Esso presenta una curvatura anteriore di 10 mm mentre solo 6 mm di curvatura posteriore e questo ci indica che la struttura non è una sfera perfetta.

Martina Vultaggio.

Il cristallino

Il cristallino è un elemento diottrico dell’occhio, ha la particolare sembianza di una gelatina trasparente. Con l’invecchiamento ed anche un’alimentazione molto salata possiamo andare incontro a disidratazione del cristallino, il quale si opacizza e perde di efficienza.

Questa struttura è in continuo accrescimento per tutta la durata della vita, per questo motivo si distinguono più nuclei:

-nucleo embrionale al centro,

-nucleo fetale intorno al precedente, -nucleo infantile,

-nucleo adulto, il più esterno in proliferazione, che si continua con la capsula, membrana continua che avvolge il cristallino.

Il cristallino è costituito di fibre ed è molto idratato, costituito da un’alta percentuale di acqua.

Sono inoltre presenti delle particolari proteine dette “cristalline”.

Esso presenta una curvatura anteriore di 10 mm mentre solo 6 mm di curvatura posteriore e questo ci indica che la struttura non è una sfera perfetta.

Se ci si posiziona posteriormente al cristallino (come se guardassimo dalla retina verso il cristallino) possiamo osservare che la sua porzione posteriore è poggiata sula bocca ialoidea, una piccola depressione. In questa posizione il cristallino separa la camera posteriore dalla camera anteriore.

Il cristallino presenta un’accomodazione mediata dai muscoli ciliari, i legamenti sospensori e le fibre di Zinn con un potere che va da 10 a 20 diottrie. Questi valori sono inferiori a quelli della cornea, ma, nonostante ciò, il cristallino incide molto sulla visione, in particolare negli anziani.

In una visione frontale alla faccia anteriore si possono osservare le seguenti strutture in successione:

-Pupilla -Iride

-Muscolo ciliare

-Fibre di Zinn

[Con le nuove tecniche di imaging è stato possibile effettuare una risonanza magnetica all’occhio potendo così vedere nel dettaglio tutte le sue strutture.]

Struttura del cristallino:

Presenta cellule a forma esagonale regolari, ha un citoplasma molto ricco in proteine che rappresentano il 35% del peso totale e vengono chiamate cristalline.

Le fibre di cui è formato il cristallino sono connesse tra di loro mediante gap junction.

Non essendo vascolarizzato il cristallino prende il nutrimento dall’umor acqueo:

Anteriormente attraverso la capsula e l’epitelio anteriore, mentre posteriormente, non essendoci l’epitelio, il cristallino rimane lontano dalla vascolarizzazione per diffusione e per tale motivo questa porzione è a più rischio di degenerazione.

Il corpo vitreo

Il corpo vitreo è una camera che si trova posteriormente al cristallino.

E’ adeso mediante punti di attacco specifici (in rosso) al bulbo oculare e lo stabilizza, inoltre ha la funzione di impedire il distacco retinico.

Il corpo vitreo presenta una massa ed è necessario che la mantenga, in quanto se questa si dovesse disidratare a causa di un trauma oculare porterebbe alla ritrazione del corpo vitreo causando il distacco della retina.

Per ovviare a tale condizione si possono iniettare bolle d’aria o dei liquidi salini per riempire il bulbo oculare per poi intervenire chirurgicamente al fine di ripristinare la corretta posizione della retina.

Martina Vultaggio.

Struttura:

-E’ costituito per il 98% d’acqua e per il 2% da acido ialuronico e collageno.

-Non presenta ne vascolarizzazione ne innervazione.

Nota: il canale di Clooquet longitudinale mediano è presente nel feto mentre nell’adulto è obliterato.

Clinica:

La vitrectomia viene attuata in caso di patologie e consiste nell’asportazione parziale o totale del corpo vitreo con sostituzione di soluzione salina.

(in basso a sinistra) Si possono osservare le fibre del corpo vitreo che normalmente non possono essere viste ad occhio nudo, ma è possibile vederle con tecniche particolari.

Nel corpo vitreo possono avvenire delle alterazioni dovute alla perdita della consistenza della struttura per cui il paziente afferma di vedere delle “mosche” e per tale motivo questa condizione è definita Floaters (mosche volanti).

La papilla ottica

La papilla ottica è l'emergenza del nervo ottico all'interno del bulbo oculare e raccoglie tutti gli assoni che originano dai fotorecettori della retina. Tali fibre nervose, inizialmente amieliniche, acquistano la guaina mielinica al loro passaggio attraverso la lamina cribrosa.

-(In basso a destra) Si può osservare l’attacco del nervo ottico alla papilla ottica.

-(In alto a destra) Possiamo osservare un preparato istologico dove è possibile individuare il nervo ottico con le sue fibre perpendicolari all’asse del bulbo oculare, la retina e la papilla con la sua invaginazione.

-(In basso a sinistra) Immagine del nervo ottico che presenta un diametro di circa 1,5 cm e i vasi retinici:

L’Arteria oftalmica dà origine:

-Arteria ciliare posteriore -Arteria centrale della retina

ci sono anche vasi diretti al nervo ottico.

Martina Vultaggio.

La retina

La retina è protetta da una doppia rete di vasi (reti ciliari, cerchio anteriore).

