Capitolo 4
Casi Clinici
In questo lavoro sono stati trattati cinque casi clinici.
Tre di questi vedono interessato l'arto anteriore e, per
la precisione, la regione radio-ulnare; due l’arto
posteriore, con frattura della tibia.
1° caso: frattura completa scomposta del III distale di
radio e ulna dx.
2° caso: deviazione assiale radio-ulnare sx in
esito a chiusura prematura della fisi.
3° caso: frattura diafisaria comminuta di radio e ulna
dx.
4° caso: frattura comminuta della tibia dx.
5° caso: frattura completa di tibia e fibula sx.
Caso clinico n
°1 Presentazione clinicaTeo: meticcio, grossa taglia, 42kg, maschio, 3 anni.
Il soggetto presentava frattura esposta dell'arto anteriore dx in relazione a trauma da incidente stradale; la frattura risaliva a tre giorni prima ed era stata trattata, in altra sede, tramite steccatura e fasciatura con coban. Dalle radiografie, effettuate presso il medico veterinario che aveva dato il primo soccorso a Teo, è stato possibile osservare che si trattava di una frattura scomposta del III medio distale di radio ed ulna dx.
Il soggetto presentava anche dolore alla manipolazione dell'arto, lieve abbattimento, difficoltà di deambulazione e nei movimenti, inoltre era presente lussazione dell'anca sx.
Piano chirurgico
È stata consigliata riduzione della frattura per mezzo di osteosintesi con fissatori esterni.
Soggetto in decubito laterale, approccio mediale alla diafisi radiale. Stabilizzazione della frattura con fissatore tipo I modificato: 3 chiodi monolaterali, da 3mm, a filettatura positiva, sono stati posti nella diafisi del radio, prossimalmente al focolaio di frattura. Altre 3 fiches sono state inserite distalmente ad esso, a livello della diafisi e della metafisi distale: 2 monolaterali da 3mm, a profilo positivo ed 1 trapassante bilaterale anche questa da 3mm, a profilo positivo con filettatura centrale. Quindi sono state applicate due barre: una mediale retta da 4mm, per la stabilizzazione
Farmaci postoperatori: Enrofloxacina sc.
Effettuate RX postoperatorie che hanno mostrato adeguato riallineamento dell'arto.
Figura 4.1.1: radiografia post-operatoria in posizione latero-laterale.
Riparazione della frattura ed evoluzione
Il primo controllo è avvenuto ad una settimana dall'intervento e mostrava un lieve gonfiore dell'arto, ma non secrezione. È stata eseguita medicazione con Povidone ioduro e cambio della fasciatura. Mancato appoggio dell'arto. Si continua la terapia antibiotica e si raccomanda contenimento del paziente.
Durante il secondo controllo, dopo altri sette giorni, è stato possibile constatare che il gonfiore era sparito e Teo non mostrava dolore alla palpazione. Sono state quindi rinnovate medicazione e fasciatura. Consigliato proseguimento degli antibiotici. Da questo momento i controlli proseguono ogni quindici giorni.
Alla visita successiva il paziente mostrava un moderato appoggio dell'arto in stazione, con assenza di carico durante il passo. Fissatore stabile. È stata effettuata una radiografia e sono stati interrotti gli antibiotici.
Figura4.1.2: radiografia post-operatoria, controllo a 21gg.
Ad un mese e mezzo dall'intervento e il fissatore si presentava ancora stabile, non segni di cedimento. Segnalato appoggio dell'arto sia in stazione che al passo, anche se con lieve zoppia di 2°.
Al controllo seguente, dopo una settimana, la radiografia effettuata presso una struttura esterna, mostrava un’ adeguata formazione di callo osseo con allineamento dell'arto rispettato. Rimozione di una fiche dal moncone più distale e della barra curva antirotazionale.
Ad 8 settimane dall'intervento l'appoggio dell'arto è completo, sia in stazione che al passo. Contenimento ed esercizio fisico limitato.
L'ultimo controllo è avvenuto a 10 settimane dall'intervento, il proprietario aveva effettuato nuove radiografie, dalle quali è stato osservato che il processo di guarigione era pressoché ultimato. È stata quindi effettuata la rimozione della barra dritta e delle fiches rimaste e disinfezione dei fori. Carico completo.
Caso clinico n°2
Presentazione clinica
Florita: Staffordshire, femmina, 22kg, 8 mesi.
A 3 mesi era stata riscontrata una frattura a legno verde del radio. La frattura era stata stabilizzata presso una struttura esterna, tramite intervento chirurgico, con l’applicazione di una placca e viti da osteosintesi; le viti erano state piazzate in modo da trapassare il radio, ma avevano interessato anche l'ulna.
