Le "Buone pratiche nei programmi di promozione di stili di vita e ambienti favorevoli alla salute

Le "Buone pratiche” nei programmi di promozione di stili di vita e

ambienti favorevoli alla salute

Paola Ragazzoni, 2 aprile 2012

Maggio 1988 la 51° Assemblea Mondiale WHO

invitava in modo pressante gli Stati Membri ad

“adottare un approccio evidence based alle strategie e alle pratiche di promozione della salute, usando l’intero

range di metodologie quantitative e qualitative

efficacia

Evidenze di efficacia

efficacy

effectiveness

Evidence based Health Promotion (Smith 2006)

Essendo la promozione della salute un ambito nel quale si può rispondere ai bisogni di salute con azioni a livello individuale, interpersonale, comunitario, ambientale e politico, essa trae informazioni da diversi tipi di prove che derivano da una serie di discipline (Tang 2003). Esse comprendono studi epidemiologici sui

determinanti di salute, valutazioni di programmi di promozione della salute, studi etnografici relativi

all’influenza sociale e culturale sui bisogni di salute,ricerche di tipo sociologico sui modelli e sulle cause delle disuguaglianze, scienze politiche e studi storici relativi al processo decisionale delle politiche pubbliche e ricerche economiche di costo-efficacia degli interventi. Tra le tante applicazioni delle prove alla progettazione in promozione della salute c’è l’identificazione dei risultati finali di salute e degli impatti intermedi, che potrebbero essere presi in considerazione per raggiungere gli obiettivi delle azioni di promozione della salute (Nutbeam 1988).

E’ importante notare che la sola prova sperimentale non è una base sufficiente per una promozione della salute efficace. Le informazioni esterne possono dare forma, ma non possono sostituire la

competenza acquisita dai singoli operatori nella selezione e nell’applicazione delle prove (Sackett et al., 1996; Tang et al., 2003).

L’utilizzo di informazioni che derivano da una ricerca sperimentale e da

un’indagine sistematica volte ad individuare le cause e i fattori che contribuiscono ai bisogni di salute e ad identificare le azioni più efficaci di promozione della salute che devono essere adottate in specifici contesti e popolazioni.

Prove di efficacia e cambiamento comunità

Prove efficacia Cambiamento comunità Health Promotion

Medicine Prevention

• “le regole dell’evidenza”: un correlato delle discipline e non dei progetti; la multidisciplinarietà della HP impedisce evidenze universali

• “indicatori”: consapevolezza limite della prospettiva individualistica

(cambiamento comportamentale individuale, i fattori di rischio, il monitoraggio degli stili di vita); necessità di una visione comunitaria (aspettative e

consapevolezza pubblica)

• “base teorica appropriata”: necessità di chiarire esattamente i confini

epistemologici tra promozione della salute e scienze biomediche (la teoria stabilisce i parametri di ciò che costituisce l’evidenza)

Mc Queen,Anderson (2001) What counts as evidence: issues and debates in Evaluation in Health Promotion, Part 2 Perspectives, WHO Regional Publications European series n. 92: 5

tre questioni critiche nell’evidenza

Efficacy

La natura multidisciplinare e contestuale impedisce che la valutazione dell’efficacia si basi su un singolo approccio ritenuto lo standard di riferimento (es biomedico :Trial Clinico Randomizzato)

necessità “principi guida”

:

• partecipazione

• multidisciplinarietà

• empowerment

• equità

• appropriatezza: coerenza con il modello di salute scelto

• Sostenibilità

Principio epistemologico: Ogni metodo dovrebbe essere adattato alla domanda alla quale si deve dare una risposta. Se la valutazione deve rispondere a molte domande non può adottare un unico e solo metodo

Rootman I., Introduction to the book, in Evaluation in Health Promotion, Part 1 (2001) WHO Regional Publications European series n. 92: 5

Efficacy- criticità

se ogni metodo dovrebbe essere adattato alla domanda alla quale si deve dare una risposta. …

Se la valutazione, dovendo rispondere a molte domande, non può adottare un unico e solo metodo ….

criticità:

le diverse discipline che concorrono al processo di promozione della salute affondano le proprie radici in diverse epistemologie che non possono essere facilmente messe insieme. E ancor meno possono essere messe insieme da un singolo valutatore

The health improvement decision-making triangle.