(Nella figura in alto a destra) si può osservare che lateralmente a destra della papilla vi è la presenza di una piccola depressione dove la retina presenta uno spessore minore, la Fovea (punto di maggior acutezza visiva per l’eleva presenza di fotorecettori, in particolare coni).

Struttura:

La retina è formata da due parti:

- una parte anteriore o Parte cieca, non visiva

- una parte posteriore o Parte visiva, ovvero fotosensibile.

La parte anteriore presenta un epitelio a 2 strati di cui uno pigmentato.

Questo epitelio è diviso in due parti:

- Parte iridea - Parte ciliare

Tra la parte cieca e la parte visiva vi è l’interposizione della Ora serrata, una membrana dentellata.

La Retina è costituita da una sovrapposizione di strati cellulari:

- 4 strati cellulari

- 2 strati di interconnessione neuronale

(Poichè i prolungamenti delle cellule e degli assonni si sovrappongono la struttura della retina sembra essere costituita da molti più strati di quelli che vi sono in realtà.)

(a sinistra immagine istologica)

(a destra un diagramma della struttura)

[Curiosità:

Ottopico: è una rappresentazione grafica di lettere o simboli, utilizzati per determinare l'acutezza visiva. ]

Martina Vultaggio.

FOTORECETTORI: Coni e Bastoncelli

La retina è costituita da:

-120 milioni di bastoncelli -6,3 milioni di coni

Entrambe le due tipologie di fotorecettori presentano un segmento interno e un segmento esterno collegati da un peduncolo (ciglio di connessione).

Segmento Interno:

Contiene gli organelli citoplasmatici

Segmento esterno:

Contiene 600 dischi impilati sovrapposti tra di loro che contengono il pigmento visivo, la rodopsina.

(Articolo scientifico: L’architettura 3D del ciglio sensitivo dei fotorecettori è associata all’alterazione che si osserva nella neurodegenerazione retinica)

La macula lutea

La macula lutea non si trova sull’asse ottico, ma sull’asse visivo che è leggermente obliquo e per tale motivo non cade sul nervo ottico, ma sulla fovea.

La macula lutea è una piccola parte ellittica della retina che presenta un diametro di circa 2 mm ed è situata in prossimità del polo posteriore dell’occhio.

Il centro di tale struttura è chiamata fovea centralis e corrisponde all’estremità posteriore dell’asse visivo in cui la retina è più sottile.

Clinica: l’oculista con l’oftalmoscopio analizza l’integrità della fovea e non solo i vasi.

(in basso a sinistra) rappresentazione della concentrazione di coni e bastoncelli.

(in basso a destra) preparato istologico.

Martina Vultaggio.

Il bulbo oculare:

Il bulbo oculare esternamente, oltre le tre tonache (fibrosa, vascolare e nervosa), è estremamente vascolarizzato.

Vascolarizzazione:

-Arteria centrale della retina -Arterie ciliare posteriore -Arteria ciliare anteriore -Arterie congiuntivali -Anse vascolati del limbus.

-Vene vorticose (così chiamate per la loro forma) che si diramano abbracciando tutto il bulbo oculare.

(in altro a destra possiamo osservare la fovea (a sinistra) con la macula lutea e la papilla ottica (a destra) con il nervo ottico; detto punto cieco)

[L’oculista quando visita il paziente osserva i vasi sanguigni del fondo dell’occhio e vede se ci sono delle alterazioni.]

Clinica:

Occhio Normale:

i raggi di luce impattano direttamente sulla retina.

Occhio Ipermetrope:

La messa fuoco viene fatta al di dietro della retina per cui il paziente avrà bisogno di lenti convesse per correggere la posizione del fuoco.

Occhio Miope:

La messa a fuoco viene fatta al davanti della retina per cui il paziente verrà bisogno di lenti concave per correggere la posizione del fuoco.

Occhio Astigmatico:

La forma della cornea e del bulbo oculare sono anomale.

“L’utilizzo di farmaci può alterare la percezione del gusto e degli odori, ma possono anche influenzare la vista. “

Farmaci:

-Antibiotici:

Ampicillina Claritromicina -Ansiolitici:

Buspirone Lorozepam -Antivirali

-Farmaci per smettere di fumare -Anti-infiammatori

Clinica:

-Studi hanno dimostrato una correlazione tra l’alterazione dell’olfatto e l’insorgenza dell’ Alzheimer.

-Daltonismo: Il daltonismo consiste in una cecità ai colori, ovvero nell'inabilità a percepire i colori (del tutto o in parte) e si definisce daltonica la persona che non riesce a distinguere luci di diversa lunghezza d’onda.

-Acromatopsia: Il termine acromatopsia indica l'incapacità totale di percepire qualunque colore (diversa quindi dal daltonismo, in cui i colori sono percepiti in modo alterato rispetto al normale).

Martina Vultaggio.

Nell’immagine vediamo anche una donna con un’espressione di disgusto: problemi nella percezione del gusto possono essere ipogeusici(non sentire il gusto), ageusici(sentire gusto alterato) o disgeusici (distorsione o l'abbassamento del senso del gusto in associazione a patologie).

E’ normale che con l’età, negli anziani si senta meno il sapore ma esistono anche problemi più gravi che avvengono in caso di avvelenamento, ittero, cattiva igiene orale, gastrite, estrogeni (terapia), reflusso gastroesofageo e neoplasie dell’apparato digerente (si percepisce un sapore strano in bocca, un gusto amaro senza mangiare niente).

