residente a ______________________ in via ________________________________-legale rappresentantedell’impresa

Allegato A

INAIL – Direzione regionale Calabria Via Vittorio Veneto, 60 88100- CATANZARO

Domanda di partecipazione alla procedura di assegnazione in locazione di n. 1 complesso immobiliare a uso alberghiero di proprietà INAIL ubicato nel Comune di Gizzeria (CZ)

__l/l__ sottoscritt______________________________________________________

nat___ a ________________________________(_____) il ____________________

codice fiscale _________________________________________________________

in qualità di:

- persona fisica

residente a ______________________ in via ________________________________

- legale rappresentante

dell’impresa __________________________________________________________________________

iscritta al n. ___________ del Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di ___________________________ per la seguente attività __________________________

________________________________________________________________________________

con sede legale in

____________________

sede operativa in

____________________

codice fiscale

________________________

____________________________

telefono __________________________ fax________________________________________________

recapito eletto agli effetti del presente bando di assegnazione via/piazza ____________________________________________________________

CAP ___________ Comune ________________________________ Provincia ______

mail PEC _____________________________________________________________

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CHIEDE

di partecipare al bando per l’assegnazione in locazione di n. 1 complesso immobiliare a uso alberghiero di proprietà INAIL ubicato nel Comune di Gizzeria (CZ), avente i seguenti dati identificativi:

e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.

445 e s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci

DICHIARA

sotto la propria responsabilità (ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R.

445/2000 e s.m.i.) e nella qualità di persona fisica ovvero di legale rappresentate della Società ovvero di socio di Società di persone:

 di avere la cittadinanza italiana o di uno Stato appartenente all’UE, o di essere cittadino di Stato extracomunitario inserito nella lista degli Uffici provinciali del lavoro o che svolga attività lavorativa autorizzata;

 di non aver riportato condanne penali passate in giudicato né di avere carichi pendenti incidenti gravemente sulla moralità professionale, che abbiano comportato o che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione;

 comunque di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative alla stipulazione di contratti con la Pubblica Amministrazione;

 di non avere pendente a proprio carico alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.Lgs. n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall’art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 e di essere in regola con la vigente legislazione antimafia;

 di non aver commesso gravi violazioni definitivamente accertate e di essere in regola rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte, tasse e

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contributi previdenziali e assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti, indicando di seguito le posizioni previdenziali e assicurative aperte:

INPS matricola azienda __________________________________

INPS Sede competente __________________________________

INAIL codice cliente __________________________________

INAIL PAT __________________________________

INAIL Sede competente __________________________________

Cassa Edile codice impresa _________________________________

Cassa Edile Sede competente _______________________________

 di non aver reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alla procedura;

 di non aver commesso gravi violazioni definitivamente accertate ovvero subito condanne penali che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione o che rientrino nelle cause ostative di cui all’art. 1 della legge 575 del 1965 e s.m.i. (per le Società di persone tale requisito va posseduto da tutti i soci);

 di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, né di essere interessato da procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

 di non essere debitore nei confronti dell’INAIL né di avere procedure legali in corso con l’INAIL per qualsiasi motivo;

 di essere solvibile e che il reddito annuo netto del sottoscritto / della Società è di Euro _____________________________________ .

ALLEGATO

Fotocopia di un documento d’identità in corso di validità e del codice fiscale del sottoscrittore della domanda.

Si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del decreto legislativo 196/2003 e s.m.i.

Luogo e data ________________, il ____________

Firma

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