REGIONE BASILICATA
CO C OT T TI T IM MO O F FI ID DU U CI C IA AR R IO I O P PE ER R L L’ ’A AF F FI F ID DA A ME M EN N TO T O D DI I C C ON O NT T RA R A TT T T I I E E S SE ER R VI V IZ Z I I A A S S S S IC I CU U RA R A TI T IV VI I
AL A LL L E E G G AT A T I I AL A L
CA C AP PI IT T O O LA L AT TO O GE G EN NE ER RA AL L E E
Allegato 1 DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE (coassicurazione SI/NO) Allegato 2 DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE (ATI)
Allegato 3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
Allegato 4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (individuale) Allegato 5 OFFERTA TECNICA
Allegati 6.1-6.5 OFFERTA ECONOMICA
Allegato 1.0 - DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE (coassicurazione SI/NO)
DA INSERIRE NELLA BUSTA RIPORTANTE LA DICITURA : “A - CONTIENE DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”
REGIONE BASILICATA
COTTIMO FIDUCIARIO PER L’AGGIUDICAZIONE DI CONTRATTI E SERVIZI ASSICURATIVI
(barrare e compilare solo la parte interessata)
NO COASSICURAZIONEIl sottoscritto __________________________________________ nato a __________________ il __________ e residente in _________________________________________ via _________________________________ n. ______
nella sua qualità di (barrare):
legale rappresentante
procuratore in virtù di ____________________________________________________________(indicare gli estremi della relativa procura o allegarne copia, fermo restando l’obbligo di produrne valida copia a semplice richiesta della stazione appaltante)
dell’Operatore Economico (OE) _____________________________________________________________
con sede in __________________________________________, via ________________________________, n. _____:
dichiara di
voler presentare offerta, impegnandosi a sottoscrivere i rischi nella misura del 100%
SI COASSICURAZIONE i sottoscritti :1) ________________________ nato a ______________ e residente in ______________________, in qualità di ___________________________ della Compagnia di Assicurazioni _______________________
con sede in ____________________________________;
2) ________________________ nato a ______________ e residente in ______________________, in qualità di ___________________________ della Compagnia di Assicurazioni _______________________
con sede in ____________________________________;
3) ...
dichiarano di voler presentare offerta in forma di coassicurazione e di
conferire, in caso di aggiudicazione dell’appalto, la posizione di capogruppo (delegataria) alla Spettabile ______________________________________, che accetta,
sottoscrivere i rischi nelle seguenti posizioni e quote:
N. Compagnia Quota % Posizione (Del. / Coass.)
1) Delegataria
2) Coassicuratrice
3) Coassicuratrice
segue
per i seguenti lotti (barrare)
Lotto I – PARCO VEICOLI (RCA-ARD-INFORTUNI) CIG n. 64933978B6
Lotto II – MISSIONI (INFORTUNI CUM. – DANNI VEICOLO PROPRIO) CIG n. 6493417937
Lotto III – RC Patrimoniale CIG n. 6493432599
Lotto IV – PATRIMONIO (INCENDIO – RC) CIG n. 649365097E
Lotto V – ELETTRONICA CIG n. 64936666B3Luogo e data
Timbri e Firme
(leggibili)Compagnia _________________ ---
Compagnia _________________ ---
Compagnia _________________ ---
Allegato: copia fotostatica di un documento di identità del/i firmatario/i in corso di validità
N.B.
- In caso di sottoscrizione della presente dichiarazione da parte di un procuratore della Compagnia, dovranno essere indicati gli estremi della relativa idonea procura e/o esserne allegata copia, fermo restando l’obbligo da parte del concorrente di produrne valida copia a semplice richiesta della stazione appaltante.
Allegato 2.0 - DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE (ATI)
DA INSERIRE NELLA BUSTA RIPORTANTE LA DICITURA : “CONTIENE DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”
REGIONE BASILICATA
COTTIMO FIDUCIARIO PER L’AGGIUDICAZIONE DI CONTRATTI E SERVIZI ASSICURATIVI
(da compilare solo in caso di ATI)
i sottoscritti :
1) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
2) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ____________
3) ...
dichiarano di voler presentare offerta in forma di ATI e dichiarano altresì
che le sottoscritte imprese si conformeranno alla disciplina prevista dall’art. 37 comma 8 del D. Lgs.
163/06.
che le sottoscritte imprese si impegnano a conferire, con unico atto, mandato speciale con rappresentanza alla Spettabile _________________________, che accetta, secondo le modalità ed i termini di cui all’art. 37 del D. Lgs. 163/06;
che l’offerta si riferisce a: (precisare):
Lotto I – PARCO VEICOLI (RCA-ARD-INFORTUNI) CIG n. 64933978B6
Lotto II – MISSIONI (INFORTUNI CUM. – DANNI VEICOLO PROPRIO) CIG n. 6493417937
Lotto III – RC Patrimoniale CIG n. 6493432599
Lotto IV – PATRIMONIO (INCENDIO – RC) CIG n. 649365097E
Lotto V – ELETTRONICA CIG n. 64936666B3che le rispettive quote di partecipazione all’ATI, nonché i servizi svolti da ciascuna impresa sono i seguenti:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Luogo e data
Timbri e Firme (leggibili) Compagnia _________________ --- Compagnia _________________ --- Compagnia _________________ ---
Allegato: copia fotostatica di un documento di identità del/i firmatario/i in corso di validità
Allegato 3.0 - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DA INSERIRE NELLA BUSTA RIPORTANTE LA DICITURA : “A - CONTIENE DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”
REGIONE BASILICATA
COTTIMO FIDUCIARIO PER L’AGGIUDICAZIONE DI CONTRATTI E SERVIZI ASSICURATIVI
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________
nato a _______________________________ il _______, residente a _______________________________
Via ______________________________ n. ___ , codice fiscale __________________________, nella sua qualità di (barrare):
legale rappresentante
procuratore in virtù di____________________________________________________
(indicare gli estremi della relativa procura o allegarne copia, fermo restando l’obbligo di produrne valida copia a semplice richiesta della stazione appaltante)
dell’Operatore Economico (OE) _____________________________________________________________
in relazione alla gara in oggetto, sotto la propria responsabilità, edotto delle sanzioni previste dall’art. 76 DPR 28 dicembre 2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
a) che l’OE è regolarmente iscritto nel registro della Camera di Commercio, Industria, Agricoltura e Artigianato di ________________________________, per l’attività riferita ai servizi oggetto dell’appalto, ed attesta i seguenti dati:
Ragione sociale della Società _______________________________________________________
Numero di iscrizione ______________________________________________________________
Data di iscrizione _________________________________________________________________