A livello dell’orecchio può manifestarsi il tinnito(o acufene), un fenomeno molto fastidioso che ci fa percepire un continuo ronzio nelle orecchie, e in questi pazienti si riscontra una soglia di stress importante.

Parestesia: sensazione di intorpidimento, di formicolio, prurito, caldo e altre sensazioni in assenza di stimolazione, è un sintomo di lesione del nervo o di altre malattie neurologiche. Uno dei sintomi è il fatto che si addormenti un arto o si percepisca formicolio, senza trovarsi in una posizione scomoda.

La cataratta:

La cataratta è una patologia che portadisidratazione e opacità del cristallino, la tecnica chirurgica prevede una piccola incisione e tramite questa, con delle pinzette, si toglie il cristallino e si inserisce una lente intraoculare.

Nell’immagine in alto a dx si vedono due cristallini che hanno totalmente perso la trasparenza e in basso sulla dx una cataratta ossea (la disidratazionepuò raggiungere livelli tali che si può creare un ‘sassolino’dovuto a fenomeni di calcificazione).

Rottura o distacco di retina:

E’ una complicazione che può essere anche data dal diabete, in questo caso si tratta di retinopatia diabetica. Nel riquadro dell’immagine (in alto al centro) si può notare come vedrebbe una persona con distacco di retina, ci sono parti irregolari che non si mettono a fuoco e non si vede niente.

Nell’immagine oftalmoscopica si nota un distacco di retina che osserviamo come un buchino scuro.

Sulla dx c’è un diagramma che illustra il distacco di retina: in questo caso il corpo vitreo si è ritratto e viene meno con la sua massa, per questo la retina non è più adesa alle pareti del bulbo oculare e la conseguenza sarà un assenza di visione. In questi casi un intervento chirurgico è abbastanza urgente (pratica comune e non pericolosa).

(In alto a dx) Notiamo un’immagine cruenta di una chirurgia di un distacco di retina.

Martina Vultaggio.

(In basso)Due risonanze magnetiche molto evidenti dove si notano i due bulbi oculari, dei quali uno risulta omogeneo e normale, uno presenta una finestra quadrata che rappresenta una retina non totalmente staccata (parziale distacco di retina).

Glaucoma:

Il glaucoma consiste in un aumento della pressione endoculare.

Nell’occhio se la pressione è normale c’è un ricambio dell’umor acqueo, il quale viene prodotto e drena attraverso il canale di Schlemm. Se questo o le vie di drenaggio sono chiuse, otturate parzialmente o totalmente, comincia ad aumentare la pressione endoculare, in questo modo si crea pressione sulla retina che va a soffrire e si crea una cecità per compressione.

Nell’adulto la pressione é di 15mmHg, nel glaucoma aumenta e vi è danno del nervo ottico con perdita del campo visivo (a causa di un deflusso ostacolato dell’umor acqueo).

In alto a dx c’è una visione normale, un glaucoma iniziale (angoletti neri) e glaucoma avanzato (cerchio ) e un glaucoma estremo dove vedo esclusivamente la parte centrale.

La situazione é risolvibile con dei colliri appositi.

Nuove tecniche:

L’occhio bionico è già in impianto in diverse parti del mondo. Tramite gli occhi bionici non si riesce a dare a pazienti ciechi una vistacompletamente normale, ma li si rende autonomi, consentendo l’autosufficienza nel vestirsi e nelle semplici azioni quotidiane, riuscendo a discriminare una mela da una pera, a sedersi, ad avvicinarsi agli oggetti captando quindi la vicinanza della luce e le tonalità di grigi.

Esiste anche una branca di ricerca specializzata nella riparazione retinica per le malattie degenerative retiniche con cellule staminali pluripotenti e indotte (lavori molto recenti che avvengono dal 2012/2014).

In Italia vengono effettuati degli impianti retinei inserendo dei piccoli microcip nella parte della retina non funzionante e in questo modo si vanno ad inviare dei segnali percepiti da un particolare tipo di occhiale.

A livello dell'orecchio riconosciamo lasindrome di Ménière, una malattia della propriocezione, definita triade sintomatologica in quanto presenta tre sintomi:

- acufene, ossia continuo ronzio nelle orecchie,

- ipoacusia, (ipo=basso e acusia= sentire) quindi sordità, - vertigini e giramenti di testa senza aver fatto sforzi.

Tale patologia corrisponde ad un abnorme aumento di volume e di pressione dell’endolinfa, per cui viene a presentarsi una condizione che prende il nome di idrope endolinfatico.

Osservando i due diagrammi si notano le differenze: in celeste abbiamo il labirinto membranoso, nell’immagine a dx il labirinto è particolarmente infiammato, gonfio e dilatato, in uno stato detto appunto idrope, ovvero una dilatazione delle membrane del labirinto.

In alto si nota un imaging dove si riesce a identificare il canale endolinfatico gonfio nonostante le strutture siano molto piccole. Proprio verificando questo gonfiore si può diagnosticare la sindrome di Ménière.

Per risolvere il problema esistono degli impianti endococleari molto piccoli che si possono collocare sotto la cute e più precisamente sotto lo scalpo.

