PROCEDIMENTI AMMINISTRATIVI AD ISTANZA DI PARTE

(1)

U.O. / UFFICIO DESCRIZIONE SINTETICA DEL PROCEDIMENTO

RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO (con recapito telefonico e e-mail)

ATTO CONCLUSIVO (deliber. / determina /

ordine / etc…)

TERMINI DEL PROCEDIMENTO

ATTI E DOCUMENTI DA ALLEGARE ALL’ISTANZA E MODULISTICA NECESSARIA,

COMPRESI I FAC-SIMILE PER LE AUTOCERITIFICAZIONI

ORARI E MODALITA’ DI ACCESSO CON INDICAZIONE DEGLI INDIRIZZI, RECAPITI TELEFONICI E CASELLE DI POSTA ELETTRONICA

ISTITUZIONALE A CUI PRESENTARE LE ISTANZE SEGRETERIA DIREZIONE

MEDICA P.O. MILAZZO

RILASCIO COPIA CARTELLA CLINICA

Coll. Prof. San. Inf. Cinzia Costantino - Antonio Maio Tel:0909290712 e-mail:

cartellecliniche.milazzo@asp.messina .it

COPIA CARTELLA CLINICA

30 GIORNI 1) MODULO RICHIESTA (allegato 1) 2) COPIA DOCUMENTO D'IDENTITA' 3) EVENTUALE DELEGA 4) VERSAMENTI COME DA TABELLA REGOLAMENTO AZIENDALE ALLEGATA (allegato 2)

UFFICIO CARTELLE CLINICHE PRESIDIO OSPEDALIERO ORARIO RICEVIMENTO PUBBICO: DA LUNEDI' A VENERDI' DALLE ORE 09:00 ALLE ORE 13:00; MARTEDI E GIOVEDì DALLE 15:00 ALLE 17:00 INDIRIZZO: DIREZIONE MEDICA PRESIDIO OSPEDALIERO "G. FOGLIANI"

DI MILAZZO, VIA MADONNA DELLE GRAZIE - 98057 MILAZZO (ME).

TEL: 0909290712; e-mail: cartellecliniche.milazzo@asp.messsina.it

SEGRETERIA DIREZIONE MEDICA P.O. MILAZZO

RILASCIO COPIA DOCUMENTAZIONE SANITARIA (ESAMI EMATOCHIMICI, CONSULENZE, REFERTI RADIOLOGICI, ECC.)

COPIA

DOCUMENTAZIONE SANITARIA

SEGRETERIA DIREZIONE MEDICA P.O. MILAZZO

RILASCIO COPIA SU CD ESAMI RADIOLOGICI (RADIOGRAFIE, TAC, RMN, MAMMOGRAFIA)

COPIA SU CD ESAMI RADIOLOGICI

DIRIGENTE MEDICO DIREZIONE MEDICA P.O.

RILASCIO AUTORIZZAZIONE ESPORTAZIONE CAMPIONE SANGUE CORDONE OMBELICALE

DIRIGENTE MEDICO DOTT. GIUSEPPE COCUZZA TEL. 0909290545 - Coll.

Prof. San. Inf. Basile Rosanna Tel:

0909290544 e-mail:

ospedale.milazzo@asp.messina.it

AUTORIZZAZIONE ESPORTAZIONE CAMPIONE SANGUE CORDONE OMBELICALE DA PARTE DEL DIRETTORE MEDICO DI PRESIDIO O SUO DELEGATO

ENTRO 30 GIORNI DALLA DATA PRESUNTA DEL PARTO

1) MODULO RICHIESTA (allegato 3) 2) COPIA DOCUMENTO D'IDENTITA' 3) REFERTI DEGLI ESAMI EFFETTUATI (HbsAg, ANTI - HCV, ANTI-HIV 1 e 2)

4) CERTIFICAZIONI DEL KIT DI RACCOLTA 5) DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA PROCEDURA DI RACCOLTA E DI

CONFEZIONAMENTO FORNITA DALLA BANCA PRESSO LA QUALE VERRÀ CONSERVATO IL CAMPIONE

6) MODULO INFORMATIVO PER IL COUNSELLING (SULLA RACCOLTA, CONSERVAZIONE E UTILIZZO DELLE CELLULE STAMINALI DA SANGUE DI CORDONE OMBELICALE), COMPILATO E SOTTOSCRITTO7) VERSAMENTO DI EURO 200,00 COME DA DECRETO ASSESSORIALE DEL 01/08/2014