Forma giuridica __________________________________________________________________
b) che la sede legale dell’OE è la seguente: _____________________________________________
c) che l’OE è regolarmente autorizzato, a sensi di legge, all'esercizio delle attività assicurative per i rami afferenti le coperture indicate nel presente appalto, per i quali si intende presentare offerta;
d) che l’OE non incorre in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi, dall’affidamento di subappalti, dalla stipula relativi contratti, ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettere a,d,e,f,g,h,i,l,m, D.Lgs. 163/2006 e) che i soggetti dotati di legale rappresentanza indicati nel certificato della Camera di Commercio
dell’OE sono: [in caso di Società individuale: il Titolare; in caso di Società in nome collettivo: i Soci; in caso di Società in accomandita semplice: i Soci accomandatari; in caso di Società a responsabilità limitata, di Società per azioni, e di ogni altro tipo di Società o Consorzio: gli Amministratori muniti di rappresentanza]
COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENZA
f) ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettere b, e m-ter,D.Lgs. 163/2006, che non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575, nei confronti dei seguenti soggetti:
(barrare le voci che interessano. NB: il dichiarante è obbligato a rendere anche per sé la presente attestazione solo se coincide con uno dei soggetti identificati dalla norma di legge )
Società a Responsabilità Limitata, Società Per Azioni e ogni altro tipo di Società o
Consorzio
il sottoscritto
gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il/i direttore/i tecnico/i o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci;Società Accomandita Semplice
il sottoscritto
i soci accomandatari o il/i direttore/i tecnico/i Società in Nome Collettivo
il sottoscritto
ciascuno dei soci o il/i direttori tecnici Società Individuale
il sottoscritto
il titolare della Società o il/i direttore/i tecnico/i e che, nel caso in cui siano stati vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203, hanno denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689.g) ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera c, D.Lgs. 163/2006, nei confronti dei seguenti soggetti:
(barrare le voci che interessano. NB: il dichiarante è obbligato a rendere anche per sé la presente attestazione solo se coincide con uno dei soggetti identificati dalla norma di legge )
Società a Responsabilità Limitata, Società Per Azioni e ogni altro tipo di Società o
Consorzio
il sottoscritto
gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il/i direttore/i tecnico/i o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci;Società Accomandita Semplice
il sottoscritto
i soci accomandatari o il/i direttore/i tecnico/i Società in Nome Collettivo
il sottoscritto
ciascuno dei soci o il/i direttori tecnici Società Individuale
il sottoscritto
il titolare della Società e il/i direttore/i tecnico/i l’insussistenza delle seguenti condanne:a. sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
b. sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1 della Direttiva CE 2004/18;
l’insussistenza, altresì, di alcuna condanna penale
oppure (barrare solo se del caso)
l’esistenza delle seguenti condanne penali beneficiando della non menzione (indicare nominativi e circostanze): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
h) che le condanne di cui all’art. 38, comma 1, lettera c, D.Lgs. 163/2006 non sono state pronunciate nei confronti di soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara;
oppure (barrare solo se del caso)
sono state pronunciate nei confronti dei seguenti soggetti, cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, e che l’OE si è completamente ed effettivamente dissociato dalla condotta penalmente sanzionata (come risulta dalla documentazione allegata)
sono state pronunciate nei confronti dei seguenti soggetti, cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara:CARICA E DATA DI CESSAZIONE COGNOME E NOME DATA E LUOGO DI NASCITA
ma:
il reato è stato depenalizzato
è intervenuta la riabilitazione
il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna
la condanna medesima è stata revocata
ha beneficiato della non menzione;i) ai sensi dell’art. 38 comma 1, lett. m-quater, del D. Lgs. 163/06, di aver formulato l’offerta autonomamente e (barrare la voce che interessa):
di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente gara di soggetti ricadenti in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 cod. civ.oppure
di essere a conoscenza della partecipazione alla presente gara dei seguenti soggetti ricadenti in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 cod. civ.:SITUAZIONE DI CONTROLLO RAGIONE SOCIALE
(Barrare la voce che interessa)
art. 2359 comma 1, n.1);
art. 2359 comma 1, n.2);
art. 2359 comma 1, n.3);
art. 2359 comma 3
j) che l’OE è iscritto alla sede INPS di ______________________________ con il codice ______________;
k) che l’OE è iscritto alla sede INAIL di _____________________________ con il codice ______________;
l) che la sede dell’Agenzia delle Entrate competente è _______________________________________;
m) di essere a conoscenza di tutti gli oneri che dovrà sostenere, di ogni natura e specie, per assicurare il servizio alle medesime condizioni fissate nel Capitolato Generale e nei Capitolati Tecnici;
n) di essere in possesso di mezzi e personale adeguato in relazione alle prestazioni richieste;
o) di prestare il proprio consenso, ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, al trattamento dei dati forniti per le finalità connesse all’espletamento della gara ed all’eventuale stipula del contratto;
p) di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi, di aver giudicato i prezzi medesimi tutti egualmente remunerativi e tali da consentire l’offerta che sta per fare;
q) l’impegno a dare copertura a tutti i rischi oggetto secondo i termini indicati all’art. 27) – “Obblighi dell’aggiudicatario – Copertura assicurativa” del Capitolato Generale, nonché alla clausola “Pagamento del premio” dei Capitolati Tecnici;
r) il riconoscimento del Broker incaricato dall’Ente quale unico intermediario nei rapporti con l’OE e la accettazione esplicita dell’art. 23) - “Brokeraggio assicurativo” del Capitolato generale, nonché la accettazione esplicita della clausola “Gestione del contratto” presente nei Capitolati Tecnici;
s) che, in caso di aggiudicazione del contratto, i servizi/funzioni di gestione saranno svolti dalle strutture di seguito specificate unitamente al relativo referente:
Servizi/funzioni Struttura
(agenzia, gerenza, etc. e relativi recapiti)
Rappresentante
(nominativo e recapito – anche telefonico) gestione amm.va e tecnica
gestione sinistri
……….…..