Di solito questa pratica avviene negli adulti, ultimamente viene applicata anche nei bambini con delle modificazioni dell’impianto ( lavoro a cui si è dedicato il New England journal of Medicine, per chi volesse leggerlo questo è il link http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1313728)

Le cellule staminali dell’orecchio interno possono essere indotte a differenziarsi in cellule capellute interne. Per la rigenerazione delle cellule capellute cocleari, le cellule staminali possono essere prelevate dall’orecchio interno di un topo adulto e poi fatte crescere con dei marker specifici nell’organo di Corti.

Nel 2013 è stato studiato come potenziare le cellule staminali per il recupero della funzione uditiva negli uomini.

Martina Vultaggio.

L’apparato genitale maschile

L’apparato genitale maschile è formato in primo luogo dalle gonadi, che nell’uomo sono i due testicoli.

Oltre alle gonadi vi sono anche le vie spermatiche, che servono a convogliare il gamete all’esterno al momento dell’eiaculazione, e si dividono in:

- intratesticolari, i canali al di fuori dei tubuli seminiferi, ma all’interno del testicolo, che convogliano gli spermatozoi.

-extratesticolari, si trovano al di fuori del testicolo, vanno dai dotti efferenti, passando per l’epididimo, al dotto deferente fino all’esterno.

Vi sono inoltre tre ghiandole annesse: la prostata, le vescichette seminali e le ghiandole bulbo uretrali.

Infine vi sono i genitali esterni: lo scroto, sacca cutanea in cui giacciono i testicoli, e il pene.

Si riconosce anche la presenza di organi rudimentali di cui si parla poco, la loro presenza varia in ogni persona, alcuni ne hanno uno, altri di più e possono mutare in cisti o tumori, dunque vanno saputi riconoscere e controllati.

Questi organi prendono il nome di appendici, paradidimo e condottini aberranti.

I testicoli, all’interno dello scroto, pendono grazie ad un cordone che porta nervi linfatici, arterie, vene e muscoli e prende il nome di cordone spermatico ed è molto lungo per consentire la discesa dei testicoli da una posizione intraddominale ad una esterna.

Nell’uomo infatti i testicoli devono essere esterni, nel caso in cui uno o entrambi rimangano all’interno nel primo anno di vita vanno controllati e in caso di non discesa bisogna intervenire chirurgicamente (si controlla palpando lo scroto).

Con un solo testicolo si può vivere e si è comunque fertili, in caso di perdita di entrambi si diventa sterili.

In embriologia si riconosce un “periodo della gonade totipotente o indifferenziata”.

Alla 5°-6° settimana le cellule germinali primordiali migrano nell’intestino primitivo e vanno a colonizzare la cresta gonadica o cresta gonadale, l’individuo chiaramente è geneticamente maschio o femmina ma fenotipicamente non lo si può determinare, infatti la gonade è indifferenziata perché vedo le stesse strutture.

Si sviluppano inoltre due tipi di dotti: i dotti mesonefrici o di Wolff ( in rosso ) e i dotti paramesonefrici o di Müller ( in blu).

Dal dotto mesonefrico si formeranno le strutture delle vie genitali maschili, dal paramesonefrico origineranno le strutture delle vie genitali femminili.

Nell’immagine vediamo la migrazione delle cellule germinali nelle prime settimane di gestazione, tale evento avviene fino alla 6° settimana ed entro la 7°.

Dopo questo periodo le cellule di ‘pre-Sertoli’ migrano ed iniziano ad avvolgere le cellule (futuri spermatogoni) all’interno del tessuto mesenchimale che è la gonade indifferenziata, si forma la prima struttura che identifica che quell’individuo sarà fenotipicamente un maschio.

[attenzione perché queste strutture primordiali non si chiamano tubuli seminiferi come scritto in alcuni libri, sono cordoni seminiferi, diventano tubuli (quindi strutture cave) solo dopo la pubertà].

Dal momento che la cellula di ‘pre-Sertoli’ è attiva, manda dai segnali perché regrediscano i dotti paramesonefrici, consentendo allo stesso tempo che il dotto di Wolff si sviluppi meglio formando le strutture che caratterizzeranno le vie genitali maschili.

Andando avanti con la gestazione, dopo l’avvolgimento delle cellule ‘pre-Sertoli’ e la formazione dei cordoni testicolari, avviene un ultimo evento che ci fa caratterizzare il testicolo fetale: la presenza in massa delle cellule interstiziali primordiali. Tra la 14° e la 16° settimane di gestazione l’interstizio testicolare è ricco di cellule molto grandi e particolarmente attive, le cellule di Leydig.

Andando avanti con la gestazione i testicoli si ingrandiscono, le cellule proliferano e si iniziano a formare altre strutture, i testicoli da intra addominali completi iniziano a migrare verso la superficie corporea, per cui verso la fine della gestazione o nel primo anno di vita devono scendere (discesa testicolare).

Visto il grande numero di cellule attive, i livelli di testosterone fetale aumentano notevolmente.

Martina Vultaggio.

In questa immagine possiamo osservare una gonade indifferenziata alla 5°-6° settimana e sulla superficie cellule germinali che stanno colonizzando la cresta gonadica.

In alto a sx troviamo una cellula germinale primordiale con forma ameboide, nucleo tondo e nucleoli enormi.

In basso si nota come queste si addentrino e si inseriscano nel futuro mesenchima testicolare, nelle vicinanze vi sono anche altre cellule indifferenziate con nucleo allungato.

