Al Comune di S.Teresa Gallura
OGGETTO: LAVORI DI PULIZIA DEI LITORALI DI LIBERA FRUIZIONE , RICADENTI NEL TERRITORIO DEL COMUNE DI SANTA TERESA GALLURA.- LOTTO CIG._____________________________
Stagione balneare 2014
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI
Il sottoscritto ………...…., nato a
……….... il ……….…… codice fiscale ……… e
residente a ……….……….………. via/piazza
……….………..…, in qualità di
………...………..….. dell’impresa
………...……...………
partita IVA ………, C.F. ..., tel. ………, CHIEDE
di essere ammesso a partecipare alla gara in oggetto in qualità di:
[ ] impresa singola
[ ] capogruppo di raggruppamento temporaneo di imprese con le seguenti imprese:
………
………
………
[ ] consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro o consorzio tra imprese artigiane [ ] consorzio stabile
[ ] consorzio ordinario di concorrenti ex art. 2602 C.C.
[ ] GEIE
e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445/2000 ed ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo decreto,
DICHIARA, IN NOME E PER CONTO DEL SOGGETTO CONCORRENTE:
1) che il soggetto concorrente:
-che l’impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. della Provincia di
………...……….. dal ……… con il n. .…..., per la seguente attività (è possibile allegare copia di certificato della Camera di Commercio)
Marca da bollo
€ 14,62
………...
e che ha sede legale in ………... via/piazza ...………...……….. n. civico ………… telefono
………...……….…, fax ………., codice fiscale
………, partita IVA ……….………, e sede operativa in ……… via/piazza ...………...……….. n. civico …………
(per le imprese con sede in stato straniero indicare i dati di iscrizione all’Albo o Lista ufficiale dello stato di appartenenza)
- è in possesso di certificazione relativa al sistema di qualità aziendale UNI EN ISO 9001, in corso di validità,
[ ] SI (in tal caso ALLEGARE COPIA);
[ ] NO
2) di aver preso esatta cognizione della natura della concessione e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
3) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare e nel Capitolato Tecnico;
4) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri indicati nel Capitolato Tecnico;
5) di aver esaminato gli elaborati di progetto, di aver preso conoscenza delle condizioni locali, o in alternativa dichiari di assumersi il rischio di eventuali errori presenti nei progetti del Comune e degli eventuali errori derivanti nella presentazione delle proprie offerte;
6) che comunica il seguente indirizzo al quale inviare le comunicazioni di cui all’art. 79 comma 5 del Codice dei Contratti Pubblici:
Domicilio eletto presso il quale ricevere le comunicazioni tramite eventuale raccomandata a/r o mediante notificazione: ………
Indirizzo di PEC (Posta Elettronica Certificata) se posseduta: ……….
Fax autorizzato: ………..
Indirizzo di posta elettronica:………
7) che, in caso di aggiudicazione, il soggetto concorrente:
[ ] non intende affidare a terzi alcuna prestazione prevista nella concessione;
[ ] intende affidare a terzi, ai sensi dell’art. 146 D.Lgs. 163/2006, le seguenti lavorazioni:
...………...
...………...
...………...
...………...
DICHIARA INOLTRE, PER CONTO DELL’IMPRESA CHE RAPPRESENTA:
8) che l’impresa applica il seguente CCNL:
...………...
...………...
Dimensione aziendale:
[ ] da 0 a 5 [ ] da 6 a 15 [ ] da 16 a 50 [ ] da 51 a 100 [ ] oltre 100 unità
9) che l’impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:
INPS: sede di ………....…………...………..….. matr. n. ..……….…;
INAIL: sede di …………...……….. matr. n. ...…..………;
Cassa Edile di ………...……..….. matr. n. ...…..……….;
e che è in regola con i relativi versamenti;
10) che le cariche dell’impresa sono così rivestite (titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari, procuratori ):
Nome e cognome Qualifiche Luogo nascita Data nascita Residenza
……….. ……… ……… ………. ………
……….. ……… ……… ………. ………
……….. ……… ……… ………. ………
……….. ……… ……… ………. ………
11) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che riguardo alla medesima non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
12) non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della L. 19.3.1990 n.
