CAPITOLO II
La Biopsia del Linfonodo Sentinella: Note di tecnica
2.1 Definizione di SLN
Il SLN è il primo/i linfonodo/i al quale arrivano il drenaggio linfatico e le metastasi dal tumore mammario. Anche se solitamente si tratta di un linfonodo ascellare, più frequentemente del livello I di Berg, il SLN può trovarsi anche nel livello II (dietro il piccolo pettorale) o III (infraclavicolare) o può essere un linfonodo intramammario, interpettorale (linfonodi di Rotter) o della catena mammaria interna, sebbene meno di frequente (13)
2.2 Tecniche impiegate per l'identificazione del SLN: quali sono migliori e per quali pazienti?
Sono disponibili differenti metodiche di identificazione del SLN nel carcinoma mammario, tra cui l'albumina marcata con il tecnezio ed il colorante vitale blue dye. Essendo possibile utilizzare ambedue le metodiche con eguale successo, abitualmente ciascun chirurgo tende a familiarizzare di più con una delle due e ad impiegarla in maniera quasi esclusiva eccetto che in speciali circostanze (13). Il fallimento della SLNB, ovvero l'incapacità di identificare il SLN, si verifica in solo l'1% dei casi in mani esperte ed impone una ALND.
Sono stati proposti diversi metodi di iniezione del tracciante tra cui quella peritumorale, intratumorale, sottocutanea, intradermica e subareolare. Numerosi dati indicano che la tecnica di inezione intradermica e subareolare possano facilitare l'identificazione del SLN grazie alla ricca rete linfatica collocata a livello della cute della mammella ed al di sotto del complesso areola-capezzolo e ad un minor grado di cicatrici confondenti rispetto all'iniezione peritumorale. E' stato osservato inoltre che la profondità dell'iniezione (ad es. peritumorale vs intradermica) possa influenzare la possiblità che vengano visualizzati i linfonodi della catena mammaria interna in quanto tanto più l'iniezione è profonda, tanto
più facilmente questi verranno rilevati. L'iniezione intradermica solitamente non li identifica (13).
L'intervallo di tempo tra l'iniezione del radiocolloide e l'intervento varia da 2 a 24 ore. In genere più a lungo si aspetta, più facilmente il SLN verrà identificato. Quando si impiega il blue dye è indicato massaggiare il sito di iniezione per qualche minuto poichè, almento in teoria, il massaggio aiuta la migrazione del tracciate ai linfonodi. Il volume di tracciante utilizzato ed il tempo intercorrente tra l'iniezione e l'incisione chirurgica variano in relazione al peso della paziente ed alla sede del tumore nella mammella. Con pazienti magre e lesioni supero-esterne, il tempo sufficiente è all'incirca 3-4 minuti; per pazienti con un peso maggiore e con lesioni mediali, bisogna attendere di più, circa 7-8 minuti (13). Quando si effettua la SLNB il SLN può essere contiguo a linfonodi clinicamente sospetti a causa delle caratteristiche o delle dimensioni. Questi linfonodi sospetti, indicati come linfonodi parasentinella, devono essere rimossi assieme a quelli identificati come sentinella. In alcuni casi infine, quando si impiega il colorante vitale, si può osservare come nessun linfonodo capti il colorante ma si evidenzi la presenza di un vaso linfatico blu che arriva ad un linfonodo. Questo linfonodo deve essere di fatto considerato un SLN e rimosso in quanto un importante coinvolgimento linfonodale da parte delle cellule tumorali può giustificare la mancanza di uptake del tracciante da parte del linfonodo interessato.
2.3 Sicurezza, complicanze e controindicazioni della SLNB
Le reazioni allergiche al blue dye ed al radiocolloide sono estremamente rare, verificandosi in non più del 1-2% dei casi, principalmente sotto forma di orticaria (57); tuttavia sono stati riportati in letteratura anche rari casi di anafilassi (0.25-0.5%) (57,83). L'esposizione a radiazioni a casua del tracciante per la paziente e lo staff è estremamente bassa e non è associata a rischi significativi.