SEGRETERIA DIREZIONE MEDICA PRESIDIO ORARIO RICEVIMENTO PUBBICO: DA LUNEDI' A VENERDI' DALLE ORE 10:00 ALLE ORE 12:00;

INDIRIZZO: DIREZIONE MEDICA PRESIDIO OSPEDALIERO "G. FOGLIANI"

TEL: 0909290222; e-mail: ospedale.milazzo@asp.messina.it

FUNZIONARIO DELEGATO DICHIARAZIONE DI NASCITA

RILASCIO COPIA ATTESTAZIONE DI NASCITA / ASSISTENZA AL PARTO

Coll. Prof. San. Inf. MILONE GIUSEPPA TEL. 090929O424; e-mail:

ospedale.milazzo@asp.messina.it

COPIA ATTESTAZIONE DI NASCITA

30 GIORNI 1) MODULO RICHIESTA (allegato 4) 2) COPIA DOCUMENTO D'IDENTITA' RICHIEDENTE/RICHIEDENTI

SEGRETERIA DIREZIONE MEDICA PRESIDIO ORARIO RICEVIMENTO PUBBICO: DA LUNEDI' A VENERDI' DALLE ORE 10:00 ALLE ORE 12:00;

DIREZIONE MEDICA P.O. MILAZZO

ACCESSO/RILASCIO DOCUMENTAZIONE SANITARIA AGLI ENTI PUBBLICI (INAIL, AUTORITA' GIUDIZIARIA, INPS, ETC…)

ASS. AMM.VO Antonino Caruso - Coll.

Amm.vo Rosaria Costa - Coll.Prof.San.Inf. Paola Bilardo TEL.

0909290222 e-mail:

ospedale.milazzo@asp.messina.it COPIA

DOCUMENTAZIONE SANITARIA

30 GIORNI RICHIESTA DA PARTE DELL'ENTE PUBBLICO SEGRETERIA DIREZIONE MEDICA PRESIDIO ORARIO RICEVIMENTO PUBBICO: DA LUNEDI' A VENERDI' DALLE ORE 10:00 ALLE ORE 12:00;

IL RESPONSABILE DEL PRESIDIO OSPEDALIERO DOTT.PAOLO CARDIA DATA ULTIMO AGGIORNAMENTO 30/06/2020

PROCEDIMENTI AMMINISTRATIVI AD ISTANZA DI PARTE

DIREZIONE MEDICA P.O. "G. FOGLIANI" MILAZZO (ME)

RESPONSABILE: DOTT. PAOLO CARDIA; tel. 0909290222; e-mail: ospedale.milazzo@asp.messina.it

(2)

AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE Ospedale Milazzo P.O. “G. Fogliani”

---

FRONT OFFICE CARTELLE CLINICHE Tel 090/9290712 - 090/9290461

Email: cartellecliniche.milazzo@asp.messina.it

Il/La sottoscritt_ ____________________________nat _ il __________ a __________________

residente a ____________________________ ( ) in via ________________________ N° ___

Telefono ______________________________

Chiede ( Compilare solo in caso di PERSONA DECEDUTA )

Per: Cognome __________________ nome ________________ nat_ a _____________

il __________ decedut_ il ____________________

( Compilare solo in caso di MINORE )

Per : Cognome ____________ Nome __________ nat_ a ____________ ( ) il ________

Via ________________ N° ____ CAP __________ Città ________________ Prov. ____

rilascio spedizione: Indirizzo per la spedizione

Via _________________ N° ____ Cap ______ Città ____________________ Prov. ____

Cartella clinica N° ________ ricovero del ____________ nella U.O. di ____________

Cartella clinica N° ________ ricovero del ____________ nella U.O. di _____________

Cartella clinica N° ________ ricovero del ___________ nella U.O. di ______________

Referto Radiografico del ___________ relativo a _____________________________

Referto di Pronto Soccorso N° ________________ del ___________ ____________

Esami ematochimici del _________________________

Altro ____________________ Urgenza _______________________________

Allego alla presente : Copia doc. identità ____ N° ______ Rilasciato da __________il ___

In mia assenza DELEGO al ritiro ____________________________ nat_ il ____________

a __________________ ( ) di cui allego valida fotocopia di documento di identità.