55;
13) non sono state commesse gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
14) non è stata commessa grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni affidate da codesta stazione appaltante, e che non è stato commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale;
15) non sono state commesse violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita l’impresa;
16) nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando di gara, non sono state rese false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti da dati in possesso dell’Osservatorio;
17) non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello stato
in cui è stabilita l’impresa;
18) che, ai sensi dell’art. 17 della L. 68/1999 (norme per il diritto al lavoro dei disabili), l’impresa si trova in una delle seguenti posizioni:
[ ] non è soggetta all’applicazione della legge 68/1999, in quanto occupa non più di 15 dipendenti, oppure da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato assunzioni dopo il 18.1.2000;
[ ] è soggetta all’applicazione della L. 68/1999 e, in sostituzione della certificazione di cui all’art. 17 della medesima legge, dichiara di avere ottemperato agli obblighi imposti;
19) che nei confronti dell’impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c) del Dlgs n. 231/2001, o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione;
20) che nei confronti dell’impresa non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell’attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico A.V.C.P.;
21) che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 - L. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’art .10 - L. 575/1965;
22) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, art. 444 codice proc. penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che non è stata pronunciata sentenza di condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati indicati all’art. 45, paragrafo 1 della direttiva CE 2004/18;
23) dichiara alternativamente:
[ ] che non risultano soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data del bando di gara;
oppure
[ ] che risultano cessati dalla carica nel triennio antecedente la data del bando di gara i seguenti soggetti:
- sig. ……..………….……….………..……..., nato a
…...………., il ………..., carica:…...………..………… dal ……….………. al ……….……;
- sig. ……..………….……….………..……..., nato a
…...………., il ………..., carica:…...………..………… dal ……….………. al ……….……;
- sig. ……..………….……….………..……..., nato a
…...………., il ………..., carica:…...………..………… dal ……….………. al ……….……;
- sig. ……..………….……….………..……..., nato a
…...………., il ………..., carica:…...………..………… dal ……….………. al ……….……;
e dichiara alternativamente che a carico dei soggetti cessati:
[ ] non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, art. 444 codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che non è stata pronunciata sentenza di condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati indicati all’art. 45, paragrafo 1 della direttiva CE 2004/18;
oppure:
[ ] è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, art. 444 codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che non è stata pronunciata sentenza di condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati indicati all’art. 45, paragrafo 1 della direttiva CE 2004/18, e che l’impresa presenta, a corredo dell’offerta documentazione idonea e sufficiente a dimostrare di aver adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata;
24) dichiara alternativamente:
[ ] di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del DL 152/91, convertito con modificazioni, dalla L.
203/91,
[ ] pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del DL 152/91, convertito con modificazioni, dalla L. 203/91 e non avendo denunciato i fatti all’Autorità giudiziaria, ricorrono le cause di esclusione di cui all’art. 4, primo comma, della L. 689/1981;
[ ] pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del DL 152/91, convertito con modificazioni, dalla L. 203/91, non ha omesso di denunciare i fatti all’Autorità giudiziaria;
25) che l’impresa:
[ ] non si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del CC, o in una qualsiasi relazione anche di fatto, con altre imprese partecipanti alla gara;
[ ] si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del CC, o in una relazione anche di fatto, rispetto alle seguenti imprese partecipanti alla gara (denominazione, ragione sociale e sede):
………...
……….………...
e che tale situazione, non comporta che le offerte sono imputabili ad un unico centro
decisionale. Allo scopo allega, nell’APPOSITA BUSTA CHIUSA, idonea documentazione atta a tale dimostrazione;
26) relativamente alla L. 383/2001:
[ ] di non essersi avvalso di piani individuali di emersione,
[ ] di essersi avvalso di piani individuali di emersione e che il periodo di emersione si è concluso;
27) che l’impresa non si trova in situazione interdittiva alla contrattazione con la pubblica amministrazione ed alla partecipazione alle gare pubbliche, a seguito di provvedimento adottato dal Ministero delle Infrastrutture a sensi dell’art. 36 bis della Legge 248/2006;
28) che all’interno dell’azienda è stato correttamente adempiuto agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente;
29) nel caso di consorzi di cui all’art. 34, comma 1, lettere b), c) ed e) del DLgs 163/06 e smi: che il consorzio concorre per i seguenti consorziati (denominazione, ragione sociale e sede):
……….………
……….………
e che gli stessi non concorrono alla presente gara in altra forma.
30) (nel caso di impresa capogruppo o di consorzio) che in caso di aggiudicazione della concessione si impegna a costituire con le imprese indicate nel presente modello, raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio.
31) di essere a piena e diretta conoscenza che nessuno dei soggetti indicati al punto 14) della presente Dichiarazione (Consiglio di Amministrazione, Legali rappresentanti e Procuratori) si trova nelle cause di esclusione dalle gare d’appalto di cui all’art. 38 c. 1 del D. Lgs.
163/2006, e di aver acquisito tali notizie nel rispetto della riservatezza di detti soggetti e con il loro pieno consenso (1);
(luogo e data) ……….…………., lì ………..
(firma del legale rappresentante)
………...
(allegare documento di identità del sottoscrittore)
(1) Se tali elementi non sono di piena e diretta conoscenza del soggetto che produce e sottoscrive l’istanza, ciascuno dei soggetti indicati (Consiglio di Amministrazione, Legali Rappresentanti e Procuratori) dovrà produrre tale dichiarazione sostitutiva ai sensi del DPR n. 445/2000.
N.B. il concorrente deve:
- compilare il presente modulo in tutte le sue parti, barrando le caselle che indicano la situazione e/o volontà dell’impresa;
- timbrare e sottoscrivere tutte le pagine del presente modulo.
