RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE DEI MEDICI
LA RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE DEL MEDICO SPECIALISTA: UN PROBLEMA … UNA SOLUZIONE
Dr. Alberto Diara*
Abstract
Da alcuni anni, ormai, gli operatori sanitari in genere, ma specialmente quelli che esercitano attività chirurgica, sostengono crescenti difficoltà per garantirsi dai rischi relativi all’esercizio della professione, subendo costi assicurativi fortemente significativi. Alcune specialità chirurgiche, tra queste l’ortopedia, l’ostetricia ed altre, sono tra le più colpite dalla malpractice.
Questa aggrava il coefficiente di rischio sul quale si determina il premio/costo della assicurazione, da qui la imposizione di forti aumenti di premio ed, in alcuni casi, addirittura, l’abbandono del ramo della responsabilità civile professionale medica da parte di alcune Compagnie di assicurazione.
Il medico delle specialità a maggiore rischio che riesce a stipulare una polizza di copertura RC professionale subisce, oggi, premi aumentati fino a 10 volte rispetto alla fine degli anni ’90.
Inoltre, nella maggior parte dei casi, acquista una polizza vanificata negli effetti perché il regime temporale della copertura è stato modificato da ”loss occurrence”- che copriva il sinistro avvenuto durante il tempo di assicurazione indipendentemente dalla data di richiesta di risarcimento, a “claims made limitata” che copre il sinistro in base al momento in cui perviene la richiesta di risarcimento, ed è il momento e non la richiesta di risarcimento che deve accadere durante il periodo di vigenza della polizza. Questo apre per i medici possibili rischi di mancata copertura perché copre solo i sinistri di cui si è avuta notizia durante la vigenza del contratto e , per gli assicuratori, consente di cumulare il vantaggio dell’aumento di premio con quello della limitazione della esposizione.
Il contratto di lavoro (CCNL,art 24) obbliga le Aziende Sanitarie a garantire la copertura assicurativa della responsabilità civile dei dirigenti, con la eccezione del dolo e della colpa grave. Contemporaneamente, lo stesso articolo 24 del CCNL, impegna le Aziende sanitarie a stipulare, per i medici da essa dipendenti, polizze di copertura della colpa grave con un loro contributo abbastanza contenuto. Questo aspetto del contratto, ad oggi, rimane ancora NON onorato da molte aziende sul territorio nazionale. Accade così che, nel caso frequente in cui la magistratura imputi a colpa grave la responsabilità dell’evento avverso, il medico, in assenza di copertura assicurativa adeguata, si trova in prima linea di fronte ai risarcimenti, con
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ripercussioni, non solo economiche, che possono essere devastanti per la qualità della vita sua e della sua famiglia .
Che cosa dobbiamo, allora, chiedere ad una polizza di copertura della RC professionale quando questa viene stipulata dalla USL per i suoi dipendenti:
1. Un massimale adeguato di almeno € 2.500.000 anche ripartito tra primo e secondo rischio. Il massimale non dovrà MAI essere collettivo ma individuale per ogni singolo nominativo contraente al fine di evitare che, una volta finito il massimale collettivo per l’annualità in corso, il singolo resti da solo a rispondere in solido con il suo patrimonio.
Essere assicurati, in questo caso, può risultare una illusione!
2. Limitatamente ai dipendenti del SSN, sarebbe bene che la polizza coprisse la sola colpa grave al fine di ridurre i costi. E’ inutile, infatti, assicurare due volte lo stesso rischio.
3. Se il contratto è con clausola “claims made”, come è ormai la regola, la retroattività temporale deve essere di almeno 5-6 anni e deve essere prevista la possibilità di copertura postuma di 10 anni dopo la cessazione della attività per pensionamento,morte o altro.
Quando, invece, si deve fare ricorso ad una polizza di copertura della RC professionale stipulata AL DI FUORI della USL, e si debba, quindi, fare ricorso al mercato assicurativo ordinario, che offre contratti costosi e limitati dalla clausola “CLAIMS MADE”, come è ormai la regola, suggeriamo, ove possibile, di rivolgersi alla propria sigla sindacale di categoria o alla società scientifiche di riferimento che, nella maggior parte dei casi, sono forti dello studio specifico dei rischi dei loro iscritti ed hanno adeguate convenzioni da offrire. La copertura in Convenzione tra l’altro offre, senza costi aggiuntivi, la garanzia del monitoraggio dei costi e l’aggiornamento della polizza per l’effetto del valore rappresentato dalla massa dei premi del gruppo organizzato.