Trascorsi due mesi e mezzo senza che vi fossero notevoli progressi e vista la permanenza del difetto di allineamento, la paziente ha subito un nuovo intervento chirurgico in cui è stata eseguita un'osteotomia dinamizzante dell'ulna con rimozione della placca.
Quando, ad 8 mesi, Florita è stata portata presso il Dipartimento di Clinica Veterinaria permaneva ancora il difetto dell'arto.
È stato così deciso di eseguire nuove radiografie dalle quali è emersa una deviazione assiale radio-ulnare in esito a chiusura prematura della fisi.
Piano chirurgico
Al proprietario è stata consigliata un'osteotomia correttiva con riallineamento del carpo mediante l'uso di fissatore esterno con barra obliqua aggiunta anteriore.
Accesso dorsale all’articolazione radio-carpica. Applicazione di una fiche nella zona più prossimale dell'articolazione con azione antirotazionale, mentre una seconda fiche, trapassante, è stata inserita parallelamente alla prima e passante per l’epicondilo mediale del radio. Successivamente sono stati applicati 3 chiodi a profilo positivo nella diafisi radiale, previa esecuzione di un’osteotomia radio-ulnare 5 cm prossimamente all'articolazione radio-carpica. Sono state poi applicate 3 barre, 2 mediali ed 1 ad arco, per collegare l'estremità prossimale delle barre mediali alla fiche transepicondilare. Il fissatore esterno è stato quindi stabilizzato, previo riallineamento dell'arto e correzione della deformità di 30° circa.
La ricostruzione dei tessuti molli è stata effettuata con poligliconato 2/0 e 3/0.
Eseguito controllo radiografico dopo l’intervento.
Terapia antibiotica con Cefalessina per os mg/ bid per 7gg.
Riparazione della frattura ed evoluzione
Florita è stata controllata dopo una settimana dall'intervento: l'impianto appariva stabile, non vi erano segni di infezione, ma non c'era ancora appoggio dell'arto. È stata eseguita disinfezione locale ed applicazione di garze imbevute di Povidone ioduro attorno ai chiodi del fissatore.
Al secondo controllo, avvenuto dopo 10gg, l'impianto era ancora stabile, le ferite si presentavano in ottimo stato ed iniziava l’appoggio, anche se associato a zoppia di secondo grado. Eseguita nuova disinfezione con Povidone ioduro.
Il controllo successivo (dopo altri 10gg) è stato molto soddisfacente, il soggetto appoggiava completamente l’arto caricandovi il peso e si muoveva in modo naturale. Effettuate RX di controllo.
Figura4.2.3: RX PO a 25gg
La dinamizzazione del fissatore attraverso la rimozione della prima barra, dei chiodi connessi ad essa è stata effettuata a 6 settimane dall’intervento, con ottimi risultati.
Figura 4.2.4: controllo post dinamizzazione
Figura 4.2.5: controllo post dinamizzazione
A circa 3 settimane dall'intervento di dinamizzazione Florita è tornata e sono state eseguite radiografie di controllo, le quali hanno mostrato un buon riallineamento dell'arto ed un processo di riparazione della frattura ad uno stadio avanzato, tanto da permettere la rimozione della seconda barra e del chiodo anteriore. Effettuata disinfezione dei fori.
Figura 4.2.6: RX prima della rimozione del FE
La riuscita dell'intervento è stata riscontrato anche dalla visita clinica e dalla vivacità di Florita.
Caso clinico n°3
Presentazione clinica
Kid: Pitbull, maschio, 8 anni, 28kg.
Il soggetto è stato portato al Dipartimento di Clinica Veterinaria per una ferita da morso con frattura delle ossa dell'avambraccio destro e mancato appoggio della zampa. L’incidente era avvenuto la sera precedente.
È stata così effettuata una radiografia che ha evidenziato una frattura comminuta di radio ed ulna dx e si è deciso di intervenire subito chirurgicamente.
Piano chirurgico
Dopo un'attenta valutazione radiografica è stata scelta una riduzione tramite osteosintesi con fissatore esterno.
È stato eseguito un approccio mediale alla diafisi radiale. Quindi è stata effettuata riduzione del frammento distale sulla metafisi con due viti da 2.7 mm a compressione. La stabilizzazione è avvenuta con fissatore esterno di tipo I modificato con 3 fiches monolaterali a filettatura positiva da tre millimetri, prossimali; 1 fiche, sempre da 3mm, a filettatura positiva anteriore distale ed 1 fiche da 2mm a filettatura negativa. Sulla scheggia centrale è stata posta una barra di sostegno mediale da 4mm ed 1 barra antirotazionale obliqua da 3mm.
