DOMANDA DI MEDIAZIONE

(1)

DOMANDA DI MEDIAZIONE

Produrre 1 originale della domanda e tante copie quante sono le controparti ed una per il mediatore

Spett.le Organismo di Mediazione Studilegali.it s.r.l.

Sede legale: 59100 Prato Via De Gasperi, 17 Sede amministrativa: 74121 Taranto, viale Virgilio n.150 ( tel.099.4000903 fax 099.4000903- Email- pec: [email protected] i.it ) IBAN IT16K0630037920CC1540200241

RICHIESTA DI AVVIO DI PROCEDURA DI MEDIAZIONE

IN MATERIA ASSICURATIVA, RCA E MEDICA OBBLIGATORIA EX ART.5 D.LGS 28/2010 (un originale e fotocopie per tutte le parti chiamate)

Il /La sottoscritto/a________________________Nato/a ______________________ a_________________

il__________________C.F._______________________residente in________________________prov.____

Via_____________________________CAP_________tel.________________fax_____________________

cell._____________e-mail________________________pec _____________________________________

□ in proprio

□nella qualità di rappresentante di (DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI LA PARTE ISTANTE SIA UNA PERSONA GIURIDICA )__________________________________________Corrente in CAP_____________

CITTA’____________________________Prov. _____alla Via __________________________N. _________

Cod.Fisc/P.IVA_________________________cell.___________________e-mail______________________

pec __________________________________

Assistito dall’Avv./Dott._________________________ C.F.______________________________con studio in_____________________Via______________________________CAP____________tel._____________

fax____________________ cell.__________________e-mail_______________________________

pec _________________________________________

(Dati dell'Assistente)

Rappresentato dal Avv. / Dott.______________________________________________________________

con studio professionale in_____________________________________tel. ________________________

(2)

fax_________________________cell. __________________________mail _________________________

pec _________________________________________

munito di mandato a conciliare

CHIEDE DI AVVIARE LA PROCEDURA DI MEDIAZIONE AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO 4 MARZO 2010 N. 28

NEI CONFRONTI DI

Ragione sociale____________________________________________________________________________

-P.I-______________________ sede in_______________________prov.____________________CAP______

tel_______________.fax__________________cell_________________e-mail_______________________

pec ___________________________________

e/o

Cognome e Nome__________________________________________________________________________

nato a____________________________________________________________il_______________________

C.F._______________________________________residente in________________________prov. __________

Via_____:-___________________________CAP _____________tel.______________fax__________________

cell._________________e-mail____________________________PEC _______________________________

PRECISA

 che la controversia ha come oggetto la seguente materia

□ Risarcimento del danno da responsabilità medica □ Contratti assicurativi

□ Risarcimento danni da sinistri stradali

Valore Indicativo della controversia (Ai soli fini della determinazione delle indennità)

□ Fino a € 1.000 □ Da € 1.001 a € 5.000 □ Da € 5.001 a € 10.000

□ Da € 10.001 a € 25.000 □ Da € 25.001 a € 50.000 □ Da € 50.001 a € 250.000

□ Da € 250.001 a € 500.000 □ Da € 500.001 a € 2.500.000 □ Da € 2.500.001 a € 5.000.000

□ Oltre € 5.000.001 □ Indeterminato o indeterminabile

Avvio per: □ Condizione di procedibilità □ Volontarietà □ Invito del giudice □ Clausola contrattuale

□

Controversia nel settore assicurativo

(da compilare solo se applicabile)

 Controversia derivante da contratto

assicurativo__________________________________________

 Numero della polizza e impresa che la ha emessa_________________________________________

 Numero del sinistro________________ impresa che lo ha assegnato___________________

 Data del sinistro_______________________

 Denominazione dell’Impresa assicuratrice che ha trattato il sinistro (se diversa dalla parte invitata alla mediazione)_________________________________________________________________

 Indicazione delle altre parti chiamate alla mediazione da chi presenta l’istanza: _______________

(3)

________________________________________________________________________________________

□

Controversia in materia di risarcimento del danno derivante dalla circolazione di veicoli e natanti

(da compilare solo se applicabile)



Nominativo impresa assicuratrice che ha trattato li sinistro______________________________

 Num. Sinistro__________________________

 Targhe dei veicoli coinvolti_________________________________________________

 Dinamica sinistro

 Conseguenze: □ Danno a cose □ Lesioni a conducente □ Lesioni a trasportato

 Quantificazione danno materiale______________________________________________

 Valutazione conclusiva del proprio medico legale:________________________________________

_________________________________________________________________________________

 Richiesta inoltrata a: □ Compagnia in procedura di risarcimento diretto □ Compagnia del Responsabile Civile

 Esiti della procedura d’offerta prevista dagli artt. 148 e 149 del Codice delle Assicurazioni:

 Importo offerto dall’impresa assicuratrice: €. ______________________________________

 Offerta inclusiva di onorari □ SI □ NO. Importo ____________________________________

 Notificato atto di citazione in pendenza della mediazione □ SI □ NO

 L’impresa ha comunicato di non procedere ad alcuna offerta □ SI □ NO

(4)