(in assenza di indicazioni, tutti i rapporti inerenti il contratto assicurativo saranno tenuti con il soggetto che sottoscrive l’offerta, anche per quanto concerne la gestione dei sinistri)
t) l’impegno a comunicare qualsiasi variazione dovesse intervenire in corso di appalto nelle strutture e nelle persone incaricate di gestire i contratti e i servizi, di cui al precedente punto;
u) (se del caso) di autorizzare __________________________________________________ a sottoscrivere la polizza fideiussoria provvisoria, anche ai sensi del Parere n. 110 del 9/4/2008 AVCP;
v) l’impegno a fornire con cadenza semestrale, entro il trentesimo giorno successivo ad ogni semestre di durata del contratto, un’informativa circa la quantificazione dei sinistri denunciati corredata dei seguenti dati minimi: numero sinistro, data di accadimento, tipologia di avvenimento, importo pagato, importo riservato, importo in franchigia, data del pagamento o della chiusura senza seguito;
w) di accettare espressamente, ai sensi dell’art. 1341 del Codice Civile, tutte le norme e condizioni contenute nel Capitolato Generale, nei Capitolati Tecnici (fatte salve le varianti proposte) e nei documenti ad essi allegati, dei quali si dichiara di avere piena conoscenza;
x) di assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136 recante “Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia”, pena la nullità assoluta del presente contratto e le conseguenze ivi previste;
y) ai sensi dell’art. 77 comma 1 D. Lgs. 163/06, che le comunicazioni e gli scambi di informazioni tra la SA e l’operatore economico potranno avvenire:
- via fax: e che il proprio numero di fax è il seguente: ____________________
- e/o via PEC e che la propria PEC è la seguente: ___________________________
e che la SA è espressamente autorizzata ad indirizzare a predetti riferimenti anche tutte le comunicazioni di cui all’art. 79 del D. Lgs. 163/06;
z) ai sensi dell’art. 3, comma 2, Delibera AVCP n. 111 del 20/12/2012, che tutte le comunicazioni svolte nell’ambito del sistema AVCpass sono effettuate attraverso le seguenti PEC:
- legale rappresentante (almeno uno): ____________________________________________
PEC personale ______________________ PEC Operatore Economico ____________________
- (eventuale) delegato del legale rappresentante: ______________________________________
PEC personale ______________________ PEC Operatore Economico ____________________
aa) l’impegno a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione dovesse intervenire nei ruoli dei soggetti che sono stati autorizzati ad operare secondo i profili dichiarati a sistema, di cui al precedente punto.
Eventuali dichiarazioni integrative:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Luogo e data Timbro e Firma (leggibile)
Allegato: copia fotostatica di un documento di identità del firmatario in corso di validità
N.B. - In caso di sottoscrizione della presente dichiarazione da parte di un procuratore della Compagnia, dovranno essere indicati gli estremi della relativa idonea procura e/o esserne allegata copia, fermo restando l’obbligo da parte del concorrente di produrne valida copia a semplice richiesta della stazione appaltante.
Allegato 4.0 - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (individuale)
DA INSERIRE NELLA BUSTA RIPORTANTE LA DICITURA : “A - DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”
REGIONE BASILICATA
GARA PER L’AGGIUDICAZIONE DI CONTRATTI E SERVIZI ASSICURATIVI
La presente dichiarazione sostituiva può essere resa ad integrazione della dichiarazione sostitutiva di cui al modello 2.0, nei termini precisati all’art. 2.B, lettere f) e g) del Capitolato Generale, individualmente da ciascuno dei soggetti di seguito indicati:
Società a Responsabilità Limitata, Società Per Azioni e ogni altro tipo di Società o Consorzio diverse dalle
seguenti
gli amministratori muniti di poteri dirappresentanza e il/i direttore/i tecnico/i Società Accomandita Semplice
i soci accomandatari e il/i direttore/i tecnico/i Società in Nome Collettivo
ciascuno dei soci e il/i direttori tecniciSocietà Individuale
il titolare della Società e il/i direttore/i tecnico/i Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________nato a ___________________________________________________ il ____________________________
residente a ______________________________ Via _______________________________ n. __________
codice fiscale ___________________________________________________________________________
nella sua qualità di _______________________________________________________________________
della Società ___________________________________________________________________________
in relazione alla gara in oggetto, sotto la propria responsabilità, edotto delle sanzioni previste dall’art. 76 DPR 28 dicembre 2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA ED ATTESTA
a. che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575. Nel caso in cui sia stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del D.L.13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203, ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689
b. che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; e che non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1 della Direttiva CE 2004/18;
c.
di aver riportato le seguenti condanne penali beneficiando della non menzione:_____________________________________________________________________________;
_____________________________________________________________________________;
ovvero:
di non aver riportato alcuna condanna penale;Luogo e data Firma (leggibile)
______________________________
Allegato: copia fotostatica di un documento di identità del firmatario in corso di validità
Allegato 5.0 - OFFERTA TECNICA
DA INSERIRE NELLA BUSTA RIPORTANTE LA DICITURA : “CONTIENE OFFERTA TECNICA Lotto n... – ...”
REGIONE BASILICATA
COTTIMO FIDUCIARIO PER L’AGGIUDICAZIONE DI CONTRATTI E SERVIZI ASSICURATIVI
Il sottoscritto ___________________________ nato a _________________ e residente in ______________________________________, in qualità di ____________________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________________ con sede in ___________________ :
offre le condizioni di seguito indicate:
(in caso di coassicurazione) i sottoscritti :
1) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________
della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
2) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________
della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
…...………
avendo già dichiarato di sottoscrivere i rischi nella misura complessiva del 100% e di conferire, in caso di aggiudicazione dell’appalto, la posizione di capogruppo (delegataria) alla Spettabile _____________________, che accetta,
offrono le condizioni di seguito indicate:
(in caso di ATI) i sottoscritti :
1) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________
della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
2) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________
della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
……….
avendo già dichiarato di conformarsi alla disciplina prevista dall’art. 37 del D. Lgs. 163/06;
nonché di designare quale capogruppo la Spettabile _____________________, che accetta, impegnandosi a conferire, con unico atto, mandato speciale con rappresentanza alla suddetta capogruppo secondo le modalità ed i termini di cui all’art. 37 del D. Lgs. 163/06
offrono le condizioni di seguito indicate:
LOTTO n. ____ OGGETTO __________________________________________
(precisare) (precisare)
PARTE TECNICA COMPARATA Barrare l’opzione prescelta
accetta/no incondizionatamente tutte le clausole di cui al relativo Capitolato Speciale
propone/propongono le seguenti varianti: in caso non venga barrata alcuna opzione si intenderà valida la prima, ovvero l’accettazione incondizionata di tutte le clausole di cui al/i relativo/i Capitolato/i Speciale/i;
saranno, invece, prese in considerazione le varianti proposte anche nel caso in cui il concorrente abbia omesso di barrare la relativa opzione.