Strutture in Glycomer 631 monofilamento 2/0 e Poliammide monofilamento 3/0. Sono stati prescritti farmaci postoperatori: Cefalessina per os ed Enrofloxacina sc.
Eseguite radiografie postoperatorie.
Figura 4.3.3: RX post-operatoria latero-laterale
Riparazione della frattura ed evoluzione
Al primo controllo, effettuato ad una settimana dall'intervento, il paziente presentava emorragia dai chiodi prossimali, con leggera deviazione laterale della mano ed una
zoppia di 3° con appoggio saltuario dell'arto. L'impianto era stabile. È stata eseguita medicazione con Povidone ioduro. Il soggetto è stato rivisto dopo 4gg, la sintesi era mobile e quindi è stata effettuata una radiografia di controllo attraverso la quale si è deciso di apportare una revisione al fissatore esterno attraverso un nuovo intervento chirurgico.
Figura 4.3.4: Rx post operatoria; 10gg. Si può notare che l'osso non si presenta anatomicamente riallineato.
La fiche prossimale che si presentava mobile è stata rimossa, ed è stata impiantata 1 fiche trapassante a filetto positivo centrale prossimale.
Dopo è stato sostituito il morsetto della III fiche prossimale per rottura, inoltre sono state aggiunte 1 barra laterale ed una barra curva anteriore con un'ulteriore fiches di 2mm, a filetto positivo, sul moncone distale in posizione antero-mediale.
Figure4.3.5-6: RX dopo il 2° intervento in posizione LL e AP
È stato quindi consigliato al proprietario di imporre un adeguato contenimento al paziente e continuare con le cure antibiotiche (Cefalessina per os ed Enrofloxacina sc ); inoltre è stato aggiunto un antinfiammatorio non steroideo, Carprofene 4mg/kg per os.
Trascorsi 4 giorni dal secondo intervento il paziente è tornato per il controllo: le condizioni generali erano buone, l'impianto
era stabile e non si presentavano fistolizzazioni. Eseguite nuove medicazioni.
Dopo altre due settimane non vi erano variazioni di rilievo, quindi è stata praticata una nuova medicazione. Si sospende la terapia antibiotica con Enrofloxacina.
Ad un mese dall'intervento l'osteosintesi aveva subito nuove complicazioni: l'impianto era mobile ed i segni di flogosi indicavano una forma iniziale di osteomielite. Questo perché il contenimento non era stato adeguato ed il paziente, non controllato dal proprietario, aveva tolto la fasciatura. Dopo aver effettuato RX, dalla quale non sono emersi danni ossei, è stato deciso di non rimuovere sul momento i chiodi coinvolti nel processo infettivo, ma è stata rivista la terapia antibiotica reintroducendo l’Enrofloxacina, più aggressiva verso il processo infettivo. Effettuata anche nuova medicazione.
Figure 4.3.8-9: flogosi con edema e fuoriuscita di materiale dei fori dei chiodi.
Il paziente è stato rivisto dopo 4gg: lieve miglioramento, l'arto era sgonfiato, erano scomparsi segni dell'edema ed il soggetto iniziava ad appoggiare nuovamente l'arto in stazione.
La settimana seguente la visita indicava un miglioramento costante, l'arto era completamente sgonfio ed il paziente ricominciava ad appoggiare anche durante il passo. Ripetute RX.
Figura 4.3.11-12: Processo flogistico in via di guarigione.
Dopo altri sette giorni abbiamo notato un buon carico durante il passo. Assenza di secrezione o tumefazione della zampa. Si continuano gli antibiotici.
Nuovo controllo, il soggetto mantiene un buon carico in stazione e quando necessita. Talvolta sottrae il carico in movimento. Sono state effettuate radiografie di controllo, in posizione AP ed LL, che hanno permesso di valutare una buona formazione del callo osseo.
Figura 4.3.15: RX a circa 60gg dal 2° intervento; prosegue il processo di cicatrizzazione ossea
Figura 4.3.16: RX a 90gg
A tre mesi dall’intervento, persiste una zoppia di 2° con lieve sottrazione del carico durante il movimento. Si procede ad una rimozione totale del fissatore e alla disinfezione dei fori di entrata ed uscita dei chiodi. Applicazione di una fasciatura di
Robert Jones, con aggiunta di una ferula di supporto per 15gg. Revisione dopo una settimana.