La SLNB è una procedura chirurgica significativamente meno invasiva di una ALND con un migliore e più rapido recupero da parte della paziente e con indubbi vantaggi nel post-operatorio. Infatti in caso di SLNB è possibile evitare il posizionamento di un vaccum di drenaggio risparmiando quindi alla paziente il disconfort ad esso associato. Inoltre, dal
momento che la motilità del braccio è virtualmente non interessata, l'attività fisica può essere ripresa più precocemente rispetto alla ALND così come pure possono cominciare prima eventuali trattamenti chemioterapici e radioterapici adiuvanti. La complicanza più frequente, per quanto poco comune, può essere lo sviluppo di sieromi mentre è estremamente raro il linfedema, anche se diversi studi hanno comunque evidenziato chiaramente che la SLNB riduce ma non elimina completamente il rischio di svilupparlo (84-86). La Axillary web syndrome,ovvero lo sviluppo transitorio di cordoni linfatici a livello della parte supero-interna del braccio, è una sequela nota della ALND che può verificarsi, anche se molto meno di frequente, anche dopo SLNB (85,87).
Esistono specifiche controindicazioni tecniche all'impiego della SLNB: -Pazienti con ascella clinicamente positiva
-Mastiti carcinomatose: il tasso di falsi negativi in questo subset di popolazione potrebbe essere inaccettabilmente elevato poichè i vasi linfatici subdermici risultano parzialmente ostruiti da emboli neoplastici e pertanto funzionalmente anomali (88)
-Carcinomi localmente avanzati (T3/T4)
-2.4 One Step Nucleic Acid Amplification (Metodica OSNA)
-La metodica OSNA (One Step Nucleic acid Amplification) sviluppata dalla Sysmec Co (Kobe, Japan) consiste in una valutazione semiquantitativa (89,90) dell'mRNA della citocheratina 19 (CK19) all'interno del SLN. Il tempo totale necessario per completare l'analisi è di circa 40 minuti dipendendo comunque dal numero e dalle dimensioni dei linfonodi. Nello specifico il numero massimo di linfonodi che possono essere esaminati per volta è 4 con un quantitativo massimo di tessuto di 600 mg (90). Lo svantaggio di esaminare l'intero linfonodo è che non rimane tessuto per indagini successive dopo la completa omogeneizzazione. Questo significa che è impossibile eseguire più test o una rivalutazione del linfonodo per un differente marker biologico in futuro. L'obiettivo iniziale per cui venne ideata era fornire un mezzo per la valutazione intraoperatoria oggettiva della presenza di metastasi linfonodali riducendo la variabilità interindividuale. La valutazione anatomopatologica è infatti soggettiva dipendendo da chi prepara ed esamina le sezioni ed inoltre, come segnalato da Apple (91), alcuni casi sono difficili da assegnare ad uno stadio
di N come ad esempio nel caso di multipli foci metastatici discontinui nel contesto dello stesso linfonodo. Da quando Tsujimoto et al deteminò il valore cutt-off dell'mRNA della CK19 all'interno del SLN oltre il quale il linfonodo veniva considerato metastatico, molti studi hanno confrontato l'OSNA con la valutazione anatomopatologica classica rilevando che tale metodica è caratterizzata da elevata sensibilità, specificità, elevato tasso di concordanza con l'esame anatomopatologico classico e NPV, rispettivamente del 92%, 97%, 93,8% e 97,6%, con un FNR dell'8% (89). Inoltre diversi studi hanno riportato che l'OSNA è in grado di rilevare il residuo tumorale dopo chemioterapia neoadiuvante (NAC) altrettanto accuratamente rispetto all'analisi anatomopatologica classica anche in presenza delle modificazioni istologiche indotte dalla chemioterapia stessa (89)
Tuttavia il significato clinico della rapida valutazione intraoperatoria del SLN è cambiata negli ultimi anni. Lo studio ACOSOG Z0011 (92) ha rivelato che non è necessaria la ALND in caso di 1-2 SLN macrometastatici in pazienti non sottoposte a NAC e che ricevono una chirurgia mammaria conservativa seguita da whole breast irradiation. Lo studio IBCSG 23-01 (93) ha inoltre dimostrato che la ALND non è necessaria neppure in caso di SLN micrometastatico. Infine lo studio AMAROS (94) ha dimostrato che la RT sull'ascella fornisce un analogo controllo di malattia a livello locale rispetto alla ALND ma con morbidità minore. Di conseguenza è quindi è ovvio domandarsi: quale ruolo può rivestire questa metodica di indagine in futuro nello staging dell'ascella?