 Assenza di comunicazione dell’impresa allo spirare del termine per la formulazione dell’offerta di risarcimento □ SI □ NO



Il sinistro è stato gestito con procedura di risarcimento diretto ex art. 149 del CdA □ SI □ NO



Il sinistro è stato gestito con procedura terzi trasportati ex art. 141 del CdA □ SI □ NO



Il sinistro è stato gestito dalla compagnia del Responsabile Civile □ SI □ NO

□

Controversia in materia di risarcimento del danno derivante da responsabilità civile medica (da compilare solo se applicabile)

 Controversia derivante da contratto

assicurativo__________________________________________

 Numero della polizza e impresa che la ha emessa_________________________________________

 Numero del sinistro________________ impresa che lo ha assegnato___________________

 Denominazione dell’Impresa assicuratrice che ha trattato il sinistro (se diversa dalla parte invitata alla mediazione)_________________________________________________________________

 Indicazione delle altre parti chiamate alla mediazione da chi presenta l’istanza: _______________

_________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

OGGETTO DELLA CONTROVERSIA

(5)

RAGIONI

- che il valore indicativo della controversia ammonta ad € _________________________________________

MEDIATORE PREFERITO

(apporre una X in corrispondenza della opzione desiderata - l’elenco dei mediatori è consultabile sul sito www.mediazione.studilegali.It)

□Nessuna preferenza per il mediatore

□ Si preferisce il seguente mediatore: ____________________________________________________

N.B.: La preferenza per un mediatore sarà rispettata solo se concorde a quella effettuata dalla controparte

DICHIARA

- di essere a conoscenza che sia il presente modulo che la documentazione esibita al mediatore nel corso della mediazione sarà fatta conoscere all’altra parte solo previo espresso consenso;

- di aver letto e compreso la copia del Regolamento del procedimento di mediazione dell’Organismo di Mediazione Studi Legali.it, nonché il tariffario e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto;

- di aver ricevuto informativa di cui l’art. 13 del D.lgs. n. 196/2003 e di esprimere consenso affinchè i dati personali possano essere trattati, nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati e per le finalità dichiarate e possano essere altresì oggetto di comunicazione ai soggetti parte della mediazione;

- di essere a conoscenza che alle parti che corrispondono le indennità di mediazione è riconosciuto un credito di imposta commisurata all’indennità stessa, fino a concorrenza di € 500,00, determinato da quanto disposto dai commi 2 e 3 dell’art. 20 del D.lgs. n. 28/2010. In caso di insuccesso della mediazione il credito dell’imposta è ridotto alla metà.

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- di essere a conoscenza che dalla mancata adesione e dalla mancata partecipazione, senza giustificato motivo, al procedimento di mediazione, secondo il dettato art. 8, comma 5, del D.lgs. n. 28/2010, il giudice può desumere argomenti di prova nell’eventuale giudizio, ai sensi dell’art. 116, secondo comma c.p.c..

- di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai numeri di fax, cellulare (via sms) ed e-mail ivi forniti.

- di essere a conoscenza che il servizio di Mediazione di Studilegali.it non si assume la responsabilità della tempestiva comunicazione della domanda di mediazione ai fini dell'interruzione della prescrizione e decadenza di cui all'art. 5 comma 6 del D.lgs 4 marzo 2010 n. 28 e che, nei casi di urgenza, l'interessato può provvedere autonomamente alla notifica della domanda di mediazione.

Data_____________________________________________________________________________

Firma leggibile_____________________________________________________________________

CHIEDE

di ricevere le comunicazioni afferenti la presente istanza con le seguenti modalità:

□a mezzo il seguente indirizzo di posta elettronica certificata:____________________________________

□ a mezzo fax n._________________________________________________________________________

□ sms sul cellulare_______________________________________________________________________

CONSENSO AI SENSI DEL D.LGS. N. 196/2003

I sottoscritti, nel trasmettere i propri dati all’Organismo di Mediazione di Studilegali.it , acconsentono al loro trattamento da parte di Studilegali.it , per l’adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all’organizzazione ed all’espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiarano, inoltre, di essere stato informati dei diritti conferiti dall’art.13 del D.Lgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui espressamente acconsentito, gli derivano dall’art.7 del medesimo Decreto Legislativo.

Studilegali.it si impegna a non diffondere i da personali a soggetti indeterminati .I dati personali raccolti , obbligatori per la gestione della procedura di mediazione, saranno trattati anche con l'ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti . Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore e al co-mediatore designato, al Case Manager e al personale amministrativo di Studilegali.it, ma senza trasmissione all'esterno.

I dati, ad eccezione di quelli espressamente indicati dall'interessato come "riserva al solo mediatore", potranno essere comunicati a tu e le altri parti coinvolte nella procedura gestita da Studilegali.it.