n.
variante
Capitolato (1)
Art. (2)
Testo originale
(da riportare in caso di modifica e/o integrazione)
Testo variato
(allegare eventuale documentazione) Capitolato_______
Art. _____
1
da annullare
da sostituire
da mod./integr.Capitolato_______
Art. _____
2
da annullare
da sostituire
da mod./integr.Capitolato_______
Art. _____
3
da annullare
da sostituire
da mod./integr.Capitolato_______
Art. _____
4
da annullare
da sostituire
da mod./integr.Capitolato_______
Art. _____
…
da annullare
da sostituire
da mod./integr.(1) Precisare obbligatoriamente in caso di Lotto con più di un Capitolato tecnico (2) Articolo che si intende annullare, sostituire, modificare e/o integrare
Luogo e data
Timbri e Firme (leggibili)
Compagnia _________________ ____________________
Compagnia _________________ ____________________
Allegato 6.1 - OFFERTA ECONOMICA LOTTO I – PARCO VEICOLI DA INSERIRE NELLA BUSTA RIPORTANTE LA DICITURA :
“CONTIENE OFFERTA ECONOMICA Lotto I – PARCO VEICOLI”
REGIONE BASILICATA
COTTIMO FIDUCIARIO PER L’AGGIUDICAZIONE DI CONTRATTI E SERVIZI ASSICURATIVI
Il sottoscritto ___________________________ nato a _________________ e residente in ______________________________________, in qualità di ____________________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________________ con sede in ___________________ :
offre le condizioni di seguito indicate:
(in caso di coassicurazione) i sottoscritti :
1) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________
della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
2) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________
della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
…...………
avendo già dichiarato di sottoscrivere i rischi nella misura complessiva del 100% e di conferire, in caso di aggiudicazione dell’appalto, la posizione di capogruppo (delegataria) alla Spettabile _____________________, che accetta,
offrono le condizioni di seguito indicate:
(in caso di ATI) i sottoscritti :
1) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________
della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
2) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________
della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
……….
avendo già dichiarato di conformarsi alla disciplina prevista dall’art. 37 del D. Lgs. 163/06;
nonché di designare quale capogruppo la Spettabile _____________________, che accetta, impegnandosi a conferire, con unico atto, mandato speciale con rappresentanza alla suddetta capogruppo secondo le modalità ed i termini di cui all’art. 37 del D. Lgs. 163/06
offrono le condizioni di seguito indicate:
LOTTO I – PARCO VEICOLI (RCA - ARD - INF.)
PREMIO A BASE D’ASTA
€ 35.000,00 (Premio IMPONIBILE annuo preventivo)
I.1. – R.C.A. + A.R.D (AUTOVETTURE + MEZZI DIVERSI) Premio IMPONIBILE annuo complessivo riportare il totale premi RCA + premi ARD di cui alla allegata Tab. n. 6.1.1 €
I.2. – INFORTUNI CONDUCENTE Preventivo
(salvo conguaglio a fine annualità
ass.va)
Premio Impon.
Unitario Annuo per veicolo
Premio IMPONIBILE annuo complessivo
Veicoli come da tabella 6.1.2 n. 59 € €
I.1. RCA-ARD + I.2. INF TOTALE PREMIO ANNUO IMPONIBILE
€in lettere (...……….………..……….………...……..)
LOTTO I (RCA/ARD/INF) - SVILUPPO PREMI SEZIONE PREMIO IMPONIBILE
ANNUO IMPOSTE PREMIO FINITO
ANNUO
I.1. – RCA/ARD € € €
I.2. – INF. CONDUCENTE € €
(compreso SSN) € TOTALE PREMIO FINITO ANNUO €
N.B. ALLEGARE LE TABELLE 6.1.1 E 6.1.2, COMPILATE IN OGNI PARTE Luogo e data
Timbro/i Firma/e (leggibile/i)
(firma/e del/i legale/i rappresentante/i o idoneo/i procuratore/i)
Compagnia _________________ _________________________
Tabella 6.1.1 - ELENCO VEICOLI A MOTORE – RCA/ARD, Massimali RCA € 6.000.000,00 / € 6.000.000,00 / € 6.000.000,00
N. Targa Marca e modello USO
ALIMENTAZIONE HP P.c.p.c. PESO IN ORDINE DI MARCIA (Q.LI) ANNO IMMATRICOLAZIONE
C.
U.
2014 VAL
ORE ASSICURATO CVT Premio imponibile RCA Premio imponibile CVT Totale premio imponibile
Imposte S.S.N. Premio lordo
1 CM 348 TH Fiat Punto Autovettura G 15 22/03/04 1
€ 1.000,00
2 CP 354 KR Fiat Punto Autovettura G 15 16/12/04 9
3 CM 358 TH Fiat Punto Autovettura G 15 22/03/04 4
4 CS 360 MX Fiat Punto Autovettura B 14 28/02/05 6
5 CS 361 MX Fiat Punto Autovettura B 14 28/02/05 1
6 CS 363 MX Fiat Punto Autovettura B 14 28/02/05 1
7 CS 364 MX Fiat Punto Autovettura B 14 28/02/05 1
8 CS 384 MX Fiat Punto Autovettura B 14 03/03/05 6
9 DY 384 SF Lancia Delta Autovettura G 20 15/09/09 6 € 6.000,00
10 DY 385 SF Lancia Delta Autovettura G 20 15/09/09 3 € 6.000,00
11 CW 155 ET Fiat Panda Autovettura B 13 20/06/05 1
€1.000,00
12 CW 156 ET Fiat Panda Autovettura B 13 20/06/05 1
13 CW 157 ET Fiat Panda Autocarro B 15 20/06/05 1
14 CW 159 ET Fiat Panda Autovettura B 13 20/06/05 1
15 CW 160 ET Fiat Panda Autovettura B 13 20/06/05 1
16 CW 161 ET Fiat Panda Autovettura B 13 20/06/05 1
17 DB 783 ST Fiat Panda Autocarro B 15 27/09/06 1
18 DB 788 ST Fiat Panda 4x4 Autocarro B 15 22/03/04 1 € 3.000,00
19 DB 790 ST Fiat Panda Autocarro B 15 27/09/06 1 € 1.000,00
20 DB 791 ST Fiat Panda Autovettura B 13 27/09/06 1 € 1.000,00
21 DB 794 ST Fiat Grande Punto Autovettura B 13 27/09/06 1 € 1.000,00
22 DB 795 ST Fiat Panda Autovettura B 13 27/09/06 1 € 3.000,00
23 DB 796 ST Fiat Panda Autocarro B 15 27/09/06 1 € 1.000,00
24 DB 903 YA Fiat Panda Autovettura G 15 05/10/06 1 € 4.000,00
25 DB 907 YA Alfa Romeo 159 Autovettura G 22 06/10/06 1 € 4.000,00
N. Targa Marca e modello USO
ALIMENTAZIONE
HP
P.c.p.c. PESO IN ORDINE DI MARCIA (Q.LI) ANNO IMMATRICOLAZIONE
C.