Due sono gli ambiti di applicazione più promettenti.
Innanzitutto potrebbe essere impiegata come parametro da includere nei nomogrammi di predizione del rischio di ulteriori metastasi nei linfonodi ascellari non sentinella in presenza di SLN positivo. Diversi studi infatti hanno evidenziato come il numero di copie dell'mRNA CK19 nei SLN positivi sia correlato alla probabilità di avere metastasi nei linfonodi ascellari non sentinella: questa è del 6-22% nelle pazienti con OSNA + (numero di copie di mRNA CK19 comprese tra 250 e 5000) e del 34%-54% in quelle con OSNA++ (numero di copie dell'mRNA CK19>5000) (90). Banerje et al (95) ha dimostrato che un numero di copie dell'mRNA CK19<1400 non è associato a metastasi nei linfonodi non sentinella e Deambrogio et al (96) ha suggerito che un valore >7700 sia il migliore cut off per predire la presenza di ulteriori linfonodi interessati. Altri autori hanno riportato che il Total Tumor Load (TTL), definito come il totale delle copie dell'mRNA CK19 di tutti i
linfonodi positivi, sia un fattore predittivo di metastasi ai linfonodi non sentinella (90,97). Tuttavia il campione di popolazione analizzato nei vari studi è piccolo esitando in cut-off variabili e ad oggi non conclusivi del TTL (90).
Un'altro campo di applicazione importante dell'OSNA è lo studio dei linfonodi in pazienti sottoposte a NAC (89). Infatti il significato prognostico delle metastasi linfonodali in questo setting di pazienti, è diverso rispetto a quello delle pazienti del setting adiuvante. Dopo la NAC, il tasso di sopravvivenza delle pazienti con micrometastasi ed ITC nel SLN sono simili a quelli delle pazienti con macrometastasi e significativamente peggiori rispetto a quelle delle pazienti con SLN negativo. In queste pazienti infatti, le micrometastasi linfonodali probabilmente rappresentano macromtastasi che hanno parzialmente risposto alla NAC. L'esame intraoperatorio con ematossilina-eosina dopo NAC ha una sensibilità del 74%-100% in relazione rispettivamente alla rilevazione di micrometastai o macrometastasi con un FNR del 21%. Le pazienti con micrometastasi o ITC valutate con questa metodica di indagine hanno un rischio 2 volte più alto di un risultato falsamente negativo rispetto alle pazienti con macrometastasi. La metodica OSNA oltre ad essere in grado di rilevare la presenza di malattia residua nel SLN dopo NAC altrettanto accuratamente rispetto all'analisi anatomopatologica convenzionale, è in grado anche di rilevare un maggior numero di micrometastasi (89).
Ci sono pochi lavori che descrivono l'impiego dell'OSNA nel setting neoadiuvante e generalmente con risultati contrastanti (98,99)
Nel 2017 Espinosa-Bravo et al (89) ha pubblicato uno studio finalizzato a confrontare l'analisi con ematossilina-eosina e con la metodica OSNA in pazienti sottoposte a NAC. Da questo studio è merso che che le alterazioni istologiche indotte dalla NAC all'interno dei linfonodi non alterano la performance della metodica e che, grazie alla sua elevata capacità di rilevare anche le micrometastasi, questa è in grado di evitare circa il 20% dei reinterventi in pazienti con SLN positivi.Al contrario altri studi indicano che con l'OSNA viene a mancare la possibilità di una valutazione morfologica dei cambiamenti istologici indicativi degli effetti della NAC come la fibrosi, che caratteristicamente si verifica nella sede del tumore che va incontro ad una risposta parziale o completa (89). I linfonodi ascellari positivi che vanno incontro ad una pCR (pathologic Complete Response) avranno alterazioni analoghe a quelle del tumore primitivo.