Eventuali richieste ex artt. 7,8,9,10 D.Lgs 196/2003 dovranno essere inoltrate a Studilegali.it s.r.l. ,anche via fax o all'indirizzo di posta elettronica [email protected]

Data __________________ Firma leggibile___________________________________________

Località________________, li__________________________

ALLEGA 1 – copia del documento valido di identità;

2 - eventuale procura per la procedura di mediazione

3 – ricevuta comprovante il versamento della somma di € 48,40 IVA inclusa per spese, 4–mandato a conciliare (obbligatorio se presente sostituto);

5 -visura camerale aggiornata (obbligatoria se trattasi di società)

oltre ad anticipo indennità mediazione

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6 -atto costitutivo/statuto (obbligatorio se trattasi di ente non iscritto al registro delle imprese);

7 -copia provvedimento del giudice se mediazione delegata;

8 -copia del contratto/statuto/atto costitutivo contenente la clausola conciliativa;

9 -Ulteriore documentazione (in duplice copia se cartacea): _____________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

ESEGUITO CON

□ bonifico bancario intestato a Studilegali.it, Crsm ag. Lastra a Signa (FI) IBAN IT16K0630037920CC1540200241

□ Eseguito con carta di credito di cui si allega ricevuta Eventuali altre informazioni:

Località________________________, li____________________

Firma della Parte istante

_____________________________________

Avvertenze

 Copia della presente domanda verrà trasmessa alla parte chiamata, sia gli effetti di cui all’art.5, comma 6, del decreto legislativo 28/2010, sia al fine di consentire a quest’ultima di prendere posizione in caso di accettazione della mediazione. L’art.5, comma 6, del decreto legislativo 4 marzo 2010, n.28, sancisce: “Dal momento della comunicazione alle altre parti, la domanda di mediazione produce sulla prescrizione gli effetti della domanda giudiziale. Dalla stessa data, la domanda di mediazione impedisce altresì la decadenza per una sola volta, ma se il tentativo fallisce la domanda giudiziale deve essere proposta entro il medesimo termine di decadenza, decorrente dal deposito

N.B: AL momento della istanza della domanda la parte istante dovrà versare la somma di €.48,40 per diritti di segreteria, oltre ad €.48,40 come indennità minima di mediazione per gli importi inferiore ad €.1000= o €.60,50

PER TUTTI GLI ALTRI SCAGLIONI

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del verbale di cui all'articolo 11 presso la segreteria dell'organismo”.

La comunicazione in questione può anche essere fatta direttamente dal richiedente la mediazione:

ciò appare alquanto opportuno qualora i diritti oggetto di controversia sono soggetti a un termine brevissimo di prescrizione e/o decadenza.

Se al momento del deposito della domanda di mediazione manca il versamento di quanto dovuto (diritti di segreteria ed onorari di mediazione) ai sensi del vigente Tariffario, la domanda stessa viene considerata irricevibile dalla segreteria di Studilegali.it, che non procederà ad attività alcuna, né nominerà un mediatore, né rilascerà alcun verbale o attestazione di sorta.:

N.B. Durante il corso della mediazione ciascuna parte avrà facoltà di esibire l’eventuale documentazione che essa ritenga utile far conoscere, ma non di procedere al suo formale deposito.

Delega all’Avvocato (da utilizzare solo nel caso in cui la parte sia rappresentata da un legale)

Io sottoscritto delego ad assistermi nel presente procedimento l’Avv._________________________________

del Foro di _______________________________________________________e dichiaro di eleggere domicilio presso il suo studio in_______________________________________Via______________________

______________________________________________________________________________________

Delego altresì l’Avvocato agli adempimenti riguardanti il deposito della presente istanza a codesto Organismo di mediazione nonché per quelli successivi e precisamente esibizione e/o deposito di nuova documentazione al mediatore, richiesta alla segreteria dell'O.d.M. di copie del mancato accordo, nonché richiesta e ritiro della copia omologata dell'eventuale verbale di accordo, oltre tutti gli altri incombenti che si renderanno necessari per il buon fine dell'incarico ricevuto.

Firma parte istante:_______________________________________________________

Firma Avv.:______________________________________________________________

SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA

Adesione ricevuta il ________________ alle____________ Presso la sede di _______________

Spese di avvio € 48,40 (incl. Iva): Pagate/ Non pagate Prot. Nr.___________________________

Note

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□A1+ Altre parti istanti □A2+ Altre parti convocate

ALLEGATO A1 (NEL CASO IN CUI CI SIANO PIU’ PARTI ISTANTI)

Il /La sottoscritto/a____________________________________________________________________

Nato/a a_____________________________________________il__________________________________

C.F.______________________________________residente in___________________________prov. _____

Via________________________________________________________________________CAP________

tel._________________________________________________fax________________________________

cell.____________________________e-mail__________________________________________________

pec ___________________________________________________________________________________

□ in proprio

□nella qualità di rappresentante di (DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI LA PARTE ISTANTE SIA UNA PERSONA GIURIDICA )___________________________________________________________________

Corrente in CAP_____________CITTA’_______________________________________________________

Prov. __________________________________alla Via ______________________________N. _________

Cod. Fisc/P.IVA__________________________________________________________________________

cell.____________________________e-mail_________________________________________________

pec _________________________________________________ _________________________________

Assistito dall’Avv./Dott.____________________________________________________________________

C.F.____________________________________________________con studio in_____________________

Via____________________________________________________________________CAP____________