U.
2014
VALORE ASSICURATO
CVT
Premio imponibile
RCA
Premio imponibile
CVT
Totale premio imponibile
Imposte S.S.N. Premio lordo
26 DE 062 NR Fiat Panda 4x4 Autovettura B 15 06/10/06 1 € 4.000,00
27 EJ 871 LG Mercedes 350 4Matic Autovettura G 26 17/05/07 5 € 29.000,00
28 DP 326YT Fiat Ulisse Autovettura G 20 16/09/11 1 € 5.000,00
29 DP 328 YT Fiat Ulisse Autovettura G 20 18/09/08 2 € 3.000,00
30 DP 335 YT Fiat Multipla Autovettura G 19 18/09/08 1 € 3.000,00
31 ZA 309 GS Toyota L. Cruis Autovettura G 26 13/03/01 2 € 5.000,00 32 ZA 963 JP Mitsubisci Pajero Autovettura G 23 08/06/00 1 € 3.000,00
33 AK 178 LK Iveco 40E Uso Speciale G 35 35 16/01/97 4 € 8.000,00
34 n. telaio
4960813 Fiat 805 C Trattice Agricola G 8
€ 1.000,00 35 PZ 018065 Same Falcon Trattice Agricola G 50 22,8 05/10/82 4
36 PZ 5718 Fiat 600 DT Trattice Agricola G 4
37 CS 572 MX LANCIA LYBRA 19JTD
BUSINESS Autovettura G 19 14/12/2004 4
38 EA 344 TH BMW 520 Autovettura G 20 30/09/10 3 € 21.800,00
39 EA 347 TH BMW 520 Autovettura G 20 30/09/10 3 € 21.800,00
40 EA 348 TH BMW 520 Autovettura G 20 30/09/10 1 € 21.800,00
41 EA 349 TH BMW 520 Autovettura G 20 30/09/10 5 € 21.800,00
42 EA 351 TH BMW 520 Autovettura G 20 30/09/10 2 € 21.800,00
43 ED 685 RK
CHRYSLER JEEP CHEROKEE 28 CRD DPF con gancio traino
Autovettura G 25 23/09/10 1 € 12.200,00
44 EC 580 NM NISSAN PATHFINDER
con gancio traino Autovettura G 23 22/09/10 1 € 18.300,00 45 ED 795 MZ ISUZU PICK UP DIMAX
3.0 con gancio traino Autocarro G 120 22/09/10 4 € 12.300,00
46 CM 357 TH FIAT PUNTO Autovettura G 15 22/03/04 5 € 3.000,00
47 CP 353 KR FIAT PUNTO Autovettura G 15 16/12/04 6 € 3.000,00
48 BW 405 CA FIAT PUNTO Autovettura B 14 29/06/01 1 € 1.000,00
49 CP 350 KR FIAT PUNTO Autovettura G 15 16/12/04 1 € 1.000,00
50 CW 162 ET FIAT PANDA Autovettura B 13 20/06/05 6 € 1.000,00
N. Targa Marca e modello USO
ALIMENTAZIONE
HP
P.c.p.c. PESO IN ORDINE DI MARCIA (Q.LI) ANNO IMMATRICOLAZIONE
C.
U.
2014
VALORE ASSICURATO
CVT
Premio imponibile
RCA
Premio imponibile
CVT
Totale premio imponibile
Imposte S.S.N. Premio lordo
51 CM 352 TH FIAT PUNTO Autovettura G 15 22/03/04 1 € 1.000,00
52 CM 353 TH FIAT PUNTO Autovettura G 15 22/03/04 1 € 1.000,00
53 DB 792 ST FIAT PANDA Autovettura B 13 27/09/06 1 € 1.000,00
54 DB 793 ST FIAT PANDA Autocarro B 15 27/09/06 1 € 1.000,00
55 EC 231 TE ALFA 159 Autovettura G 20 21/06/10 14 € 9.000,00
56 CY 843 BS FIAT STYLO Autovettura G 19 05/04/06 14 € 3.000,00
57 CY 844 BS FIAT STYLO Autovettura G 19 05/04/06 14 € 3.000,00
58 EH 533 RY FIAT PANDA Autovettura B 14 31/03/11 14 € 7.000,00
59 EH 834 RP FIAT GRAN PUNTO Autovettura G 15 24/03/11 14 € 7.000,00
DA RIPORTARE NELLA SCHEDA DI OFFERTALuogo e data Timbro/i
Firma/e (leggibile/i)
(firma/e del/i legale/i rappresentante/i o idoneo/i procuratore/i)
Compagnia ______________________ _________________________________
Tabella 6.1.2 - INFORTUNI CONDUCENTE, elenco veicoli di proprietà e non
N. Targa Marca e modello USO Premio annuo
imponibile Imposte Premio annuo lordo
1 CM 348 TH Fiat Punto Autovettura
2 CP 354 KR Fiat Punto Autovettura
3 CM 358 TH Fiat Punto Autovettura
4 CS 360 MX Fiat Punto Autovettura
5 CS 361 MX Fiat Punto Autovettura
6 CS 363 MX Fiat Punto Autovettura
7 CS 364 MX Fiat Punto Autovettura
8 CS 384 MX Fiat Punto Autovettura
9 DY 384 SF Lancia Delta Autovettura
10 DY 385 SF Lancia Delta Autovettura
11 CW 155 ET Fiat Panda Autovettura
12 CW 156 ET Fiat Panda Autovettura
13 CW 157 ET Fiat Panda Autocarro
14 CW 159 ET Fiat Panda Autovettura
15 CW 160 ET Fiat Panda Autovettura
16 CW 161 ET Fiat Panda Autovettura
17 DB 783 ST Fiat Panda Autocarro
18 DB 788 ST Fiat Panda 4x4 Autocarro
19 DB 790 ST Fiat Panda Autocarro
20 DB 791 ST Fiat Panda Autovettura
21 DB 794 ST Fiat Grande Punto Autovettura
22 DB 795 ST Fiat Panda Autovettura
23 DB 796 ST Fiat Panda Autocarro
24 DB 903 YA Fiat Panda Autovettura
25 DB 907 YA Alfa Romeo 159 Autovettura
26 DE 062 NR Fiat Panda 4x4 Autovettura
27 EJ 871 LG Mercedes 350 4Matic Autovettura
28 DP 326YT Fiat Ulisse Autovettura
29 DP 328 YT Fiat Ulisse Autovettura
30 DP 335 YT Fiat Multipla Autovettura
31 ZA 309 GS Toyota L. Cruis Autovettura
32 ZA 963 JP Mitsubisci Pajero Autovettura
33 AK 178 LK Iveco 40E Uso Speciale
34 n. telaio 4960813 Fiat 805 C Trattice Agricola
35 PZ 018065 Same Falcon Trattice Agricola
36 PZ 5718 Fiat 600 DT Trattice Agricola
37 CS 572 MX LANCIA LYBRA 19JTD
BUSINESS Autovettura
38 EA 344 TH BMW 520 Autovettura
N. Targa Marca e modello USO Premio annuo
imponibile Imposte Premio annuo lordo
39 EA 347 TH BMW 520 Autovettura
40 EA 348 TH BMW 520 Autovettura
41 EA 349 TH BMW 520 Autovettura
42 EA 351 TH BMW 520 Autovettura
43 ED 685 RK CHRYSLER JEEP CHEROKEE
28 CRD DPF con gancio traino Autovettura 44 EC 580 NM NISSAN PATHFINDER con
gancio traino Autovettura
45 ED 795 MZ ISUZU PICK UP DIMAX 3.0 con
