità o negati vità di un test chiamato HER2 o c-erbB2, che caratt erizza ulteriormente le cellule tumorali.

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CHEMIOTERAPIA

La chemioterapia consiste nell’impiego di farmaci, che, att raverso il circolo sanguigno, possono raggiungere le cellule tumorali in ogni parte

dell’organismo. I farmaci chemioterapici sono somministrati ti picamente per via endovenosa e in alcuni casi in compresse.

La loro somministrazione avviene att raverso cicli di tratt amento a cadenza variabile (setti manale, tri-setti manale) la cui durata può variare (da minuti a ore) a seconda dei farmaci uti lizzati .

La fi nalità del tratt amento varia in funzione della fase della malatti a:

• malatti a in fase iniziale: la chemioterapia a scopo adiuvante ha lo scopo di ridurre il rischio di ripresa della malatti a a livello locale e generale. Non tutt e le pazienti con malatti a in fase iniziale necessitano di chemioterapia. L’opportunità di eff ett uare o meno tale tratt amento sarà defi nita tenendo conto del potenziale benefi cio, dei possibili eff etti collaterali secondari al

tratt amento e delle preferenze della paziente. Convenzionalmente si

uti lizzano regimi di associazione contenenti antracicline e/o taxani per circa 6 mesi. Le pazienti con tumore operabile non suscetti bile di chirurgia conservati va (ad esempio per le dimensioni della neoplasia) possono essere avviate ad un tratt amento chemioterapico preoperatorio (terapia neoadiuvante) allo scopo di ridurre le dimensioni del tumore e off rire la possibilità di essere sott oposte ad una successiva procedura chirurgica conservati va.

• malatti a in fase localmente avanzata: se la malatti a non risulta operabile in prima batt uta la chemioterapia neoadiuvante è il tratt amento d’elezione al fi ne di raggiungere l’operabilità.

Eff etti collaterali

Le reazioni alla chemioterapia variano da soggett o a soggett o e in funzione dei farmaci uti lizzati . Alcuni eff etti collaterali si manifestano durante o subito dopo la chemioterapia, altri possono verifi carsi a distanza di tempo. Nella maggior parte dei casi gli eff etti collaterali sono comunque controllabili con specifi ci tratt amenti e in genere reversibili.

I disturbi più comuni possono essere rappresentati da:

Nausea e vomito: possono

comparire il giorno stesso e/o i giorni immediatamente successivi all’infusione;

si possono prevenire o ridurre con la somministrazione di anti emeti ci in concomitanza alla chemioterapia e a domicilio; in alcuni casi la nausea e il vomito hanno una componente psicologica, causando il vomito anti cipatorio (presente prima della

CHEMIOTERAPIA

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terapia). Al fi ne di prevenirne l’insorgenza è uti le:

- masti care bene e lentamente per favorire la digesti one;

- bere piccole quanti tà di liquidi lontano dai pasti , frequentemente;

- evitare sapori troppo forti e fasti diosi;

- prediligere cibi secchi (crackers, grissini) all’insorgere dei primi sintomi di nausea;

- evitare cibi troppo dolci, fritti o grassi, bibite gassate.

Alterazione dei valori dell’emocromo:

riduzione dei globuli rossi con conseguente anemia e aumentato senso di stanchezza e talvolta diffi coltà respiratoria o batti to cardiaco accelerato; riduzione delle

piastrine con possibile sanguinamento (dal naso, dalle gengive etc…); riduzione dei globuli bianchi con conseguente possibile aumento del rischio di infezione; per tale moti vo se in corso di chemioterapia la temperatura dovesse essere superiore a 38°C è bene contatt are il medico di

riferimento. Inoltre è sempre consigliabile evitare la vicinanza con persone che hanno infezioni in att o (ad es. febbre, raff reddore) ed evitare luoghi aff ollati o dotati di impianti di aria condizionata.