Dopo 7/7,5 settimane avviene un grande cambiamento: le cellule pre-Sertoli cominciano ad acquisire dei nuclei particolari che a volte assomigliano a quelli dell’adulto o che hanno dei nuclei più lisci tipici delle cellule immature, ma con organelli molto ben sviluppati, come ,in questo caso, il RER. In basso, le due immagini vanno ad illustrare un prespermatogonio, questa cellula rotonda con un citoplasma che sulla destra è rotto e permette di vedere tanti mitocondri e tanti altri vacuoli.

Si vede anche com’è avvolto da cellule del Sertoli, ancora tutto questo è in sviluppo, si devono formare ancora le cellule mioidi e le peritubulari intorno, non c’è ancora un interstizio, questa però è la nascita di un cordone testicolare, un prespermatogonio almeno e più di due cellule di pre- Sertoli. A circa 7.5 settimane nell’interstizio ,o comunque nel mesenchima presente all’esterno del

e mitocondri, come tipico di una classica cellula steroidogenica. Cosa faccia una cellula così attiva in un feto di 7/7,5 settimane e mezzo non si sa bene.

Un altro discorso è il canale inguinale [ci si deve ricordare anche della parete addominale dalle Anatomia 1 e 2] che è un canale ristretto che collega la cavità addominale al sacco scortare, è importante perché si incrocia con il problema dell’ernia inguinale che non provoca solo dolore, ma anche può portare a un tipo di infertilità. Le pareti del canale inguinale sono quattro

1. Anteriore, costituita dall’aponeurosi del muscolo obliquo esterno

2. Superiore, costituita dal muscolo obliquo interno e dal traverso dell’addome 3. Posteriore, formata dalla fascia trasversale e dal peritoneo parietale

4. Inferiore, ovvero il legamento inguinale Il canale inguinale ha due orifizi

 Anello inguinale superficiale

 Anello inguinale profondo

Quando ci sono degli orifizi in queste cavità c’è sempre il rischio che passino strutture in particolare anse dell’intestino ed è qui che viene a crearsi un’ernia, ovvero un passaggio di parti o di tutto un viscere attraverso un orifizio, di solito creatosi naturalmente in maniera anomala. Questo causa accumulo di liquido che si infetta con accumulo di materiale purulento, in seguito se si strozza, causando dolore e infiammazione, diventa un problema di chirurgia d’urgenza.

L’anello inguinale superficiale si apre nell’aponeurosi del muscolo obliquo esterno ha quindi un pilastro mediale, un pilastro laterale e fibre intercrurali e un legamento riflesso

L’anello inguinale profondo è, invece, delimitato dal legamento interfoveolare e da una piega peritoneale laterale.

Per problemi di fasce, perché, per esempio, in alcune famiglie le fasce possono essere più elastiche o meno, per malformazioni congenite, o per altre svariate motivazioni i testicoli possono non scendere correttamente.

La discesa testicolare, dopo la differenziazione sessuale, porta i testicoli a posizionarsi nello scroto seguendo tre fasi sequenziali, quindi ognuna soggetta a problemi:

1. Traslocazione addominale

2. Migrazione transinguinale, quindi attraverso il canale inguinale

3. Migrazione inguinoscrotale: una volta che hanno attraversato il canale inguinale i testicoli deve arrivare nel sacco scrotale.

Da come sono posizionati nell’embrione intraddominale, i testicoli vanno incontro alla fase transinguinale tra la 8a e 15a settimana, alla inguinoscrotale tra la 25a e la 35a settimana e infine si ha l’allungamento perché la posizione del testicolo cambia leggermente perché l’individuo cambia in altezza e larghezza.

Ricapitolando, la discesa testicolare va da intraddominale a inguinale, sovrascrotale e quindi termina nel sacco scrotale. Nell’eventualità che mancasse un testicolo, almeno uno, situazione che si chiama criptorchidismo (cripto=nascosto), non significa per forza che il testicolo non ci sia (agenesia testicolare unilaterale, ovvero il testicolo non si è formato), potrebbe darsi che sia rimasto incastrato nella discesa. In tal caso è facile capirlo perché si può palpare, non si situa così profondamente, ma comunque si identifica con una tecnica di imaging, che però non deve essere invasiva sennò i gameti sono a rischio.

Si può parlare anche di testicolo ectopico, ovvero, il testicolo c’è ma non è dove dovrebbe essere, di solito si trova in posizione

Martina Vultaggio.

o prepeniena, quindi dietro al pene,

o superficiale, la più facile da cogliere perché lo tocchi, o traverso scortale

o femorale o perineale

Si noti che sono tutte zone vicine.

Zona perineale

È molto importante perché implicata nella sessualità, nell’apparato urinario e nella defecazione del paziente.

Si trova dietro al pene, presenta una forma di rombo, che a sua volta è costituito dall’apposizione di due triangoli isosceli:

I. Anteriore o urogenitale, perché contiene l’uretra e l’organo genitale maschile II. Posteriore o anale, perché contiene l’ano e gli sfinteri anali

Questa zona è molto delicata per quanto concerne il trattamento chirurgico, per problemi di incontinenza o di tumore o per altri traumi.

Il diaframma pelvico maschile è un diaframma muscolo-aponeurotico che chiude inferiormente la pelvi.

