Allegato “A”
Al Comune di Gonnesa Via S. Andrea 09010 - Gonnesa (CI)
OGGETTO: Manifestazione di interesse a partecipare alla procedura negoziata per l’individuazione dell’ operatore economico qualificato a cui affidare L’ ATTIVAZIONE E LA GESTIONE, NELL’ANNO 2015 E PER MESI DODICI, DEL CANTIERE COMUNALE PER L’OCCUPAZIONE INERENTE IL
“PROGETTO DI RIORDINO, INVENTARIAZIONE E GESTIONE DELL’ARCHIVIO COMUNALE.
Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
nato a________________________________________________________ il ______________________
codice fiscale_____________________________ residente nel Comune di _________________________
__________________________________Provincia di ___________________________________________
Via/Piazza____________________________ nella qualità di______________________________________
autorizzato a rappresentare legalmente (barrare la voce che interessa e compilare i relativi dati)
□ l’impresa singola_______________________________________________________________________
□ l’impresa associata/consorzio____________________________________________________________
□ la cooperativa_________________________________________________________________________
□ altro (specificare)______________________________________________________________________
con sede nel Comune di ____________________________________Provincia______________________
_________________________________Via Piazza_____________________________________________
Codice fiscale____________________________ Partita IVA______________________________________
Telef.____________________________Fax_____________________ cell.__________________________
e- mail_________________________________ e-mail certificata (PEC)____________________________
in relazione all’Avviso di cui in oggetto
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE E CHIEDE
Di essere invitato alla procedura in oggetto e formulare offerta, in qualità di:
(barrare la casella corrispondente alla modalità di partecipazione della ditta concorrente)
□ impresa singola_________________________________________________________________________
□ impresa associata/consorzio_______________________________________________________________
□ cooperativa____________________________________________________________________________
□ altro (specificare)________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Allega:
1. Dichiarazione, sottoscritta dal Legale Rappresentante, resa nelle forme dell’autocertificazione ai sensi degli articoli 46 e 47 D.P.R. 445/2000.
2. Fotocopia non autenticata di un valido documento di identità del sottoscrittore della manifestazione di interesse.
Luogo e data:________________________
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
(INDICARE NOME COGNOME E FIRMA LEGGIBILE) _____________________________
