Allegato
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
ISTITUTO COMPRENSIVO
“Segantini” ASSO
Viale DELLE RIMEMBRANZE, 17 22033 ASSO CO
OGGETTO: Richiesta di partecipazione AVVISO di SELEZIONE PER TITOLI PER ASSEGNAZIONE DI INCARICO PROFESSIONALE ad ESPERTO
PSICOLOGO SCOLASTICO Presso l’IC Segantini di ASSO
Io sottoscritto/a
__________________________________________________________________
(Cognome e Nome)
nato/a a ________________________________________________________ il___________
codice fiscale ___________________________________
residente a
______________________________________________________C.A.P.__________
in Via/Piazza _________________________________________________________ N.______
Tel. N.______________
stato civile ___________________, numero figli ____
CHIEDO
di essere ammesso/a a partecipare all’AVVISO PUBBLICO per l’attribuzione di un incarico di u afferente al profilo professionale di:
PSICOLOGO presso l’istituto comprensivo Segantini di Asso
DICHIARO 1) che le mie generalità sono quelle sopraindicate;
2) che:
/__/ il recapito ove inviare le comunicazioni relative alla presente selezione, corrisponde al luogo della mia residenza;
/__/ in quanto diverso dalla residenza, il recapito è il seguente:
Via ___________________________________________________________________, N._____
CAP _______________ Comune
___________________________________________Prov.____;
- mi impegno a far conoscere le successive eventuali variazioni dello stesso per iscritto;
3 di essere a conoscenza di tutti i requisiti d'accesso, così come richiesto dal bando di selezione e di esserne in possesso;
4) di essere consapevole:
- della decadenza dai benefici nelle ipotesi previste dall'art. 75 del D.P.R.
28/12/2000, N. 445 per
dichiarazione non veritiera;
- delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, N. 445 per le ipotesi di falsità in
atti e di dichiarazione mendaci;
5) di aver ricevuto l'informativa sul trattamento dei dati personali inserita all'interno del bando di selezione;
DICHIARO
inoltre, di essere a conoscenza di tutti i requisiti specifici inerenti alla progressione in graduatoria ed all'applicazione delle precedenze, così come richiesti dall’AVVISO e:
1) di possedere i seguenti titoli utili ai fini della progressione in graduatoria in qualità di PSICOLOGO
TITOLO DI STUDIO:
* titolo di studio :
tipo___________________________________________________________________________
voto conseguito su un massimo di punti ______________
data e luogo del conseguimento
____________________________________________________
______________________________________________________________________________
riferito a corsi di laurea di secondo livello o di specializzazione in:
tipo___________________________________________________________________________
voto conseguito su un massimo di punti ______________
data e luogo del conseguimento
____________________________________________________
______________________________________________________________________________
ISCRIZIONE ALBO al n° ………. dal ………..
PARTITA I.V.A. ………..…. dal ………..
2) di possedere i titoli formativi e professionali indicati nel curricolum allegato
3) di allegare il curriculum professionale
4) di allegare copia fotostatica di un documento d'identità
Data_____________________
FIRMA ______________________
_________
(allegare – copia documento d’identità e curriculum vitae