Abbiamo al di sotto della cute la fascia superficiale del perineo che segue l’orientamento del pene, della radice del pene, ma poi le fibre dei vari muscoli associati alle fibre delle fasce cambiano, intorno all’ano c’è il muscolo sfintere esterno dell’ano e quindi le fasce inferiori del diaframma pelvico seguono le fibre di questo muscolo, dietro all’ano vediamo il legamento ano-coccigeo che è in asse con l’ano e l’asse maggiore del pene. I punti di riferimento del rombo lateralmente sono le tuberosità ischiatiche. Si ricordino poi i muscoli bulbospongioso e ischiocavernoso associati all’apparato genitale maschile, oltre ai muscoli glutei, grande e piccolo.

Il diaframma pelvico chiude inferiormente l’addome, sostiene il peso dei visceri e questa è una funzione talvolta critica soprattutto per le donne che rischiano il prolasso dell’utero o della vescica dopo interventi a una delle due zone e ciò può creare problemi per la perdita urinaria o per le infezioni, anche negli anziani. Ha inoltre una funzione sfinterica di controllo degli orifizi urogenitali il cui passaggio indebolisce la resistenza meccanica del pavimento pelvico.

[Ci sono dei movimenti e degli esercizi che possono rinforzare il pavimento pelvico molto facili da fare in qualunque momento della giornata, che servono a rinforzare la vascolarizzazione e a mantenere vitale la zona, quindi a favorire il piacere e la continenza]

La vascolarizzazione molto ricca del testicolo corrisponde alle arterie

 testicolare che viene dall’aorta addominale al di sotto dell’arteria renale

 deferenziale e cremasterica che derivano dall’iliaca interna

Il plesso pampiniforme è il plesso venoso più importante del testicolo colpevole di patologie come il varicocele: così come nelle donne ci sono le varici venose nelle gambe, ovvero alterazioni delle pareti dei vasi, in cui le valvole diventano insufficienti e i vasi diventano contorti, anche esteticamente brutte, anche nel cordone spermatico si vede la stessa cosa con le varici a carico del plesso pampiniforme, ma questa zona è più delicata che mette a rischio la fertilità.

connettivo che vanno a dividere il testicolo in lobi), albuginei e pampiniformi e poi drenante nei linfonodi pre- e para-aortici?

Le vene prima di arrivare al plesso pampiniforme presentano una rete superficiale e una rete profonda che poi danno vene posteriori a loro volta entrano nel cordone spermatico dove diventano quindi molto sviluppate come plesso pampiniforme, drenante poi nella vena testicolare e qui c’è un altro problema dovuto all’asimmetria del corpo umano: si nota come la vena testicolare di sinistra combacia con la vena renale a 90°, mentre quella di destra non combacia con la renale, ma direttamente con la vena cava e con un’angolazione ben diversa. Per capire la differenza bisogna immaginarsi che è come andare in autostrada: se uscite in una strada secondaria con una curva di 30° o 90°, ridurrete più o meno la velocità di conseguenza; la stessa cosa vale qui: se tu fermi il sangue a 90° è chiaro che ci saranno problemi di flusso, la curva a 30° favorisce il flusso.

L’innervazione costituisce il plesso testicolare, nervi corrispondenti al plesso celiaco quindi orto simpatico e nervi del plesso deferenziale parasimpatico, si chiama deferenziale perché è associato al vaso o dotto deferente.

Il cordone o funicolare spermatico da cui pendono i testicoli va dal margine posteriore del testicolo all’orifizio addominale del canale inguinale, quindi essendo molto lungo è a rischio di torsione e trauma. Presenta una porzione inguinale, superiore, e una scrotale, inferiore. Il diametro è circa 1 cm, mentre è lungo in media 14 cm. Questo cordone spermatico contiene una serie di elementi all’interno

1. Dotto deferente (molto importante in clinica perché è l’unica struttura che si può ben palpare

2. Arteria, vene e plesso nervoso deferenziale 3. Arteria testicolare

4. Plesso pampiniformi delle vene testicolari 5. Arteria spermatica esterna

6. Vasi linfatici provenienti dal testi colo e che si portano ai linfonodi pre- e para-aortici 7. Nervi che sono rami dei nervi genitofemorale, ileoinguinale e plesso testicolare

proveniente dal plesso celiaco

8. Legamento vaginale, ovvero il residuo del dotto peritoneo-vaginale dall’embriologia 9. Paradidimo (para vuol dire affianco e didimo era il nome arcaico del testicolo),

rudimento del mesonefro, da cui originano le gonadi nell’embrione, posto all’estremità inferiore del cordone

10. Muscolo cremastere interno, ossia quel muscolo che permette al testicolo di variare di posizione più in alto, più indietro o più rilassata-per esempio se fa molto caldo C’è una patologia che si chiama testicolo a yo-yo, dove questi muscoli non funzionano a dovere e il paziente si ritrova col testicolo che sale e scende, cosa dannosa in quanto si rischia di danneggiare i gameti.

In questa sezione trasversale del pene con apertura dello scroto, si nota la cute con particolari peli pubici o pubes e si intravedono le fibre del muscolo cremastere. A sinistra, lo scroto è stato aperto nelle sue varie tonache o strati. Andando verso l’esterno ho :

Martina Vultaggio.

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Inoltre, il testicolo, che continua con l’epididimo, presenta una ‘pallina’ nel polo apicale: l’appendice del testicolo, residuo embrionale non sempre presente ma dal quale potrebbero nascere cisti o tumori.

