ABSTRACT
Il trattamento dell'ascella nel carcinoma della mammella ha rappresentato per anni una tappa fondamentale nella cura di questa neoplasia ed era inequivocabilmente identificato, fino alla metà degli anni '90, con la dissezione ascellare radicale (ALND) con il triplice ruolo curativo, stadiativo e di guida per la programmazione delle terapie adiuvanti. Con l'introduzione della Biopsia del linfonodo sentinella (SLNB) e la comprensione dell'importanza delle caratteristiche biologiche del tumore primitivo si è assitito ad un cambiamento radicale nell'approccio chirurgico al trattamento dell'ascella e la ALND è rimasta il trattamento di elezione solo per le pazienti con ascella positiva. Se l'avvento della nuova era del linfonodo sentinella da un lato ha risparmiato la morbidità della dissezione ascellare ai 2/3 delle pazienti sottoposte a chirurgia per carcinoma mammario, dall'altro ha però aperto le porte a nuove e crescenti problematiche. Il trattamento delle micrometastasi e delle ITC, il ruolo della SLNB nel Carcinoma in situ, la gestione delle pazienti già sottoposte a SLNB che presentavano una recidiva a livello mammario dopo chirurgia conservativa ed il timig della SLNB nel setting neoadiuvante, hanno portato a nuovi dibattiti. Inoltre, con il miglioramento delle conoscenze dei fattori che influenzano la prognosi di queste pazienti e con la comprensione che lo stato dei linfonodi ascellari non è nè l'unico nè il più importante tra questi, ci si è posti la domanda: è sempre necessario procedere a dissezione in caso di ascella positiva? E' con queste premesse che sono stati progettati i due studi che avrebbero rappresntato un nuovo punto si svolta in questa 'saga':
l'ACOSOG Z0011 e l'IBCSG 23-01. Da questi lavori è infatti emrso come la dissezione non apporti vantaggi nè in termini di controllo locale di malattia nè in termini di outcome a lungo termine, non solo nelle pazienti con ascella negativa ma anche in quelle con 1-2 SLN positivi sottoposte a chirurgia conservativa e whole breast irradiation. La rilevanza di questi risultati è stata tale che l'ASCO già nel 2014 ha modificato le sue linee guida affermando che la SLNB in queste pazienti è un trattamento sufficente. Tuttavia, per quanto importanti da un punto di vista clinico, tali studi presentano degli innegabili limiti, tra cui in primis il non aver incluso (o l'aver incluso solo marginalmente nel caso dell'IBCSG 23-01) le pazienti sottoposte a mastectomia. Per queste infatti infatti il trattamento elettivo in caso di ascella positiva rimane la ALND. La dissezione però, oltre ad essere gravata da un'elevata morbidità, è di fatto un trattamento inutile nel 40-60% delle pazienti in cui l'unico linfonodo positivo è rappresentato dal SLN. Erano necessari pertanto
studi prospettici randomizzati che consentissero di valutare l'applicabilità dei criteri dello Z0011 anche a questa categoria di pazienti. In Italia nel 2015 è stato intrapreso la studio SINODAR-ONE, uno studio multicentrico a cui ha aderito anche la Breast Unit di Pisa.
La mia tesi di specializzazione si articola pertanto su una revisione dello stato dell'arte nel trattamento chirurgico dell'ascella, affrontando le varie questioni ancora aperte e riportando in particolare i dati preliminari relativi alla partecipazione della Breast Unit di Pisa al trial clinico sperimentale SINODAR ONE.