Una buona polizza deve comunque garantire:
1. Copertura della colpa grave, con l’aggiunta della colpa lieve SOLO per i liberi professionisti o per i dipendenti USL con rapporto non esclusivo che operano fuori delle strutture USL, anche se accreditate.
2. Un massimale individuale e non di gruppo di adeguato di almeno € 2.500.000 anche ripartito tra primo e secondo rischio.
3. Una durata temporale per pregressa e postuma come indicato al punto 3 del precedente paragrafo.
A sostegno ed integrazione dei consigli per “l’acquisto di una buona polizza” sarebbe bene che la Società Scientifica od il Sindacato che predispongono la Convenzione assicurativa organizzassero:
1. Un network di legali specializzati in medicina forense, attivo su tutto il territorio nazionale, che svolgano attività di consulenza con parcelle predeterminate in convenzione, anche a sostegno della copertura assicurativa.
2. La supervisione ed il controllo dei casi di richiesta di risarcimento da parte di un comitato di controllo tecnico scientifico proprio della Società Scientifica o del Sindacato, composto da specialisti con riconosciuta competenza scientifica.
3. La comunicazione e diffusione delle notizie sulla casistica di eventi avversi realmente accaduti e sulle possibili tecniche di prevenzione.
IL FUTURO:
Si inizia diffusamente a parlare di Risk management ovvero gestione del rischio in Sanità. Dal punto di vista dei medici questo vuol dire sicuramente non parlare più di malpractice solo per le conseguenze economiche e per la ricerca di coperture assicurative.
“Gestione del rischio”, in linea di principio, vuol dire:
- Essere costantemente orientati al miglioramento della sicurezza dei pazienti e delle cure.
- Proteggere l’integrità personale e professionale degli operatori sanitari cui viene riconosciuto il ruolo essenziale nella società.
- Conoscere i rischi della propria professione, i propri limiti, la possibilità di sbagliare.
- Accettare che la medicina non è una scienza esatta ed è fatta dagli uomini per gli uomini per cui, come in ogni altro comportamento umano, l’errore è possibile ed è un rischio che non si può eliminare ma solo prevenire e proteggere.
Ma vuole anche dire parlare un linguaggio comune e non accontentarsi di soluzioni temporanee, parziali, provvisorie e costose individualmente e per la società. Vuol dire considerare le alternative e passare ad una gestione proattiva e non più reattiva del rischio che osservi ed affronti l’evento diretto legato alla manifestazione di malpractice per poi gestirne tutte le conseguenze anche quelle economiche ,queste ultime con una forma di copertura mutualistica. Con il rischio si può convivere a patto di avere a disposizione adeguati strumenti di prevenzione e protezione. I nostri rischi professionali,infatti, vanno prima di tutto conosciuti, quindi,nei limiti del possibile prevenuti ed eliminati, e , finalmente e se del caso, trasferiti in tutto o in parte per le loro conseguenze economiche.
2 DIAPOSITIVA
In questi ultimi 15 anni, progressivamente, il rapporto tra medici e pazienti è notevolmente cambiato, con una progressiva escalation dei casi di “medical mal-practice” e con la conseguenza che la stipula di polizze RC in ambito sanitario è diventata sempre più difficile.
Il medico delle specialità a maggiore rischio, che riesce a stipulare una polizza di copertura RC professionale, subisce, oggi, premi aumentati fino a 10 volte rispetto agli anni ’90.
Inoltre egli acquista una polizza limitata negli effetti, perché il regime temporale della copertura è stato modificato da ”loss occurrence a “claims made limitata”.
3 DIAPOSITIVA
La clausola LOSS OCCURRENCE, praticata fino al 2000, dava diritto all’assicurato di avere garanzia di risarcimento per sinistri accaduti durante il periodo di copertura assicurativa. Questo è il sistema perfetto per l’assicurato: infatti, con un’unica clausola, il professionista è coperto con certezza, se l’evento sfavorevole si è verificato durante il periodo in cui era assicurato.