La sezione mostra dove passa il cordone spermatico con all’interno il dotto deferente: sia a livello dell’anello inguinale profondo, sia attraverso l’anello inguinale superficiale. Quando esce parte della struttura o tutta la struttura da uno di questi orifizi, si ha l’ernia inguinale che comporta gravi problemi perché, in questa zona, coinvolge nervi, arterie, vene e muscoli.

In una sezione istologica del cordone spermatico, bisogna identificare l’arteria, le numerose vene del plesso pampiniforme, il muscolo cremastere e il dotto deferente. Quest’ultimo è caratterizzato da una parete molto spessa e fibromuscolare perché la sua funzione è quella di contrarsi al momento dell’eiaculazione per mandare fuori il liquido seminale contenente i gameti.

Foto di dissezione in un atto chirurgico dove si vede il dotto deferente che è possibile riconoscere dal calibro e si intuisce la consistenza (ricorda un tubo in silicone). Si vedono le arterie e i linfatici (difficile che siano fatti vedere nelle immagini). Di solito, quando si identificano delle strutture ,vengono apposti dei fili di diverso colore per ricordare il loro posto prima di chiudere.

In basso a destra, questa struttura anomala, tortuosa è ciò che avviene nel varicocele: il plesso pampiniforme è ingrandito quindi patologico.

Martina Vultaggio.

Le vene del plesso pampiniforme hanno un diametro che va da 0,5 a 1,5 mm, mentre la vena principale può raggiungere anche i 2 mm. In caso di varicocele può raggiungere un diametro di 5 o 6 mm ed è più frequente sul lato sinistro perché l’attaccatura del vaso alla vena renale sul lato sinistro è diversa rispetto alla vena cava sul lato destro. Anche l’angolazione e la lunghezza sono diverse perché per la presenza e la forma del fegato, le strutture di destra sono più in basso.

In basso a sinistra, vi è un’immagina ottenuta utilizzando la tecnica di color doppler: un’ecografia a colori che ti consente di valutare la situazione per quanto riguarda la vascolarizzazione e l’infiammazione. La zona estesa che va dal rosso al verde indica un’anomalia del flusso di sangue dovuta alla dilatazione varicosa del varicocele. Così, il sangue non ossigena e non nutre i testicoli e le altre strutture, mettendo a rischio la spermatogenesi.

In basso a destra:

• confronto tra un testicolo normale e un testicolo con il varicocele;

• immagini per trasparenza;

• biopsia: le vene sono dilatate e hanno una parete molto spessa.

• Di solito per descrivere il varicocele nel sacco scrotale, si usa un termine poco accademico:

‘sacco di vermi’ perché rende l’idea di quanto siano dilatate e tortuose le vene del plesso pampiniforme.

Ci sono vari gradi di varicocele, individuabile con un’ecografia: da 1 a 4. Se si arriva al quarto grado si è a rischio di sterilità.

Sulla sinistra ci sono RM. In alto, le nuvole nere sono le tortuosità anomale, ovvero le dilatazioni del plesso pampiniforme; le immagini al centro mostrano una ciste, oltre al varicocele. Questa condizione di accumulo di liquido anomalo all’interno delle tonache vaginali del testicolo si chiama idrocele.

La vaginale del testicolo è uno strato dello scroto che presenta due foglietti: viscerale e parietale.

La cavità tra essi compresa (come quella pericardica e pleurale) deve contenere solo un velo di liquido.

CAVITA’ VAGINALE DELL’UOMO

Lo scroto è una sacca particolare che contiene i testicoli. Le gonadi che contengono il gamete maschile devono mantenere una

temperatura il

Martina Vultaggio.

più possibile costate, e inferiore alla temperatura corporea (circa 37°C) di almeno 3 gradi. E’

questa la funzione dello scroto. Nei paesi molto caldi infatti si soffre, ma bisogna stare attenti anche durante una sauna o un hammam che, se protratte nel tempo, possono creare disturbi.

Lo scroto è costituito da vari strati:

1. Il primo strato è costituito dalla borsa scrotale formata da cute;

2. Al di sotto della cute vi è la fascia di Dartos;

3. Fascia cremasterica o spermatica esterna;

4. Muscolo cremastere;

5. Tonaca vaginale comune o fascia spermatica interna;

6. Foglietto parietale della tonaca vaginale propria o periorchio;

7. Foglietto viscerale della tonaca vaginale propria o epiorchio.

Tra i due foglietti della tonaca vaginale interna si forma la cavità vaginale o vagina del maschio, caratterizzata dalla presenza di un sottile strato di liquido. L’accumulo di liquido costituisce una patologia chiamata idrocele: si gonfia il testicolo che crea dolore e compressione.

Attraverso l’ecografia si può osservare l’integrità delle strutture dei genitali maschili per esempio di un feto.

La cavità vaginale deve mantenersi come cavità virtuale, altrimenti si ha l’idrocele.

Leonardo aveva già disegnato nel 1500 queste strutture ma per capirle sono dovuti passare almeno altri 300 anni. Lui pensava che il liquido seminale si formasse in un tubicino che partiva

Attraverso lo studio di un preparato istologico dello scroto e dell’epididimo, si può notare come in realtà la tonaca più interna non appartenga allo scroto, ma è invece una tonaca che va a rivestire il testicolo, chiamata tonaca albuginea. Essa è una capsula molto resistente, spessa, formata da tessuto connettivo denso che può immettere setti connettivali che dividono il testicolo in lobi.