Tannahill A Health Promot. Int. 2008;23:380-390

© The Author (2008). Published by Oxford University Press. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oxfordjournals.org

Health Scotland’s Principles &

Decision‐making Framework

• “Portare beneficio”

• Evitare il danno

• Equità nella salute (giustizia sociale e distributiva)

• Rispetto

• Empowerment

• Sostenibilità

• Responsabilità sociale condivisa

• Partecipazione

• Apertura (uso dei principi etici,

documentazione, dialogo costruttivo)

• Rendicontabilità (Accountability)..

Consiste in 5 livelli di governo:

governo clinico, finanziario, del personale, ambientale, etico.

Valori etici in promozione della salute

Tannahill 2008

Effectiveness

Lo studio della trasferibilità di un programma (Transferability, Adaptation) riguarda la conoscenza e la disseminazione delle condizioni sotto le quali un programma può essere ritenuto efficace, e quindi utilizzato, in contesti diversi da quello nel quale è stata testata la sua efficacy massimizzandone i potenziali risultati

centralità dei professionisti e degli operatori che si occupano di

educazione alla salute

Oggetti della valutazione

…. La valutazione, come illustra Nicoletta Stame (Stame 1998), nasce come valutazione dei programmi (caratterizzati fondamentalmente dalla logica obiettivo-mezzi-risultato) e poi si adatta ad altri oggetti

• I programmi o singole misure legislative introdotte in forma sperimentale (I PIC Programmi di Iniziativa Comunitaria come Equal, il Programma

gioventù promosso dalla Commissione Europea, la sperimentazione del Voucher a livello regionale previsto nel Piano socio sanitario regionale…)

• I piani (Piani territoriali strategici delle città, Piani di sviluppo locale, Piani sociali di zona L.328/00,Piani per l‘infanzia e l‘adolescenza L.285/97, Piani per tossicodipendenze L.45/99…)

• I progetti (che talvolta rappresentano sottounità dei programmi o dei piani e talvolta rappresentano iniziative sperimentali sconnesse da programmi più vasti)

• I servizi alla persona (es: i servizi di assistenza domiciliare o i servizi residenziali come le RSA..).

Strategie integrate di Promozione della Salute

• paradigma biomedico (malattia) biopsicosociale (salute)

• Evidence based (garantirebbero outcome di salute più significativi e interventi theory based (Fdr OMS, 2006)

• Strategia sostenibile per ridurre il trend di non autosufficienza delle malattie croniche

• Sostenibilità, sviluppo di alleanze e mobilitazione risorse della comunità locale

• Si saprebbe cosa fare per promuovere una vecchiaia con minor disabilità possibile (OMS 2006)

– 60% del carico di malattia europeo è imputabile a pochi Fdr ipertensione, fumo, alcool, sovrappeso, ipercolesterolemia, scarso consumo frutta e verdura, inattività fisica)

– Nel 2007 il 61% della spesa farmaceutica e il 50% della spesa ospedaliera era assorbito dagli ultra 65enni

Liliana Leone, CEVAS, 2010

Strategie integrate di Promozione della Salute

Criticità

– Più complesse sul piano del governo – Richiedono una visione interdisciplinare – Sono difficili da comprendere

– Con fatica gli obiettivi di promozione della salute sono assunti come obiettivi dei ruoli apicali della sanità

– Occorre sviluppare un contesto teorico adeguato per la

valorizzazione e per la valutazione di tali strategie

La natura degli interventi

Caratteristiche degli interventi sanitari e sociali complessi e differenze con i trattamenti clinici.

Gli interventi di un servizio complesso

I) Sono teorie, vengono formulate ipotesi: “se gestiamo il programma in questo modo …allora”

II) Sono attivi e raggiungono dati effetti attraverso il ragionamento e le convinzioni dei diversi stakeholders

III) Le teorie dell’intervento fanno lunghi percorsi: dalla testa degli ideatori, agli operatori, ai beneficiari. Il successo dipende quindi dal cumulativo successo di tale sequenza.