E questo vale per sempre. Qualsiasi richiesta di risarcimento, anche se notificata al professionista a molta distanza di tempo dalla data dell’evento, anche se il contratto con quella Compagnia di Assicurazioni è stato rescisso e sostituito con altro, ed anche se il professionista ha cessato la sua attività, qualsiasi richiesta di risarcimento, viene coperta dalla Compagnia di assicurazione che, all’epoca, copriva i rischi di responsabilità civile professionale.
4 DIAPOSITIVA
La clausola CLAIMS MADE, praticata OGGI da tutte le compagnie per la copertura del rischio professionale, assicura la richiesta di risarcimento solo dei sinistri di cui si ha notizia durante il periodo di assicurazione.
Ma non si tratta di un “CLAIMS MADE PURO” che darebbe copertura di richieste di risarcimento comunque pregresse,ma di un “claims made limitato“. Infatti, perché la richiesta di risarcimento sia coperta, si devono verificare due eventi:
1. La conoscenza e la denuncia del sinistro devono avvenire durante il periodo assicurato.
2. Il sinistro deve essere avvenuto nel periodo temporale coperto dal contratto.
Questa situazione è molto delicata e va attentamente valutata, comportando altrimenti gravissimi rischi di scopertura, mentre, per gli assicuratori, consente di cumulare il vantaggio dell’aumento di premio, con quello della limitazione della esposizione.
5 DIAPOSITIVA
E’ per questo che nasce la necessità di avere una copertura pregressa la più lunga possibile (che copra cioè eventi avversi antecedenti l’inizio del contratto assicurativo). Si è visto che i consueti 3 anni offerti sono insufficienti, perché rimangono fuori dalla copertura, un consistente numero di sinistri. Una buona copertura dovrebbe avere almeno 5 anni di pregressa.
6 DIAPOSITIVA
Inoltre, la durata del contratto dovrebbe essere il più lungo possibile, infatti,se il contratto stipulato con la nuova Compagnia potesse avere una durata di almeno dieci anni, SI TORNEREBBE AI VECCHI SANTI e, dopo qualche anno, finiremmo per essere coperti indefinitamente, perché si realizzerebbero i due presupposti di copertura sopra citati:
• La notizia della richiesta di risarcimento avverrebbe nel periodo assicurato.
• L’evento lesivo si sarebbe verificato nel periodo di vigenza del contratto.
7 DIAPOSITIVA
Ma, sempre più spesso, le compagnie di assicurazione NON garantiscono una copertura pregressa superiore a 3 anni, specialmente per le polizze di gruppo. Così, ogni 3 anni, si torna punto e da capo, e si spezza la catena delle certezze. Tutto questo è fortemente sfavorevole al professionista che rimane con una costante precarietà di copertura. Inoltre, è comune esperienza, che con la denuncia di un sinistro, indipendentemente dal fatto che si dimostrerà o no responsabilità del medico, la Compagnia di Assicurazione rescinde il contratto ed il medico torna solo, isolato, ancora più debole davanti al mercato.
8 DIAPOSITIVA
Deve inoltre essere acquistabile una copertura postuma che copra anche a distanza di tempo le richieste di risarcimento, per gli eventuali sinistri avvenuti durante il periodo assicurato (pensare a chi termina la professione per pensionamento, decesso od altro, che smette quindi di assicurarsi perché ha terminato la sua attività e che, da quel momento, cessa altresì di avere una copertura assicurativa, anche per fatti avvenuti durante il periodo in cui era assicurato). Questo, prima o dopo, capiterà a tutti. La durata della postuma dovrebbe essere di almeno 5 anni, meglio se dieci.
9 DIAPOSITIVA
Ma veniamo ora a vedere praticamente come comportarci in questa selva aspra e forte che,nel pensier,rinnova la paura:
Che cosa dice il contratto collettivo di lavoro.
Art.21.Coperture Assicurative
Comma 1: Le aziende garantiscono una adeguata copertura assicurativa della responsabilità civile di tutti i dirigenti della presente area, OMISSIS, senza diritto di rivalsa, salvo le ipotesi di dolo o colpa grave.