Al controllo il soggetto presentava carico costante in stazione e durante il passo. Viene applicata una nuova fasciatura di Robert Jones con steccatura. Controllo successivo fissato dopo 7gg.
Dopo due settimane dalla rimozione del fissatore il soggetto presentava una buona deambulazione, il carico era completo, sono state eseguite nuove radiografie di controllo ed anche la rimozione della vite prossimale superficializzata. Le RX mostravano un buon rimodellamento osseo ed un processo di guarigione quasi ultimato.
L’ultimo controllo, dopo quindici giorni, mostrava ristabilita la normale deambulazione ed il carico costante. È stato comunque consigliato un esercizio controllato.
Caso clinico n°4
Presentazione clinica
Ronny, meticcio, maschio, 3 anni, 30kg.
Il paziente presentava frattura dell’arto posteriore destro (tibia) per impatto violento, durante una corsa, contro alcuni gradini metallici.
Gli esami radiografici hanno mostrato frattura comminuta della tibia.
Al proprietario è stato proposto un intervento di osteosintesi con fissatore esterno.
Figura 4.4.1: frattura comminuta di tibia. Rx pre-operatoria.
Piano chirurgico
Riduzione con fissatore esterno di tipo Ib modificato.
Approccio antero-mediale alla frattura, corridoio dell’arto libero dalle maggiori masse muscolari.
Posizionamento di 1 fiche monolaterale di 3mm a profilo positivo nella metafisi prossimale ed 1 fiche trapassante e di 3mm a filettatura centrale nella metafisi distale. Applicazione di una barra retta mediale di 4mm per mantenere la stabilizzazione ed il riallineamento dell'arto. Inserimento di 4 chiodi monolaterali da 3mm a profilo positivo: 2 nel
frammento diafisario professionale ed altri 2 nel frammento distale. Collocazione di una seconda barra antirotazionale curva, da 3mm, fissata prossimalmente alla barra retta e distalmente alla fiche trapassante posta nella metafisi. Terapia antibiotica postoperatoria con Amoxicillina in associazione con Acido Clavulanico per os.
Eseguite RX postoperatorie.
Figure 4.4.2-3: Rx post-operatorie. Riallineamento della tibia.
Riparazione della frattura ed evoluzione
Il paziente è stato visitato dopo una settimana dall'intervento: l'impianto si presentava stabile, non erano presenti segni di infezione e l'arto era portato flesso. È stata eseguita disinfezione locale ed applicazione di garze imbevute di
Povidone ioduro attorno ai chiodi del fissatore, questa procedura riduce l’eventualità di sepsi.
Al secondo controllo, avvenuto dopo 10gg, l'impianto era ancora stabile, le ferite si presentavano in buono stato, con formazione di tessuto di granulazione ed era presente l’appoggio in stazione. Eseguita nuova disinfezione con Povidone ioduro.
Al controllo successivo, 10gg dopo, il soggetto appoggiava l’arto caricandovi il peso durante il passo, ma il carico era associato a zoppia di 2°. Non è stato ritenuto necessario applicare un nuovo bendaggio.
Ad 8 settimane dall’intervento le radiografie di controllo hanno evidenziato una formazione di callo osseo nella norma, pertanto è stato deciso di rimuovere una parte del fissatore per accelerare il successivo rimodellamento osseo, in questo modo infatti il paziente è in grado di aumentare il carico sull’arto fratturato. È stata eseguita rimozione della barra curva e dei chiodi connessi ad essa e disinfezione della zona. È stato consigliato al proprietario di continuare il contenimento ed il limitato esercizio fisico.
Figura 4.4.5: Rx post-operatoria a 20gg. AP.
Dopo 2 settimane Ronny è tornato per il controllo ed è entrato in ambulatorio portato al passo dal proprietario, il carico sull’arto si presentava totale e l’appoggio costante. Alla visita clinica non sono stati rilevati dolore né atteggiamenti particolari, ed il processo di cicatrizzazione dei tessuta molli era pressochè ultimato.
Dopo altre 2 settimane è stato rimosso ciò che restava del fissatore originario, tramite intervento in anestesia generale, come da protocollo. Eseguita disinfezione dei fori.
L’ultima visita, effettuata a distanza di 15gg dalla rimozione del fissatore, non ha evidenziato rilievi patologici degni di nota, il soggetto manteneva l’appoggio costante e teneva un buon passo al guinzaglio con il proprietario, con tentativi di condurre.
Ronny è stato considerato guarito anche se al proprietario è stato consigliato di continuare a limitare l’attività fisica del soggetto.