Several different approaches to improving the fit between research and practice are proposed, and they

include improved education and training for

practitioners, outcomes focussed program planning, and a more structured approach to

rewarding research development and dissemination

Nutbeam Achieving 'best practice' in health promotion:

improving the fit between research and practice Health Education Research, 1996, Vol.11(3), 317-326

Formazione operatori

Programmi orientati sui risultati (valutazione)

Sviluppo e

disseminazione risultati ricerche

formazione operatori

‘

http://www.iuhpe.org/index.html?page=614&lang=en

Referente italiano Paolo Contu- Università di Cagliari

Vice-Presidente Mondiale IUHPE per Capacity Building, Education and Training

Shilton (2001): “a combination of attributes such as knowledge, abilities, skills and attitudes which enable an individual to perform a set of tasks to an appropriate standard”.

Theory Based Evaluation (TBE) C. Weiss

La TBE offre diversi vantaggi tra cui quello di aiutare il valutatore ad individuare non solo il “cosa” (what) accade come esito del

programma ma il come ed il perché (how and why).

La TBE testa i nessi tra cosa si assume che le attività del programma dovrebbero servire e cosa attualmente sta avvenendo a ciascun piccolo step lungo il percorso.

K Weiss, New Directions for Evaluation, n.87, pp.35-45, Fall 2000 Jossey Bass

Theory Based Evaluation (TBE) C. Weiss

ci sono due principali fonti di teorie:

1. quella della letteratura sulle scienze sociali

a) Vantaggio: si basa su un insieme di evidenze sistematicamente raccolte e analizzate

b) Svantaggio: alto grado di astrazione delle teorie delle scienze sociali che sono difficilmente operazionalizzabili nel contesto

2. le credenze dei principali stakeholders del programma

a) Costruire le teorie degli stakeholders con la partecipazione dei destinatari b) Lo staff del programma trova spesso discussioni di questo genere utili e

illuminanti. Talvolta ci si accorge che si potrebbero, ad esempio, fare le stesse cose ma sulla base di assunzioni diverse circa il perché dovrebbero avere successo.

c) Nel caso lo staff non raggiunga il consenso e si evidenzino marcate differenze nelle assunzioni di fondo sarà possibile con la valutazione seguire le catene di assunzioni di diverse teorie per vedere quale risulta essere maggiormente supportata dai dati.

K Weiss, New Directions for Evaluation, n.87, pp.35-45, Fall 2000 Jossey Bass

Theory Based Evaluation (TBE) C. Weiss

Criteri per selezionare le Teorie:

1. convinzioni delle persone coinvolte 2. plausibilità

3. mancanza di conoscenze ( es programmi basati sulla informazione) 4. centralità di una data teoria nel programma

• teoria dell‘ implementazione: cosa succede nell‘attuazione del programma concepito come un susseguirsi di fasi e azioni per capire se sono state fedeli a quanto previsto

• teoria del programma: quale meccanismo collega input ad effetti. Il cambiamento è prodotto dalla risposta che queste attività generano nei beneficiari e nell‘ambiente

Valutazione realista

• Obiettivi cognitivi decisamente superiori a quelli perseguiti da altri, segnatamente dagli economisti, che si accontentano della

“semplice” quantificazione degli effetti di una politica:

• Realist evaluation is chary about serving up those stable net effects conclusions that are understandably beloved by economic modellers anxious to help wrest greatest utility from our precious and finite

resources [Pawson e Tilley 2004, 22]

• due obiettivi cognitivi diversi

– quantificazione degli effetti

– l’individuazione dei meccanismi che possono spiegare gli effetti.

• Che siano obiettivi diversi è fuori di dubbio: che siano antagonisti, e quindi che perseguire il primo sia di ostacolo a perseguire il secondo non è detto……

“la valutazione realista è riluttante a produrre quelle stime di effetti netti predilette dagli economisti, così ansiosi di aiutare ad ottenere il massimo dalle nostre preziose e scarse risorse”

Valutazione realista

‘What works for whom in what circumstances and in what respects, and how?’ (Pawson e Tilley 2004)

Critica al modello sperimentale

• enfasi sulla complessità dei programmi sociali

– i programmi sono frutto di complesse e sofisticate interazioni sociali; la complessità va esaltata come opportunità, come elemento fondante; la complessità richiede una particolare sensibilità per essere decifrata; solo i sociologi hanno questa sensibilità.