gancio traino Autocarro
46 CM 357 TH FIAT PUNTO Autovettura
47 CP 353 KR FIAT PUNTO Autovettura
48 BW 405 CA FIAT PUNTO Autovettura
49 CP 350 KR FIAT PUNTO Autovettura
50 CW 162 ET FIAT PANDA Autovettura
51 CM 352 TH FIAT PUNTO Autovettura
52 CM 353 TH FIAT PUNTO Autovettura
53 DB 792 ST FIAT PANDA
1.1 ACTUAL Autovettura
54 DB 793 ST FIAT PANDA
1.1 ACTUAL Autocarro
55 EC 231 TE ALFA 159 Autovettura
56 CY 843 BS FIAT STYLO Autovettura
57 CY 844 BS FIAT STYLO Autovettura
58 EH 533 RY FIAT PANDA Autovettura
59 EH 834 RP FIAT GRAN PUNTO Autovettura
DA RIPORTARE NELLA SCHEDA DI OFFERTALuogo e data
Timbro/i Firma/e (leggibile/i)
(firma/e del/i legale/i rappresentante/i o idoneo/i procuratore/i)
Compagnia _________________ __________________________
Allegato 6.2 - OFFERTA ECONOMICA LOTTO II – MISSIONI (INFORTUNI CUM. - DANNI VEICOLO PROPRIO)
DA INSERIRE NELLA BUSTA RIPORTANTE LA DICITURA:
“OFFERTA ECONOMICA Lotto II – “MISSIONI”
REGIONE BASILICATA
COTTIMO FIDUCIARIO PER L’AGGIUDICAZIONE DI CONTRATTI E SERVIZI ASSICURATIVI
Il sottoscritto ___________________________ nato a _________________ e residente in ______________________________________, in qualità di ____________________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________________ con sede in ___________________ :
offre le condizioni di seguito indicate:
(in caso di coassicurazione) i sottoscritti :
1) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
2) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
…...………
avendo già dichiarato di sottoscrivere i rischi nella misura complessiva del 100% e di conferire, in caso di aggiudicazione dell’appalto, la posizione di capogruppo (delegataria) alla Spettabile _____________________, che accetta,
offrono le condizioni di seguito indicate:
(in caso di ATI) i sottoscritti :
1) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
2) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
……….
avendo già dichiarato di conformarsi alla disciplina prevista dall’art. 37 del D. Lgs. 163/06;
nonché di designare quale capogruppo la Spettabile _____________________, che accetta, impegnandosi a conferire, con unico atto, mandato speciale con rappresentanza alla suddetta capogruppo secondo le modalità ed i termini di cui all’art. 37 del D. Lgs. 163/06
offrono le condizioni di seguito indicate:
LOTTO II – MISSIONI
(INFORTUNI CUM. - DANNI VEICOLO PROPRIO)
PREMIO A BASE D’ASTA
€ 10.000,00 ( Premio IMPONIBILE annuo preventivo)
INFORTUNI CUMULATIVA – DANNI VEICOLO PROPRIO
Parametri Preventivi Tassi / premi imponibili annui
Premio imponibile anticipato annuo Percorrenza chilometrica missioni
autorizzate Km. 112.000 €/Km € €
PREMIO IMPONIBILE ANNUO COMPLESSIVO €
in lettere
IMPOSTE E TASSE PREMIO LORDO ANTICIPATO ANNUO
Luogo e data Timbro/i
Firma/e (leggibile/i)
(firma/e del/i legale/i rappresentante/i o idoneo/i procuratore/i)
Compagnia _________________ _________________
Allegato 6.3 - OFFERTA ECONOMICA LOTTO III – RC PATRIMONIALE DA INSERIRE NELLA BUSTA RIPORTANTE LA DICITURA :
“CONTIENE OFFERTA ECONOMICA Lotto III – RC PATRIMONIALE”
REGIONE BASILICATA
COTTIMO FIDUCIARIO PER L’AGGIUDICAZIONE DI CONTRATTI E SERVIZI ASSICURATIVI
Il sottoscritto ___________________________ nato a _________________ e residente in ______________________________________, in qualità di ____________________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________________ con sede in ___________________ :
offre le condizioni di seguito indicate:
(in caso di coassicurazione) i sottoscritti :
1) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
2) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
…...………
avendo già dichiarato di sottoscrivere i rischi nella misura complessiva del 100% e di conferire, in caso di aggiudicazione dell’appalto, la posizione di capogruppo (delegataria) alla Spettabile _____________________, che accetta,
offrono le condizioni di seguito indicate:
(in caso di ATI) i sottoscritti :
1) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
2) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
……….
avendo già dichiarato di conformarsi alla disciplina prevista dall’art. 37 del D. Lgs. 163/06;
nonché di designare quale capogruppo la Spettabile _____________________, che accetta, impegnandosi a conferire, con unico atto, mandato speciale con rappresentanza alla suddetta capogruppo secondo le modalità ed i termini di cui all’art. 37 del D. Lgs. 163/06
offrono le condizioni di seguito indicate:
LOTTO III – RC PATRIMONIALE
PREMIO A BASE D’ASTA – quota a carico ENTE
€ 27.000,00 (Premio IMPONIBILE annuo preventivo)
Premesso che la Regione Basilicata dichiara che negli ultimi 5 anni non si sono registrati sinistri,
Parametro Preventivo Tasso imponibile annuo promille
Premio imponibile annuo
Retribuzioni lorde annue € 34.000.000,00 €
in lettere (.
