La responsabilità professionale del medico chirurgo

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La responsabilità professionale del medico chirurgo

Errori di diagnosi, prognosi, trattamento e patologia iatrogenica

Dr. Giorgio Marcelli

Dirigente Medico ASL RM/B – Specialista e Docente Universitario in Medicina Legale – Medico Autorizzato Radioprotezione – Componente Esperto Tribunale Sorveglianza

Tagete 1

Tagete 1--20062006

Tagete n. 1-2006 Ed. Impronte

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Errore o sbaglio Errore o sbaglio ?

“Se si chiudono le porte di fronte all’errore, come farà la verità ad entrare”

Premio Nobel Tagore (Kos, Aprile 2001)

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"Loderò il medico che avrà

"Loderò il medico che avrà sbagliato poco"

sbagliato poco"

(precetto della scuola ippocratica)

Quando si parla di "errore" in Medicina

occorre tenere distinte quattro evenienze che costituiscono altrettanti paradigmi etici la cui valutazione deve essere differenziata:

1. errore conoscitivo;

2. applicativo;

3. operativo;

4. migliorativo.

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Errore Conoscitivo

Questa tipologia di errore, tenendo ben presente i limiti e la provvisorietà del

sapere, si combatte con l’umiltà intellettuale e con criteriologia metodologica.

Rigore metodologico e senso critico, per validare qualunque procedura medica, devono costituire le due fondamentali coordinate entro le quali ricondurre a livelli minimali ogni possibile fallibilità.

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Errore Applicativo

Il 28 gennaio 1848, alcuni mesi dopo che Simpson

aveva introdotto l’uso del cloroformio in ginecologia muore una donna in seguito alla sua

somministrazione.

Questo esempio, per certi versi emblematico, descrive perfettamente la natura dell’errore applicativo: una

conoscenza, di per sé adeguata e sufficiente che, nella sua applicazione clinica, specie se ancora non del tutto consolidata produce un danno, a volte irreversibile.

Tuttavia errori di questo tipo più che la responsabilità del singolo operatore (che può essere del tutto

incolpevole) impegnano la comunità scientifica nella sua globalità, soprattutto nei suoi meccanismi di

sperimentazione e verifica.

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Errore Operativo

Tipologia di errore più frequente che può

configurarsi medico-legalmente censurabile, atteso il verificarsi di condizioni di

imprudenza, negligenza e imperizia.

Questo potrebbe essere, ad esempio la scarsa applicazione allo studio, la pigrizia nella

pratica clinica, il rifiuto dell’aggiornamento continuo, ecc..

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Errore Migliorativo

Una vera e propria tipologia dell’errore da collocare nell’ottica di un ordinario processo di crescita.

Si tratta di un aspetto valorizzato soprattutto in ambito di VRQ (verifica e revisione della qualità) e di MCQ (miglioramento continuo della qualità). L’errore più che un difetto, in quanto diminuzione di competenza ed

elemento di oggettiva negatività, costituisce in questa luce l’opportunità di crescita, il punto di partenza del miglioramento.

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Errore Migliorativo

Si comprende come l’errore, sia esso legato alla fallibilità costitutiva del

sapere umano (errore conoscitivo) o a una inadeguata prassi medica (errore applicativo) o ancora a una personale incapacità operativa (errore operativo) abbia sempre in sé un risvolto positivo:

l’essere cioè ineludibile premessa di maturazione professionale.

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Perché insorga responsabilità penalmente o Perché insorga responsabilità penalmente o

civilmente perseguibile occorrono varie civilmente perseguibile occorrono varie

condizioni medico

condizioni medico--legali che possono legali che possono brevemente essere così prospettate:

brevemente essere così prospettate:

1. Che via stata manifestazione erronea di attività professionale, o nei casi nei quali questa è necessaria, sia venuta a mancare.

2. Che vi sia stato danno al paziente.

3. Che vi sia colpa e responsabilità

(valutazione di competenza giuridica) 4. Che vi sia un nesso di causalità

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L’analisi medico

L’analisi medico - - legale legale

percorso tra le fasi di possibili errori percorso tra le fasi di possibili errori

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L’imposizione o l’esecuzione di L’imposizione o l’esecuzione di

un trattamento senza un trattamento senza

preliminare consenso preliminare consenso

La necessità del consenso all’atto La necessità del consenso all’atto

medico

medico - - chirurgico è ormai da tempo chirurgico è ormai da tempo consolidata e tutta l’elaborazione

consolidata e tutta l’elaborazione giurisprudenziale e medico legale giurisprudenziale e medico legale

richiede specifica trattazione richiede specifica trattazione

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Formulazione della diagnosi Formulazione della diagnosi

Dipende dal preciso rilievo e dalla valutazione di un complesso di sintomi; talvolta discordanti, ed è in ogni caso legata alle cognizioni che

sono normalmente esigibili nella media dei medici ed eventualmente dallo specialista.

L’errore deve essere grossolano inerente le comuni norme di semeiotica di patologia o di clinica, nel caso del medico generico

corrispondenti alle richieste del programma dell’esame di stato.