10 DIAPOSITIVA
Comma 2: E’ prevista la copertura del rischio di colpa grave con la trattenuta pro-capite da un minimo di €26 mensili ad un massimo di € 50.
Naturalmente queste polizze possono essere perfezionate a questi costi (€ 600 per anno) purché il numero degli aderenti alla copertura sia massiccia. In questo caso il costo si spalma su categorie di rischi molto diverse e così si riesce a ridurre la spesa del singolo.
11 DIAPOSITIVA
Tuttavia la adesione a queste convenzioni non è obbligatoria e:
* Non tutti i medici accettano (in particolare quelli che hanno meno rischi e quelli che hanno già altre assicurazioni in corso).
* Le Compagnie sono restie ad accettare questi rischi e le gare vanno spesso deserte.
E questo crea importanti problemi che rendono difficile la realizzazione di quanto previsto dal comma 2 dell’art 21 del CCNL.
* Inoltre queste convenzioni, proprio perché sono fatte per i dipendenti finché sono dipendenti, non. prevedono, attualmente, la copertura postuma.
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Spesso, allora, per rimanere in questi limiti di costo, compaiono franchigie o massimali collettivi o,in caso di massimali individuali,questi sono talmente bassi da non essere tranquillizzanti, oppure, tout court, e questa è la situazione attuale in buona parte del territorio nazionale, queste coperture della colpa grave non vengono perfezionate ed il medico si trova solo di fronte al mercato. Può accadere allora che,nel caso frequente in cui la magistratura imputi a colpa grave la responsabilità dell’evento avverso, il medico,
in assenza di copertura assicurativa adeguata, si trova in prima linea di fronte ai risarcimenti, con ripercussioni, non solo economiche, che possono essere devastanti per la qualità della vita sua e della sua famiglia.
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Che cosa dobbiamo, allora, chiedere ad una polizza di copertura della RC professionale quando questa viene stipulata dalla USL per i suoi dipendenti:
14 DIAPOSITIVA
1. Un massimale adeguato di almeno € 2.500.000 anche ripartito tra primo e secondo rischio. Il massimale non dovrà MAI essere collettivo ma individuale per ogni singolo contraente al fine di evitare che,una volta finito il massimale collettivo per l’annualità in corso,il singolo resti da solo a rispondere in solido con il suo patrimonio. Essere assicurati , in questo caso,potrebbe risultare una mera illusione!
2. Limitatamente ai dipendenti del SSN, la polizza deve coprire la sola colpa grave al fine di ridurre i costi. E’ inutile, infatti, assicurare due volte lo stesso rischio.
3. Se il contratto è con clausola “claims made”, come è ormai la regola, la retroattività temporale deve essere di almeno 5-6 anni e deve essere prevista la possibilità di copertura postuma di 10 anni dopo la cessazione della attività per pensionamento, morte o altro.
15 DIAPOSITIVA
Quando, invece, si deve fare ricorso ad una polizza di copertura della RC professionale stipulata AL DI FUORI della USL, e si debba, quindi, fare ricorso al mercato assicurativo ordinario, che offre contratti costosi e limitati dalla clausola “CLAIMS MADE”, come è ormai la regola, suggeriamo, ove possibile, di rivolgersi alla propria sigla sindacale di categoria o alla società scientifiche di riferimento che, nella maggior parte dei casi, sono forti dello studio specifico dei rischi dei loro iscritti ed hanno adeguate convenzioni da offrire.
16 DIAPOSITIVA
Una buona polizza deve comunque garantire, anche in questi casi:
1. Copertura della colpa grave, con l’aggiunta della colpa lieve SOLO per i dipendenti
2. Un massimale individuale, e non di gruppo, adeguato, di almeno € 2.500.000 anche ripartito tra primo e secondo rischio.
3. Una durata temporale per pregressa e postuma come già indicato ( al punto 3 del precedente paragrafo).
17 DIAPOSITIVA
A sostegno ed integrazione dei consigli per “l’acquisto di una buona polizza” sarebbe bene che la Società Scientifica od il Sindacato che predispongono la Convenzione assicurativa organizzassero o pretendessero che fossero organizzati gli strumenti tecnico- scientifici di supporto, e cioè:
18 DIAPOSITIVA
1. Un network di legali specializzati in medicina forense, attivo su tutto il territorio nazionale, che svolgano attività di consulenza con parcelle predeterminate in convenzione, anche a sostegno della copertura assicurativa.