...…...
) QUOTA PREMIO A CARICO ENTE
LOTTO III (RCP) - RIEPILOGO / SVILUPPO PREMI
Premio imponibile annuo anticipato € Imposte € PREMIO FINITO ANNUO ANTICIPATO €
Luogo e data
Timbro/i Firma/e (leggibile/i)
(firma/e del/i legale/i rappresentante/i o idoneo/i procuratore/i)
Compagnia _________________ ____________________
“COLPA GRAVE – RESPONSABILITA’ AMMINISTRATIVA”
(ad adesione volontaria)
Precisando che quanto di seguito indicato NON rientra nei parametri stabiliti per l’affidamento del contratto, si invitano le Società concorrenti ad fornire la propria migliore quotazione per l’eventuale attivazione della garanzia “colpa grave” a favore dei soggetti che volontariamente ne faranno richiesta e sosterranno il relativo premio
Il sottoscritto ___________________________ nato a _________________ e residente in ______________________________________, in qualità di ____________________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________________ con sede in ___________________ :
offre le condizioni di seguito indicate:
(in caso di coassicurazione) i sottoscritti :
1) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
1) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
…...………
avendo già dichiarato di sottoscrivere i rischi nella misura complessiva del 100% e di conferire, in caso di aggiudicazione dell’appalto, la posizione di capogruppo (delegataria) alla Spettabile _____________________, che accetta,
offrono le condizioni di seguito indicate:
(in caso di RTI) i sottoscritti :
1) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
1) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
……….
avendo già dichiarato di conformarsi alla disciplina prevista dall’art. 37 del D. Lgs. 163/06;
nonché di designare quale capogruppo la Spettabile _____________________, che accetta, impegnandosi a conferire, con unico atto, mandato speciale con rappresentanza alla suddetta capogruppo secondo le modalità ed i termini di cui all’art. 37 del D. Lgs. 163/06
offrono le condizioni di seguito indicate:
Categoria
Premio annuo IMPONIBILE
procapite
IMPOSTE
Premio annuo LORDO procapite
A – Ausiliario (n. 11) € € €
B – Esecutivo (n. 132) € € €
C – Concetto (n. 295) € € €
C – Concetto-Tecnici (n. 38)
(che svolgono anche funzioni tecniche) € € €
D – Direttivo (n. 489) € € €
D – Direttivo-Tecnici (n. 100
(che svolgono anche funzioni tecniche) € € €
Dirigenti (n. 50) € € €
Dirigenti-Tecnici (n. 12)
(che svolgono anche funzioni tecniche) € € €
Si propone l’allegata normativa contrattuale con indicazione di ogni termine tecnico- economico utile alle valutazioni del caso
Luogo e data
Timbro/i Firma/e (leggibile/i)
(legale/i rappresentante/i o idoneo/i procuratore/i)
Compagnia _________________ ____________________
N.B.: L’eventuale adesione dei singoli dipendenti, si ribadisce, ha carattere volontario. Nessuna pretesa potrà essere azionata nei confronti della Regione Basilicata.
Allegato 6.4 - OFFERTA ECONOMICA LOTTO IV - PATRIMONIO DA INSERIRE NELLA BUSTA RIPORTANTE LA DICITURA:
“OFFERTA ECONOMICA Lotto IV – PATRIMONIO”
REGIONE BASILICATA
COTTIMO FIDUCIARIO PER L’AGGIUDICAZIONE DI CONTRATTI E SERVIZI ASSICURATIVI
Il sottoscritto ___________________________ nato a _________________ e residente in ______________________________________, in qualità di ____________________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________________ con sede in ___________________ :
offre le condizioni di seguito indicate:
(in caso di coassicurazione) i sottoscritti :
1) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
2) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
…...………
avendo già dichiarato di sottoscrivere i rischi nella misura complessiva del 100% e di conferire, in caso di aggiudicazione dell’appalto, la posizione di capogruppo (delegataria) alla Spettabile _____________________, che accetta,
offrono le condizioni di seguito indicate:
(in caso di ATI) i sottoscritti :
1) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
2) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
……….
avendo già dichiarato di conformarsi alla disciplina prevista dall’art. 37 del D. Lgs. 163/06;
nonché di designare quale capogruppo la Spettabile _____________________, che accetta, impegnandosi a conferire, con unico atto, mandato speciale con rappresentanza alla suddetta capogruppo secondo le modalità ed i termini di cui all’art. 37 del D. Lgs. 163/06
offrono le condizioni di seguito indicate:
LOTTO IV – PATRIMONIO (Incendio – RC)
PREMIO A BASE D’ASTA
€ 75.000,00 ( Premio IMPONIBILE annuo preventivo)
IV.1 – INCENDIO PATRIMONIO (INC)
Premesso le seguenti partite e Somme assicurate I - Beni Immobili:
n.
(vedi elenco) Uso/tipologia fabbricato Superficie
mq.
Costo a mq.
ricostruzione Somme assicurate 1 Sede del Consiglio Regionale – Potenza 20.150 € 1.100,00 € 22.165.000,00 2 Palazzo Presidenza Giunta - PZ 12.000 € 1.100,00 € 13.200.000,00
3 - 18 Uffici diversi “A” 52.010 € 1.000,00 € 52.010.000,00
19 - 28 Uffici diversi “B” 11.261 € 1.000,00 € 11.261.000,00
29 - 31 Scuola 14.898 € 1.000,00 € 14.898.000,00
32 - 40 Opifici attualmente non utilizzati 66.100 € 500,00 € 33.050.000,00
41 - 45 Opifici utilizzati 32.100 € 500,00 € 16.050.000,00
46 - 49 Immobili storici 5.973 € 1.000,00 € 5.973.000,00
50 Terme 6.000 € 1.000,00 € 6.000.000,00
51 Alberghi utilizzati 1.900 € 800,00 € 1.520.000,00
Totale
222.392 € 176.127.000,00 II - Beni Mobili (Contenuto)n.