• diversa idea di causalità

– “programmi come teorie da testare

– "teoria“ dell'intervento, fondata sulla triade “meccanismi - contesto - risultati attesi”

Valutazione realista- critica

• la mole enorme di ipotesi che scaturiscono dai molteplici meccanismi che operano in contesti diversi e generano risultati

• filo logico molto tenue. La valutazione realista rischia di finire schiacciata sotto il peso della sua stessa ambizione intellettuale

Non basta farsi domande ambiziose, bisogna fornire risposte plausibili.

• La valutazione realista parte con una serie di domande ambiziose, ma poi si riduce ad una serie di raccomandazioni di buon senso

– formula una teoria – trova i dati

– testa le teoria – affina la teoria

A.Martini, 2009 This is not to say that valid conclusions can never be drawn from

experimental studies of ‘what works’, but rather that those who do such research need to cultivate skepticism and humility—a realistic

assessment of the difficulties and limits that are inherent in their approach (Erickson e Gutierrez 2002)

Valutazione realista- TBE

• Nella valutazione realista la teoria rimane soprattutto una teoria del valutatore

• nella TBE è soprattutto un’analisi delle opinioni degli stakeholder

Blamely e MacKenzie, 2007

una valutazione orientata all’inclusione degli stakeholder e attenta alla costruzione di una teoria del programma partecipata, porti ad un apprendimento (individuale e collettivo) in grado di mantenere e/o produrre capitale sociale a vantaggio dell’oggetto di valutazione

Claudio Torrigiani,

Valutare per apprendere. Capitale sociale e Teoria del programma, Franco Angeli, Milano, 2010

altre possibilità…..

• Buone pratiche orientate alla circolazione della conoscenza tra valutatori/ Pubbliche amministrazioni/ utilizzatori

• Rafforzare il confronto per ambiti di policy vasti su risultati delle valutazioni mettendo a disposizione i dati (v. accordi più trasparenti con committenza)

• Rafforzare l‘utilizzazione piuttosto che la proliferazione delle esperienze di valutazione - Diffondere tra diversi pubblici e con diverse forme i risultati e le raccomandazioni degli studi realizzati in un dato settore (non solo italiani!!!)

• Stimolare i committenti pubblici nell‘ambito di incarichi per assistenza o gestione di grandi programmi in modo tale che si prevedano la diffusione e pubblicazione dei report di valutazione.

• In prospettiva : fare metavalutazioni

Leone Liliana,

Studio CEVAS, 2011

altre possibilità…..

fornire strumenti e indicazioni che guidino gli operatori in questo processo di passaggio dalla Efficacia teorica (efficacy) alla efficacia pratica (effectiveness)

individuazione di una Buona pratica

in cui sono sintetizzate quelle accortezze che gli operatori devono tenere presenti – ciò cui “devono stare attenti” – per realizzare azioni di

buona qualità.

Le buone prassi sono tutti i progetti, le politiche, le iniziative, le azioni e le esperienze innovative che migliorano le performance, conducendo a risultati concreti nel miglioramento del servizio e/o nella riduzione dei costi.

Gruppo Sanità Pubblica Cochrane Collaborat.

…. la disseminazione (messa in circolo e presentazione dei risultati della ricerca ai potenziali utilizzatori, in un formato adatto) è fra gli interventi di trasferimento della conoscenza potenzialmente efficaci

Knowledge translation strategies for facilitating evidence-informed public health decision making among managers and policy-makers (Protocol) Armstrong et al.,The Cochrane Library 2011, Issue 6

Juneau C.E., M.Jones C., McQueen D. V., Potvin L.,

Evidence-based health promotion: an emerging field.

IUHPE Global Health Promotion 2011, vol. 18, n.1, pp.79-89

Analisi 26 case study internazionali

Risultati categorizzati all'interno delle cinque azioni strategiche della Carta di Ottawa:

– costruire politiche di sanità pubblica (27%), – creare ambienti di vita supportivi (12%);

– rafforzare le azioni comunitarie (23%);

– sviluppare le abilità personali (15%) – riorientare i servizi sanitari (23%)

• evidenze con precisa descrizione del contesto locale

• adattate culturalmente

• con indicazioni e riflessioni circa la trasferibilità

Juneau C.E., M.Jones C., McQueen D. V., Potvin L.,

Evidence-based health promotion: an emerging field.