Prima di ogni seduta di chemioterapia è previsto un prelievo di sangue per controllare i valori dell’emocromo. In caso di alterazioni potrebbe essere necessario rinviare il tratt amento di qualche giorno.

Caduta dei capelli (alopecia): è un eff ett o transitorio. A seconda del farmaco uti lizzato potrà verifi carsi gradatamente o nell’arco di pochi giorni.

Contemporaneamente a quella dei capelli, potrebbe verifi carsi la caduta dei peli in tutt e le parti del corpo. In genere si consiglia un taglio corto che permett e di gesti re meglio la petti natura e provare un minor fasti dio quando inizierà

la perdita di capelli.

Stomati te/mucosite: alcuni chemioterapici possono provocare infi ammazione del

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cavo orale, irritazione, comparsa di piccole ulcere o placche biancastre (mughett o). È consigliabile evitare collutt ori contenenti alcool ed eff ett uare sciacqui con acqua e bicarbonato dopo i pasti principali.

Diarrea: alcuni chemioterapici possono avere eff etti sulle cellule che formano la mucosa di rivesti mento dell’apparato digerente, causando diarrea. Se la diarrea si protrae per più giorni può provocare disidratazione e squilibri elett roliti ci; in tali casi può essere indicato uti lizzare soluzioni reidratanti orali (disponibili in farmacia) o integratori idro-salini da assumere in modo frazionato durante la giornata, sott o controllo medico.

È consigliabile, limitare il consumo di frutt a, verdura e cereali integrali (ad eccezione di carote, patate, mele, banane, fi occhi d’avena e orzo); limitare il consumo di latti cini freschi, caff eina, succhi di frutt a e bevande alcoliche; bere frequentemente per reintegrare i liquidi persi; assumere fermenti latti ci su indicazione del medico;

evitare cibi molto grassi e cibi speziati o

bevande troppo fredde; fare pasti piccoli e frequenti durante tutt a la giornata.

Sti ti chezza: può comparire in corso di chemioterapia a causa di alcuni chemioterapici o, più frequentemente, a causa di alcuni farmaci somministrati per controllare gli eff etti collaterali, come la nausea. È raccomandabile mantenersi ben idratati ; seguire, se ben tollerata, una dieta ricca di frutt a, verdura e cibi integrali; valutare insieme al medico l’assunzione di fermenti latti ci o lassati vi.

Modifi cazioni del gusto e diminuzione dell’appeti to: i cibi potrebbero assumere un sapore diverso, talvolta metallico.

Scompaiono alla conclusione del tratt amento.

Colorazione delle urine: la presenza di una colorazione rossa/arancio nella giornata della somministrazione di antracicline è un evento normale e dura di solito 24 ore.

Stanchezza (astenia): la stanchezza

potrebbe essere determinata dai farmaci e dall’anemia, ma non sempre è individuabile una causa specifi ca; pertanto, non

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potendo proporre un rimedio sempre adeguato, è consigliabile riposare ogni volta se ne avverta la necessità.

Alterazioni cutanee: si manifestano con iperpigmentazione o desquamazione della cute o delle unghie che tendono a solcarsi;

tali alterazioni regrediscono al termine del tratt amento. La cute diventa più sensibile al sole e pertanto in caso di esposizione solare, per evitare scott ature o macchie, è opportuno proteggersi con una crema ad alto fatt ore di protezione e comunque evitare l’esposizione dirett a nelle ore più calde.

Disturbi neurologici: si manifestano con formicolii e prurito a mani e piedi talora associati a diminuita sensibilità e raramente a diffi coltà ad eseguire movimenti fi ni come abbott onare una camicia; migliorano di solito lentamente dal termine del tratt amento. Sarà opportuno informare il medico di riferimento che potrà valutare se modifi care la terapia in att o.

Alterazioni della funzionalità epati ca: Il tratt amento chemioterapico può indurre un’alterazione (in genere reversibile) dei parametri di funzionalità epati ca. Per tale moti vo durante la chemioterapia può essere uti le non assumere cibi grassi, molto conditi o elaborati e alcool.