Caso Clinico n°5
Presentazione clinica
Salvador: meticcio, maschio, 5 anni, 18kg.
Il paziente era stato portato alla clinica per una diagnosi di frattura del III medio della tibia e della fibula; la diagnosi radiografica era stata emessa presso l’ambulatorio veterinario che aveva in cura Salvador fin da piccolo. La frattura risaliva a 3gg prima ed il paziente se l'era procurata saltando un ostacolo durante una passeggiata. Dopo aver preso visione delle radiografie e delle condizioni del soggetto è stata consigliata la riduzione della frattura per mezzo di fissazione esterna.
Piano chirurgico
Riduzione con fissatore esterno di tipo Ib modificato.
Approccio antero-mediale alla frattura. Inserimento di un chiodo monolaterale da 4mm, a profilo positivo, nella metafisi prossimale della tibia sx, perpendicolarmente all'asse maggiore dell'osso; quindi posizionamento di un chiodo trapassante a filettatura centrale, da 3mm, nella metafisi distale, parallelo al primo chiodo. Apposizione delle due barre rette mediali e loro fissaggio ai chiodi principali. Inserimento di 8 morsetti.
Piazzamento di altri cinque chiodi nella diafisi tibiale:
- 2 chiodi monolaterali a profilo positivo, rispettivamente da 2 e 3mm, vengono posti in posizione mediale nel terzo distale dell’osso; mentre 1, sempre monolaterale a profilo positivo da 2mm, viene inserito sulla superficie anteriore.
Nel terzo distale viene inserita 1 fiche da 2mm a profilo positivo, ed 1 da 3mm a profilo negativo, la prima in posizione anterolaterale e la seconda in posizione mediale.
Apposizione della barra curva obliqua in posizione anteriore e bloccaggio di tutti morsetti.
Terapia antibiotica: Amoxicillina in associazione con Acido Clavulanico per os.
Riparazione della frattura ed evoluzione
Il primo controllo post operatorio è avvenuto dopo una settimana dall'intervento: l'impianto non presentava segni di cedimento e non vi erano segni di infezione, non ancora presente l'appoggio dell'arto. Eseguita disinfezione locale dei fori ed applicazione di garze imbevute di Povidone ioduro attorno ai chiodi del fissatore.
Al secondo controllo, dopo 10gg, l'impianto era ancora stabile, le ferite si presentavano in buono stato ed era presente l’appoggio in stazione. Eseguita nuova disinfezione con Povidone ioduro e ricambio delle bende.
Al controllo successivo, trascorsi altri 10gg, il soggetto appoggiava l’arto caricandovi il peso durante il passo, ma il carico era associato a zoppia di 2°. Non essendo presenti processi flogistici, o altri segni di infezione, abbiamo ritenuto opportuno lasciare l'arto libero da bendaggi.
Dopo 35gg dall’intervento le radiografie di controllo hanno evidenziato una formazione di callo osseo nella norma. Il fissatore era ancora stabile e Salvador continuava a migliorare, l'appoggio dell'arto durante il passo era quasi totale ed il carico pressoché costante.
Figura 4.5.3: controllo a 35 gg.
Si è deciso perciò di rivedere il paziente dopo 20gg e la visita di controllo ci ha mostrato che il processo di guarigione proseguiva nella norma; non sono stati rilevate evidenti modificazioni rispetto alla visita precedente, se non un lieve miglioramento al passo.
A distanza di circa 7 settimane dall'intervento è stato deciso di dinamizzare il fissatore per aumentare i micromovimenti al livello del focolaio di frattura ed accelerare il successivo rimodellamento osseo. È stata eseguita rimozione della barra curva, della barra retta più esterna, e dei chiodi connessi ad esse, quindi disinfezione della zona. Sono state poi eseguite radiografie che hanno mostrato un processo di cicatrizzazione ossea ad uno stadio già avanzato ed un buon riallineamento della tibia. Continuare il contenimento e limitare l’esercizio fisico.
Figura4.5.4: RX post dinamizzazione.
Alla visita clinica, effettuata 2 settimane dopo la dinamizzazione, non sono stati rilevati atteggiamenti particolari riferibili a dolorabilità, né alla palpazione né durante il movimento.
La settimana successiva è stata rimossa la rimanente struttura, è stata seguita la disinfezione dei fori e l'arto è stato fasciato per evitare contaminazioni.
L'ultima visita di Salvador ha evidenziato una guarigione completa ed un normale atteggiamento del soggetto in stazione e durante il passo.