IUHPE Global Health Promotion 2011, vol. 18, n.1, pp.79-89

• 81% dei progetti ha utilizzato contemporaneamente evidenze sia qualitative che quantitative.

• 46% degli operatori ha scelto di utilizzare sia evidenze autoprodotte, sia evidenze ricavate da fonti esterne.

• l'accettabilità e la rilevanza delle evidenze di efficacia dipendono più dalla fiducia che ispira la fonte dell'evidenza, che dalla qualità dell'evidenza stessa.

Diventa quindi particolarmente importante instaurare e

mantenere un dialogo continuo tra ricercatori, operatori e

decisori locali. L'advocacy è pertanto un elemento

cruciale per preparare il terreno all'utilizzo delle evidenze

nei programmi e nelle politiche di cambiamento

Per “buone pratiche” in promozione della salute intendiamo

“… quegli insiemi di processi ed attività che, in armonia con i principi/valori/credenze e le prove di efficacia e ben integrati con il contesto ambientale, sono tali da poter raggiungere il miglior risultato possibile in una determinata situazione”.

Kahan B., M. Goodstadt, , Health Promotion Practice , 2001, Vol. 2, No. 1, pp. 43-67

buone pratiche

Principi valori

Prove efficacia

Processi attività

“Buone” :

• Ben costruite

• coerenti

• relative

Buona pratica è un termine usato per descrivere un intervento che si è uniformato a una serie di criteri comunemente condivisi

sintetizzabili in:

• fondamento teorico,

• provata efficacia (teorica e pratica),

• Approccio partecipativo

• rispondenza ai bisogni del target,

• disponibilità di risorse usabili,

• efficienza

buone pratiche

Sessione tematica

“best practice”

Questioni chiave emerse

• Gli attuali modelli delle best practice sono in grado di considerare tutte le dimensioni teoriche ed empiriche, etiche valoriali e contestuali della promozione della salute?

• Quando sono “sensibili” i modelli delle BP e come possono essere applicati in contesti culturali diversi?

• C’è un collegamento tra l’uso di processi per garantire best practice (standard, linee guida e processi per la valutazione della qualità) e gli approcci orientati alla pratica ?

Sessione tematica

“best practice” (2)

• Si usano semplicemente terminologie differenti (good, better, best, optimal…), o vi sono differenze fondamentali nel modo di considerare la qualità delle azioni in promozione della salute e i processi decisionali?

• E’ possibile avere un paradigma concettuale unitario per le BP in promozione della salute che consideri insieme valori, conoscenze di base (scientifiche e basate sulla pratica) e i differenti contesti d’azione?

• Qual’è il modo più appropriato per assicurare un continuo miglioramento qualitativo della pratica in promozione della salute? (quadri concettuali di riferimento, processi per la valutazione di qualità, sviluppo continuo delle competenze….)

• strumenti visibili e concreti dei risultati del processo di contestualizzazione di un intervento.

• accortezze che gli operatori devono tenere presenti – ciò cui “devono stare attenti” – per realizzare azioni di buona qualità.

• Esse sono anche uno degli strumenti di capacity building

• carattere bottom up, in quanto costruite sulla base di esperienze esemplari e positive che si presuppongono trasferibili in contesti più ampi

• carattere top down, in quanto richiede la prefigurazione di un insieme sistematizzato di ipotesi da verificare su base empirica

• ritenuta efficace solo se è capace di individuare modelli per l’azione convenzionalmente ritenuti “adatti” dagli addetti ai lavori (ISFOL;

2001)

queste raccomandazioni di buona pratica assumono valore normativo nel momento e nel contesto (scientifico e operativo) in cui vedono la luce e valgono “fino a prova contraria”…

Raccomandazioni di Buona pratica

Tannahill, 2008

Pratica “basata”

sulle evidenze

Pratica “informata” sulle evidenze

Riferimenti teorici

da cui è partita la riflessione sono stati:

• Carta di Ottawa per la Promozione della Salute (WHO, 1986)

• Modello di progettazione PRECEDE-PROCEED di Green & Kreuter (1991, 2005)

• Raccomandazioni WHO Europe per la valutazione in promozione della salute (Goodstadt et al., 2001)

advocacy

mediating enabling

partecipazione Approccio pianificato

valutazione

Politiche pubbliche Ambienti favorevoli

Dar forza alla comunità

Quali caratteristiche deve possedere un

“intervento” per

• raggiungere il maggior numero di persone possibile, specialmente coloro che ne hanno più bisogno (equità)?