(vedi elenco) Uso/tipologia fabbricato Capitali assicurati / Limiti di
indennizzo per singola ubicazione 1 Sede del Consiglio Regionale – Potenza € 2.000.000,00
2 Palazzo Presidenza Giunta - PZ € 1.500.000,00
3 - 18 Uffici diversi “A” € 1.000.000,00
19 - 28 Uffici diversi “B” € 500.000,00
29 - 31 Scuola € 150.000,00
32 - 40 Opifici attualmente non utilizzati € 100.000,00
41 - 45 Opifici utilizzati € 500.000,00
46 - 49 Immobili storici € 1.000.000,00
50 Terme € 1.500.000,00
51 Alberghi utilizzati € 1.500.000,00
Il limite di esposizione annua complessiva della Società: € 15.000.000,00.
Il premio viene così indicato:
Ubicazioni (vedi elenco allegato)
Uso/tipologia fabbricato Superficie mq
Premio convenzionale imponibile annuo €/mq.
Premio annuo IMPONIBILE 1 Sede del Consiglio Regionale – Potenza 20.150 € €
2 Palazzo Presidenza Giunta - PZ 12.000 € €
3 - 18 Uffici diversi “A” 52.010 € €
19 - 28 Uffici diversi “B” 11.261 € €
29 - 31 Scuola 14.898 € €
32 - 40 Opifici attualmente non utilizzati 66.100 € €
41 - 45 Opifici utilizzati 32.100 € €
46 - 49 Immobili storici 5.973 € €
50 Terme 6.000 € €
51 Alberghi utilizzati 1.900 € €
IV.1. INCENDIO
PREMIO ANNUO IMPONIBILE COMPLESSIVO €
Il premio indicato si riferisce sia alla partita Fabbricati/Beni Immobili che alla partita Contenuto/Beni Mobili in relazione ai Limiti di risarcimento indicati
IV.2 – RC CONDUZIONE E PROPRIETA’ (RC)
Parametro Preventivo Tasso/Premio
imponibile
Premio annuo IMPONIBILE Valore di ricostruzione
(Vedi anche art. 6.2.I della collegata pol. Incendio) € 176.127.000,00 €
Superficie compendi boschivi ha 13.000 €
IV.2. RC CONDUZIONE E PROPRIETA’
PREMIO ANNUO IMPONIBILE COMPLESSIVO €
IV.1. INC. + IV.2. RC TOTALE PREMIO ANNUO IMPONIBILE
€in lettere (...………..……….………….……..)
LOTTO IV (INC/RC) - RIEPILOGO / SVILUPPO PREMI SEZIONE PREMIO IMPONIBILE
ANNUO IMPOSTE PREMIO FINITO
ANNUO
IV.1. – INCENDIO € € €
IV.2. – RC € € €
TOTALE PREMIO FINITO ANNUO €
Luogo e data
Timbro/i Firma/e (leggibile/i)
(firma/e del/i legale/i rappresentante/i o idoneo/i procuratore/i)
Compagnia _________________ ____________________
Compagnia _________________ ____________________
PROSPETTO IMMOBILI
N. Ubicazione Uso / destinazione Titolo Superfice
mq
SEDE CONSIGLIO REGIONALE
1 Potenza, Via V.Verrastro, 6 Nuova sede Consiglio Regionale uffici P 20.150
PRESIDENZA DELLA GIUNTA
2 Potenza, Via V.Verrastro, 4 Palazzo Presidenza Giunta uffici P 12.000
UFFICI DIVERSI “A”
3 Potenza, Via V.Verrastro, 8 Attività produttive e Formazione uffici P 7.000 4 Potenza, Via V.Verrastro, 10 Dip. Agricoltura (pal. Galgano) uffici P 6.600 5 Potenza, Via V.Verrastro, ex Dip. Agricoltura (pal. Auletta) uffici P 7.000 6 Potenza, Via V.Verrastro, 9 Dip. Sicurezza sociale e Sanità uffici P 3.300
7 Potenza, Via V.Verrastro, 5 Dip. Ambiente uffici L 4.000
8 Potenza, C.so Garibaldi, 139 Dip. Infrastrutture uffici P 3.500
9 Potenza, Corso Umberto I Autorità Bacino + SEL uffici P 3.300
10 Potenza, Via Crispi Acqua SpA (fabbr. Ex G.I.) uffici P 1.700
11 Potenza, Via Messina ex CED inutilizzato P 1.380
12 Senise, Zona Ind.le U.O.T. uffici P 1.000
13 Matera, Via Lanera ex Ospedale padiglione 3 uffici P 4.200
14 Matera, Via Passarelli ex Genio Civile Inutilizzato P 1.200
15 Matera, Via Cappelluti Consiglio uffici P 1.570
16 Lagonegro, Via Colombo n.66 UOT, Dip. AA.PP.,Cultura e Assetto
Territorio uffici L 1.000
17 Melfi, Via A. Moro, 1 Uff. Territoriale, Dip.ti regionali uffici L 1.365
18 Tito Scalo Sede CNR laboratori – uffici –
foresteria – servizi P 3.895
52.010
UFFICI DIVERSI “B”
19 Potenza, Viale Basento, 122 ex Vivalat – Dogane – AATO Rifiuti uffici P 500
20 Potenza, Viale del Basento Sede ALSIA uffici P 400
21 Villa D’Agri, p.zza Zecchiettin UOT uffici L 360
22 Villa D’Agri, Via Roma Struttura di Progetto Val d’Agri uffici L 250
23 Policoro, Via A. De Gasperi ALSIA uffici P 600
24 Policoro, Via De Gasperi UOT uffici P 360
25 Roma, Via Nizza,56 rappresentanza uffici P 600
26 Bernalda, C.da Pantanello Azienda Pantanello
Uffici e mensa P 2.400
attualmente
inutilizzato P 2.000
27 Maratea, C.da Fiumicello Ex colonia G.i. Caserma CC P
400
28 Tito Scalo Fabbricato ex BIC uffici P 3.391
11.261
SCUOLA
29 Matera, Via Castello Istituto Alberghiero scuola P 2.300
30 Potenza, Via Roma ex Mediafor scuola P 3.950
31 Potenza, Rione Francioso ex ENAOLI scuola P 8.648
14.898
OPFICI NON UTILIZZATI
32 Maratea, C.da Fiumicello complesso immobiliare attualmente
inutilizzato
4.500
33 Matera, Via Lanera ex Ospedale padiglione 1 attualmente
inutilizzato P 16.600