19 DIAPOSITIVA
2. La supervisione ed il controllo dei casi di richiesta di risarcimento da parte di un comitato per lo studio della responsabilità professionale, composto da specialisti con riconosciuta competenza scientifica.
20 DIAPOSITIVA
3. La comunicazione e diffusione delle notizie sulla casistica di eventi avversi realmente accaduti e sulle possibili tecniche di prevenzione.
21 DIAPOSITIVA
QUESTO PER IL PRESENTE.
E PER IL FUTURO?
Si inizia diffusamente a parlare di Risk management ovvero gestione del rischio in Sanità. Dal punto di vista dei medici questo vuol dire sicuramente non parlare più di malpractice solo per le conseguenze economiche e per la ricerca di coperture assicurative.
“Gestione del rischio”, in linea di principio, vuol dire:
22 DIAPOSITIVA
- Essere costantemente orientati al miglioramento della sicurezza dei pazienti e delle cure.
- Proteggere l’integrità personale e professionale degli operatori sanitari cui viene riconosciuto un ruolo essenziale nella società.
- Conoscere i rischi della propria professione, i propri limiti, la possibilità di sbagliare.
- Accettare che la medicina non è una scienza esatta ed è fatta dagli uomini per gli uomini per cui, come in ogni altro comportamento umano, l’errore è possibile ed è un rischio che non si può eliminare ma solo prevenire e proteggere.
23 DIAPOSITIVA
Ma vuole anche dire parlare un linguaggio comune e non accontentarsi di soluzioni temporanee, parziali, provvisorie e costose individualmente e per la società . Vuol dire considerare le alternative e passare ad una gestione proattiva e non più reattiva del rischio, che osservi ed affronti l’evento diretto legato alla manifestazione di malpractice prima che questo avvenga e, una volta avvenuto, ne gestisca le conseguenze anche quelle economiche, queste ultime con una forma di copertura mutualistica .
24 DIAPOSITIVA
E questo può avvenire con costi assai limitati, certamente di molto inferiori a quelli di mercato, con copertura blindata pregressa e futura e senza rischio di disdettabilità dell’iscritto al fondo. Altrimenti che copertura mutualistica sarebbe? Vi ricordo che in buona parte del mondo anglosassone i medici utilizzano questo tipo di gestione del rischio ed in particolare, in Canada, 600.000 sono i medici con questo tipo di copertura.
25 DIAPOSITIVA
Con il rischio si può convivere a patto di avere a disposizione adeguati strumenti di prevenzione e protezione. I nostri rischi professionali, infatti, vanno prima di tutto conosciuti, quindi, nei limiti del possibile prevenuti ed eliminati, e, finalmente, e se del caso, trasferiti in tutto o in parte per le loro conseguenze economiche.
26 DIAPOSITIVA
Questo sistema consente una tutela del singolo da parte della categoria, permette di informare e “formare” i medici su questo tipo di problematiche e, cosa assolutamente
importante, consente alla Società di diffondere meccanismi di difesa all’interno della categoria.
27 DIAPOSITIVA
Lo specialista non sarà più solo nel momento del bisogno ma avrà al suo fianco Società Scientifica e/o Sindacato che proteggendo il singolo proteggeranno tutta la categoria degli iscritti.
28 DIAPOSITIVA
L’obiettivo non è creare un meccanismo di impunità ma garantire un giudizio corretto.
Nel caso, infatti, in cui vi siano dei comportamenti colposi o dolosi da parte dei denuncianti, la Società potrà intraprendere delle azioni a difesa dell’intera categoria.
29 DIAPOSITIVA
Ovviamente, perché il sistema funzioni al meglio è necessaria un’ampia diffusione dello stesso all’interno della Società. Sarà, pertanto, fondamentale che le adesioni siano numerose (il massimo dell’efficienza vi sarà quando tutti i soci parteciperanno al sistema).
E QUESTO, AL MOMENTO, E’ IL PROBLEMA.