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Formulazione della diagnosi Formulazione della diagnosi

In sede di giudizio medico-legale si deve assolutamente evitare il criterio ex post

dovendo collocarsi nelle stesse condizioni di

tempo di luogo e di caso clinico in cui si trovava il medico accusato; onde ricostruire l’iter

diagnostico per capire a che punto

eventualmente collocare l’errore diagnostico

“inescusabile”.

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PROGNOSI PROGNOSI

lcoesiste sempre con l’errore di diagnosi, ma può verificarsi anche quando la diagnosi è esatta. Pertanto, l’errore di prognosi risulta

“inescusabile”: quando non coglie aspetti

prevedibili dell’andamento di una determinata patologia, la cui previsione avrebbe consentito di prendere provvedimenti con ragionevole

probabilità di risultato ed evitato conseguenze dannose altrimenti riscontrabili in casi analoghi

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LA SCELTA DEL TRATTAMENTO LA SCELTA DEL TRATTAMENTO

lTrattamento inappropriato nel caso diagnosi errata

lTrattamento inappropriato nel caso di diagnosi esatta

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ERRORE NELL’ESECUZIONE ERRORE NELL’ESECUZIONE

DEL TRATTAMENTO DEL TRATTAMENTO

lTrattamento adeguato ma incompleto, tardivo o irregolare

lEsecuzione materialmente errata del trattamento

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Esecuzione errata del Esecuzione errata del

trattamento trattamento

l Carente conoscenza dei mezzi terapeutici impiegati

l Trascuranza di norme e cautele applicative stabilite e codificate dalla prassi per un

determinato trattamento

l Materiale errore nell’esecuzione

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Diagnosi

differenziale fra errore e patologia

iatrogenica

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La “diagnosi” differenziale deve scaturire

dall’indagine medico-legale; una volta posta al centro del metodo la valutazione dell’errore e l’evoluzione negativa che del caso, può aversi:

l Fatalità in assenza di errore

^;

l Fatalità in presenza di errore (assenza di nesso causale fra errore ed evento);

l Fatalità per causa di errore.

(F. Introna)

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Uno dei punti fondamentali del metodo da seguire è dunque quello della conoscenza della

patologia iatrogenica ^.

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EVENTI AVVERSI (Adverse events)

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Criteri di diagnosi differenziale tra Criteri di diagnosi differenziale tra

errore

errore e e patologia iatrogenica patologia iatrogenica

Rappresentano un passaggio cruciale per la qualificazione dell’errore, proprio della

metodologia medico-legale.

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Richiedono, infatti, l’armonizzazione di un insieme di elementi accessori che

singolarmente rappresentano solo

l’epifenomeno dell’eventuale errore e del nesso causale con l’evento avverso, financo fatale.

La valutazione della colpa, di

appannaggio giuridico, si perfeziona sul presupposto medico legale che l’evento avverso si sia manifestato in presenza di errore ed in rapporto causale con lo stesso.

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Si può dunque configurare la presenza di errore, differenziandolo dalla patologia iatrogenica,

mediante una ricerca con la quale:

l Reperire letteratura scientifica specifica dalle migliori fonti;

l Valutare criticamente le evidenze reperite,

determinarne la validità (intesa come vicinanza al vero) e l’utilità (intesa come applicabilità);

l Trasferire nella pratica le conclusioni tratte dai risultati di studio;

l Valutare, in finale, la prestazione oggetto d’esame che può riguardare una, più o tutte le fasi proprie dell’atto medico e cioè la liceità, la diagnosi, la prognosi, il trattamento.

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Trasformare dunque i Trasformare dunque i

quesiti in risposte quesiti in risposte

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Studio randomizzato controllato – studio clinico controllato – studi di differenza di rischio assoluto e

relativo Terapia

Per provare l’efficacia di un trattamento farmacologico, chirurgico, ovvero

trattamento medico alternativo, ecc..

Studi di Coorte (gruppo) incipiente

(vantaggioso rispetto ad una meta-analisi cui gestazione dura anni ) Osservazione

longitudinale Storia naturale e prognosi (correlati

ma non equivalenti)

Per cogliere in termini probabilistici il decorso di una diagnosi precoce; soggetti

differentemente esposti a particolari agenti

Clinico randomizzato – studio di coorte – analisi multivariata – studi caso controllo (non è in grado di

dimostrare causalità, non prova che A abbia causato B) – ^cieco

Eziologia

Effetti collaterali

Rapporto tra associazione – causa

Gold standard (o criterio standard) - studio osservazionale trasversale Diagnosi (in presenza di segni

clinici) e screening (né segni, né sintomi es: mammografia)

Dimostrare la validità ed affidabilità di un esame diagnostico

METODOLOGIA DI STUDIO CAMPO DI RICERCA

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Meritano altresì uno specifico

richiamo le pubblicazioni cosiddette secondarie che riassumo ed

analizzano risultati combinati di tutti gli studi primari su un certo argomento traendone conclusioni pubblicate come revisioni sistemiche utili per la realizzazione e la

La responsabilità professionale del medico chirurgo