Milazzo li ____________ Il Richiedente ______________________

Per ricevuta alla consegna ___________________________________

Il versamento del Ticket può effettuarsi presso : Sportello Cassa Ticket del P.O. di Milazzo Poste Italiane ( Bollettino ) ricevitorie in possesso del sistema lottomatica C/C 12868980 intestato TESORERIA A.S.P. 5 MESSINA

Estremi del versamento ticket di Euro ________ Firma ____________________________

(3)

AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE Presidio Ospedaliero “G. Fogliani” Milazzo Ufficio Cartelle Cliniche

TARIFFE PER LA RIPRODUZIONE DEI DOCUMENTI

A.S.P. di Messina – Stabilimento Ospedaliero N. 2 - P.O. “G. Fogliani” - C.da Grazia 98057 Milazzo (ME) Tel. 090.9290222 Fax 090. 9290446 e-mail ospedale.milazzo@asp.messina.it

C.F. 03051870834

COPIE ATTI E DOCUMENTI SANITARI

Copia non autenticata

Copia autenticata

Verbali Pronto soccorso, comprese le spese di riproduzione

Euro 10,00 Euro 20,00

COPIA CARTELLE CLINICHE

Copia non

autenticata

Copia autenticata

Cartella fino a 100 pagine Euro 15,00 Euro 20,00

Da 101 a 300 pagine Euro 30,00 Euro 40,00

Da 301 a 500 pagine Euro 50,00 Euro 60,00

Oltre le 501 pagine Euro 100,00 Euro 150,00

Servizi Aggiuntivi Costo

Spedizione Holter Cardiaco - Holter pressorio Euro 10,00

Diritto di urgenza Euro 10,00

Spese di spedizione Euro 10,00

Copia Dischetto CD di Esami Radiografici, ed Ecografici.

Euro 15,00

Il pagamento dovrà essere effettuato al momento della richiesta

Il Direttore Medico OO.RR.

Milazzo – Barcellona P.G. - Lipari Dott. P. Cardia

(4)

Alla direzione sanitaria ………...…

dell’azienda sanitaria ………...………..

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE

ALL’ESPORTAZIONE DI CAMPIONE DI SANGUE DEL CORDONE OMBELICALE AD USO AUTOLOGO 1. Generalità e dati anagrafici dei genitori

Cognome madre ... nome madre ..., luogo e data di nascita ... il .../.../..., residente a ... in via ... C.A.P.

..., n. telefono ... n. fax ...,

Cognome padre ...

nome padre ..., luogo e data di nascita ... il .../.../..., residente a ... in via ... C.A.P.

...

2. Data presunta del parto Sede del parto

……….………….. …………...………..

3. Informazioni sul trasporto di sangue cordonale

— Data di spedizione ...,

— Valico di frontiera/aeroporto ...,

— Mezzo di trasporto ...,

— Paese estero di destinazione ...,

— Struttura sanitaria scelta per la conservazione …...

Al fine di ottenere l’autorizzazione all’esportazione del campione di sangue da cordone ombelicale (prelevato al momento della nascita del proprio figlio) per la conservazione ad uso autologo presso struttura estera, i sottoscritti genitori sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/00 e successive modifiche,

dichiarano

— che i dati sopra indicati corrispondono al vero

— che la presente domanda è sottoscritta al solo fine di ottenere

l’autorizzazione all’esportazione del campione di sangue cordonale per la conservazione presso banche operanti all’estero.

Al fine di ottenere l’autorizzazione all’esportazione del campione di sangue da cordone ombelicale si richiede la presentazione della seguente documentazione di accompagnamento:

— i referti degli esami effettuati (HbsAg, anti - HCV, anti HIV 1 e 2);

— le certificazioni del kit di raccolta (che devono essere visionate dalla direzione sanitaria);

— la documentazione relativa alla procedura di raccolta e di confezionamento fornita dalla Banca presso la quale verrà conservato il campione;

— il modulo informativo per il counselling (sulla raccolta, conservazione e utilizzo delle cellule staminali da sangue di cordone ombelicale), compilato e sottoscritto.

I sottoscritti inoltre autorizzano codesto ente, ai fini dell’espletamento della pratica, al trattamento dei propri dati personali ai sensi del decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003.

i sottoscritti si impegnano a versare la tariffa dovuta di € 200,00 secondo l'informativa ricevuta.

Luogo e data …………...……….

Firma madre ………...……….

Firma padre ………...……….

(5)