Reazioni allergiche: localizzate o generalizzate durante l’infusione dei farmaci. I sintomi più comuni sono

rappresentati da orti caria, prurito, diffi coltà a respirare, crampi addominali e nei casi più gravi con calo della pressione arteriosa (shock anafi latti co) ed edema della laringe.

Per i farmaci che più frequentemente provocano queste reazioni (ad esempio taxani) è prevista la somministrazione di una pre-medicazione con corti sonici e anti staminici prima del tratt amento.

Alterazioni della funzionalità cardiaca:

alcuni chemioterapici (ad esempio le

antracicline) possono compromett ere il funzionamento del cuore, riducendone la forza di contrazione del ventricolo sinistro. È quindi importante controllare il buon funzionamento del cuore prima di iniziare il tratt amento con questi farmaci e monitorarlo periodicamente anche al termine della terapia.

Stravaso del farmaco chemioterapico dalla vena in cui viene infusa la terapia; dal momento che lo stravaso può causare danni tessutali anche permanenti è fondamentale avverti re subito l’infermiera in caso di bruciore, dolore, sensazione di freddo o caldo o arrossamento del sito di iniezione.

Alterazioni del ciclo mestruale la chemioterapia può interferire con il normale ciclo mestruale, che potrebbe quindi modifi carsi (diventare irregolare o scomparire). Per le pazienti più giovani, quest’eff ett o è temporaneo, ma per le pazienti prossime alla menopausa potrebbe essere irreversibile. L’assenza di mestruazioni durante la chemioterapia non si associa sempre a inferti lità pertanto è opportuno ricorrere a metodi contraccetti vi da valutare insieme al medico.

TERAPIA ORMONALE

L’ormonoterapia, o terapia ormonale, consiste nella somministrazione di

farmaci in grado di interferire con l’atti vità e la produzione degli ormoni ritenuti coinvolti nell’insorgenza e nello sviluppo di almeno due terzi dei tumori mammari.

L’ormonoterapia è effi cace e quindi viene prescritt a soltanto nelle pazienti con tumori defi niti ormono-dipendenti per la presenza di recett ori per l’estrogeno e/o il progesterone sulla superfi cie delle cellule tumorali. Può essere somministrata come terapia adiuvante oppure, in casi

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selezionati , come terapia neoadiuvante in fase pre-operatoria. Esistono tre ti pologie di farmaci:

- tamoxifene

- inibitori dell’aromatasi -LHRH analoghi

Sulla base delle caratt eristi che della malatti a e dello stato menopausale della paziente, tamoxifene e inibitori dell’aromatasi possono essere usati da soli o in sequenza; mentre gli LHRH analoghi possono essere usati in combinazione con tamoxifene o inibitori dell’aromatasi.

Tamoxifene

Il tamoxifene apparti ene alla classe degli anti estrogeni e agisce impedendo che gli estrogeni si combinino con le cellule tumorali e ne sti molino la crescita. Il farmaco si assume per bocca tutti i giorni all’incirca alla stessa ora. Gli eff etti collaterali, in genere di lieve enti tà, variano da persona a persona e possono includere:

• vampate di calore e sudorazione

• aumento di peso, ritenzione idrica

• secchezza vaginale

• insonnia

• sbalzi di umore e depressione.

Va inoltre segnalato che il tamoxifene può incrementare il rischio di sviluppare tumore dell’endometrio, trombosi agli arti inferiori e ictus. Fortunatamente si tratta di evenienze molto rare, la cui

incidenza può essere ulteriormente ridotta controllando gli altri fattori di rischio e riferendo tempestivamente al medico la comparsa di eventuali sintomi come la presenza di sanguinamenti vaginali, fatica a respirare etc…