• essere adottato in differenti contesti applicativi (setting) (scuola, luoghi di lavoro, comunità)?

• essere realizzabile in maniera efficace dagli operatori che lavorano in promozione della salute?

• produrre effetti positivi a lungo termine e replicabili (con impatto negativo minimo)?

• essere realizzato ad un costo ragionevole?

Swiss Best Practice Framework for Health Promotion & Prevention Quint-essenz.ch

Precede Proceed

Interactive Domain Model (IDM)

Project Cycle Management

Good Practice Appraisal Tool (WHO)

Percorso

• 1998-2005: studio e formazione sui principi teorici e sui modelli di progettazione (Laboratori di Valutazione in promozione della salute e corsi di formazione sulla metodologia e sulla gestione dei progetti di prevenzione e promozione della salute su mandato regionale)

• 2005-2007: l’assistenza e l’accompagnamento alla realizzazione, valutazione e documentazione dei progetti presentati nei due bandi regionali (2004-2005, 2005-2006), seminari di approfondimento teorico, Progetti Regionali collegati al Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007 (Obesità e Incidenti Stradali), progetto CCM

“Monitoraggio dei comportamenti e metodiche di prevenzione nell’adolescenza”

• 2007-2011: confronto con altri modelli, validazione

Lo strumento risponde a tre necessità

• formativa, per i colleghi che intendano provare a descrivere in maniera efficace le proprie pratiche professionali, verificando di aver descritto tutti i passaggi fondamentali e mettendo in luce le caratteristiche metodologiche del proprio intervento

• certificativa, per la valorizzazione di pratiche già scritte (in fase di avvio e/o realizzazione, e/o già concluse) che possano essere

“messe in luce” nella banca dati Pro.Sa ed illustrate nelle caratteristiche metodologiche più robuste e trasferibili

• decisionale, a sostegno delle scelte dei decisori verso progetti e interventi che abbiano caratteristiche di qualità e/o di efficacia pratica.

TBE

• James P. Connell, Anne C. Kubisch (1998) Applying a Theory of Change Approach to the Evaluation of Comprehensive Community Initiatives: Progress, Prospects, and Problems. The Aspen Institute USA

• Van Belle S B, Marchal B, Dubourg D, Kegels G, How to develop a theory-driven evaluation design? Lessons learned from an adolescent sexual and reproductive health programme in West Africa, BMC Public Health 2010, 10:741.

• Marchal B, Van Belle S, Kegels , Theory driven inquiry for health System research, Wanted: better research and evaluation approaches to deal with complexity in health systems research, Health Care Management Unit of the Department of Public Health, Institute of Tropical Medicine- Antwerp, with the Development Policy & Practice Unit of the Royal Tropical Institute, Amsterdam. December 2010

• Marchal B, McDamien D, Kegels G, A realist evaluation of the management of a wellperforming regional hospital in Ghana, BMC Health Services Research 2010, 10:24.

VALUTAZIONE REALISTA

• Pawson Ray, Tilley Nick (1997), Realist Evaluation, The preparation of this paper was funded by the British Cabinet Office. Vedi anche Pawson, R. and Tilley, N., Realistic Evaluation, Sage

• Pawson R, Tilley N (2004), Realist Evaluation, Paper funded by the British Cabinet Office.

• Tilley N (2000), Realistic Evaluation: An Overview, Nottingham Trent University, Conference of the Danish Evaluation Society.

bibliografia

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• Pawson R. [2006], Evidence-based Policy: a Realistic Perspective, London, UK, Sage, 2006.

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• Tilley N (2000), Realistic Evaluation: An Overview, Nottingham Trent University, Conference of the Danish Evaluation Society.

bibliografia