All’interno sono presenti strutture giallognole che rappresentano i tubuli seminiferi.

Può succedere che per varie cause, come incidenti, aggressioni, autolesioni, ustioni ecc. possano mancare parti dello scroto o del pene, in particolare può mancare la cute che causa una perdita molto estesa di strutture che attraverso la chirurgia ricostruttiva vengono appunto ricostruite.

Gli ultimi strati dello scroto sono formati dalla cute con i follicoli piliferi. L’ultimo strato più interno è invece la tonaca albuginea che immette nei setti connettivali e va a dividere il testicolo in 250/300 lobuli piramidali. Tutti i setti vanno a confluire nel mediastino del testicolo. Togliendo tutte le cellule si nota solo lo scheletro connettivale dello scroto e quindi si possono intravedere delle logge che corrispondono ai lobuli creati dai setti connettivali nel testicolo. Ogni lobulo è pieno di tubuli seminiferi , i quali partono e finiscono dalla stessa parte, cioè partono dal mediastino girano intorno al lobulo e tornano al mediastino cosicché tutti confluiscono al mediastino per poi andare fuori dal testicolo e portare il liquido seminale.

Martina Vultaggio.

A coprire il testicolo ho la tonaca albuginea ,chiamata così perché è molto chiara. Nel caso i cui venga fatta una macerazione tale per cui tutte le cellule vengano eliminate ho che rimane solo il collagene. Questo permette di vedere come si formano i lobuli e come è riempito il lobulo. Quindi la tonaca albuginea presenta un setto connettivale in alto al centro. L’ arteria testicolare come tutte le arterie presenta una tonaca intima, una tonaca media ed una tonaca avventizia. L’ orientamento delle fibre collagene associate alle fasce (in questo caso ad una grande arteria come quella testicolare) segue l’ asse dove poggiano le cellule: sia endoteliali, sia muscolari, sia i fibroblasti. Il letto dell’arteria segue dunque questo asse longitudinale e quindi le fibre si orientano in quel verso.

Nella tonaca media le fibre muscolari sono circolari quindi lo spazio dove erano alloggiate le fibre che ormai ho macerato non lo vedo ma identifico perfettamente la tonaca media e intuisco che l’

avventizia è quella che va a continuarsi con la tonaca albuginea. All’ interno dei lobuli dopo macerazione delle cellule trovo la membrana basale del tubulo seminifero.

Il testicolo ha un’ asse che va da 4 a 4.5 cm con un diametro anteroposteriore di 3 cm, un diametro trasversale di 2,5 cm e un peso che compreso quello dell’epididimo arriva a 20-30 gr. Se incidiamo lo scroto, vediamo la cute esterna, il muscolo cremastere, i setti connettivali che si insinuano tra ogni lobulo del testicolo e il mediastino testicolare. [Curiosità: I gorilla ha le gonadi piccole rispetto al suo peso. Il bonobo che ha un’ attività sessuale molto assidua ha le gonadi molto grandi.] Nei bambini è possibile misurare la distanza anogenitale, anche per valutare se i caratteri sessuali secondari progrediscano in maniera naturale, quindi si misura la distanza tra l’

orifizio anale e la base posteriore dello scroto. Il miglior modo per valutare la spermatogenesi è attraverso la citologia che usa cellule ottenute mediante una piccola incisione sullo scroto. Si fa una lieve pressione in modo che il testicolo fuoriesca in superficie a questo punto si fa ancora una piccola incisione e poi con le forbici e poi lo si vede al microscopio valutando lo stato di quel paziente invece che fare una sezione del testicolo o una biopsia che sarebbe una tecnica molto aggressiva e potrebbe creare delle complicazioni. Ogni lobulo dei testicoli (250-300) è formato da 3 o 4 tubuli seminiferi. Ogni tubulo è lungo 30 a 150 cm per un totale di 250 m ,con un diametro medio tra 150 e 250 micrometri (per un uomo adulto normale fertile); mai al di sotto di 100 perché

corrispondenza del mediastino testicolare c’è un insieme labirintico di tubicini che formano parte delle vie spermatiche intratesticolari: la rete testis. Nella rete testis andranno a confluire, infatti partono e vi finiscono, i 3-4 tubuli seminiferi di ogni lobulo. Attraverso la rete testis fuoriesce il contenuto dei tubuli cioè gameti e secrezione, che insieme formano il liquido seminale. Questo passa per la prostata, per la vescichetta seminale e la ghiandola bulbo uretrale e solo dopo si ha il secreto maturo che può eiaculare essendo ora liquido seminale.

Nel testicolo si distinguono 3 compartimenti morfofunzionali:

1) tubulare, rappresentato dal tubulo seminifero che si chiamerà tubulo. Se non ha il lume è un cordone e può rappresentare un problema di infertilità;

2) peritubulare, contiene le cellule mioidi o peritubulari intorno al tubulo seminifero, è poco sviluppato nell’ uomo e si vede bene solo con la microscopia elettronica;

3)interstiziale, è rappresentato da uno stroma di tessuto connettivo particolare che contiene le cellule endocrine dette cellule di Leyding o interstiziali testicolari con citoplasma grande, nucleo rotondo, eccentrico e prominente.

Il tutto è bel vascolarizzato.