Inibitori dell’aromatasi

Gli inibitori dell’aromatasi sono farmaci che impediscono la conversione degli androgeni in estrogeni, riducendo di conseguenza la quanti tà di ormoni in circolo che possono sti molare la crescita di eventuali cellule tumorali. Questi farmaci sono riservati alle donne già in menopausa in cui la produzione di estrogeni non avviene più da parte delle ovaie ma a livello dei tessuti periferici (nei muscoli, nel fegato e nel tessuto adiposo) att raverso l’enzima aromatasi. Il farmaco si assume per bocca tutti i giorni all’incirca alla stessa ora e gli eff etti collaterali più comuni sono:

• vampate di calore

• stanchezza

• dolori arti colari

• secchezza vaginale

• nausea

Il tratt amento prolungato con gli inibitori dell’aromatasi può indurre osteoporosi e ipercolesterolemia, per cui è bene eseguire un controllo basale e periodico della densità ossea e dei livelli emati ci di colesterolo e trigliceridi.

LHRH analoghi

Sono sostanze che inibiscono la

produzione degli estrogeni da parte delle ovaie con conseguente blocco reversibile del ciclo mestruale e ott enimento di una menopausa temporanea. Vengono pertanto usati nelle donne in età pre- menopausale in associazione con un altro anti estrogeno o con un inibitore

TERAPIA ORMONALE

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dell’aromatasi. La prima somministrazione, per via sott ocutanea o intramuscolare a seconda del ti po di farmaco, deve avvenire il primo giorno delle mestruazioni e le successive devono avvenire puntualmente ogni 28 giorni. È possibile che la prima somministrazione non blocchi subito il fl usso mestruale, che potrebbe presentarsi come normale o alterato per uno o due mesi. Gli eff etti collaterali del tratt amento sono simili a quelli della menopausa fi siologica e comprendono vampate di calore e sudorazione, diminuzione della libido, ritenzione di liquidi, cefalea e sbalzi d’umore.

TERAPIA BIOLOGICA

Negli ulti mi anni sono stati studiati farmaci (anti corpi monoclonali) capaci di colpire solo le cellule tumorali, agendo su un bersaglio contenuto esclusivamente o prevalentemente su di esse. Gli anti corpi monoclonali sono simili agli anti corpi che ci difendono dalle infezioni, ma hanno la caratt eristi ca di essere stati creati in laboratorio per raggiungere ed eliminare determinate cellule tumorali riconosciute att raverso la presenza di recett ori specifi ci.

Alla classe degli anti corpi monoclonali

uti lizzati nel tratt amento dei tumori mammari apparti ene trastuzumab, che agisce unicamente sulle cellule che esprimono sulla loro superfi cie grandi quanti tà di un recett ore chiamato HER2 (tumori HER2 positi vi). Questo farmaco, uti lizzato in combinazione con la chemioterapia (neoadiuvante e/o adiuvante), ha contributo ad aumentare la sopravvivenza delle pazienti ,

migliorandone la prognosi.

Si somministra per via endovenosa o sott ocutanea ogni 3 setti mane, esclusivamente in ambito ospedaliero e per un periodo di un anno complessivo.

È un farmaco ben tollerato, ma in alcuni casi può produrre un danno cardiaco, di solito di lieve enti tà e reversibile dopo la sospensione del tratt amento.

È pertanto raccomandato durante

tale tratt amento un periodico monitoraggio della funzionalità cardiaca.

Al momento della stesura di questo opuscolo, nelle pazienti con carcinoma mammario HER2-positi vo in fase iniziale tratt ate con chemioterapia e trastuzumab in fase neoadiuvante e che si presentano dopo chirurgia con malatti a residua, il successivo tratt amento adiuvante con l’anti corpo monoclonale T-DM1 (trastuzumab emtansine) ha ridott o in modo signifi cati vo il rischio di recidiva e di morte rispett o al tratt amento

adiuvante con trastuzumab. TDM-1 viene somministrato per via endovenosa ogni 3 setti mane per 14 somministrazioni.

Solitamente il farmaco è ben tollerato, ma può dare eff etti collaterali quali disturbi polmonari (fati ca a respirare e tosse), stanchezza (astenia), dermati te, mielodepressione, neuropati a periferica, alterati valori di funzionalità epati ca e tossicità cardiaca.

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FOLLOW-UP

Dopo la chirurgia e la chemioterapia, se eff ett uata, inizia una fase defi nita per convenzione follow up in cui vengono eff ett uati periodici controlli clinico-

strumentali. In questa fase la visita clinica andrebbe eseguita ogni 3-6 mesi nei primi tre anni dal tratt amento, ogni 6-12 mesi nei successivi 2 anni e poi ogni anno. È consigliabile eseguire un’eco- mammografi a ad un anno dopo quella che ha diagnosti cato la neoplasia (nelle donne sott oposte a chirurgia conservati va, una mammografi a dopo almeno 6 mesi dalla fi ne della radioterapia), poi una volta all’anno. È consigliabile eseguire visita, ecografi a ginecologica e pap-test regolarmente. Nel caso di assunzione di tamoxifene è importante riferire al

medico ogni episodio di “sanguinamento”

vaginale; mentre se si stanno

assumendo gli inibitori dell’aromatasi vi può essere un aumentato rischio di ipercolesterolemia e/o di fratt ure ossee, per cui è consigliabile un controllo annuale dei livelli emati ci di colesterolo e trigliceridi e un controllo della

densitometria ossea basale. In caso di osteopenia/osteoporosi potranno essere messi in att o un tratt amento specifi co e un monitoraggio periodico della densità minerale ossea. In assenza di sintomi sono “sconsigliati ” esami strumentali più approfonditi come RMN della mammella, TC encefalo-torace-addome, TC-PET con FDG, radiografi a del torace, ecografi a addominale, scinti grafi a ossea e determinazione dei marcatori tumorali (CEA e CA 15.3).

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COUNSELING GENETICO

Alcune pazienti con diagnosi di

carcinoma mammario possono presentare caratt eristi che tali da richiedere l’invio ad un ambulatorio di consulenza geneti ca per valutare l’eventuale presenza di

mutazioni nei geni BRCA1 e/o BRCA2.

Per ulteriori informazioni, consultare la categoria opuscoli (ad esempio opuscolo inti tolato “Test BRCA e prevenzione del carcinoma mammario”), scaricabili dal sito di Fondazione AIOM

(www.fondazioneaiom.it).

BIBLIOGRAFIA

- Linee Guida AIOM, Neoplasia della Mammella, Edizione 2019.

- 2018: Il carcinoma della mammella. A cura de “Il Pensiero Scienti fi co Editore”. Prima edizione: novembre 2018.

- I numeri del cancro in Italia 2019. AIRTUM.

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Via Enrico Nöe, 23 - 20133 Milano, I piano - Tel. +39 02 26 68 33 35

Puoi consultarli con l’app PINO

PINO (Pazienti Informati Noti zie Oncologia), l’app di Fondazione AIOM

consente di consultare facilmente le informazioni per i pazienti anche su smartphone e tablet.

INFORMAZIONI PER I PAZIENTI

CDA Fondazione AIOM 2019-2021

Presidente:

Stefania Gori

U.O.C. Oncologia Medica, IRCCS Sacro Cuore Don Calabria, Negrar di Valpolicella (VR) Consiglieri:

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U.O.C. Oncologia Medica; Università degli Studi di Palermo Giovanni Micallo

Coordinatore infermieristi co - Isti tuto Nazionale Tumori - Fondazione “G. Pascale”, Napoli - IRCCS Oncologico Fabrizio Nicolis

Associazione Paziente Oncologico Ospedale Sacro Cuore Don Calabria Negrar Onlus Silvia Novello

Diparti mento di Oncologia - Università di Torino AOU San Luigi Gonzaga - Orbassano (TO) Claudia Santangelo

Associazione ODV - Vivere senza stomaco (si può!)

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