Discussione
Di pari passo con la crescita e la diffusione delle varie tecniche di lobectomia video-‐assistita, sono stati pubblicati degli studi scientifici con lo scopo di valutare questo tipo di approccio terapeutico al tumore del polmone, sia dal punto di vista dell’efficacia che dell’impatto economico. Sebbene infatti i vantaggi di questa metodica siano oramai dimostrati ed accettati Il costo della procedura è stato, infatti, riportato variamente come un ostacolo alla crescita della tecnica toracoscopica [16-‐17].
In un articolo presentato da Gossot [17], il costo totale della VATS è maggiore (2861±458€ vs. 2260±398€, p>0,001) con poco scarto sebbene significativo, a differenza di Casali e Walker (2533±230€ vs. 1280±54€) che nella loro casistica riportano una differenza più ampia.
Dall’analisi della nostra casistica è emerso un costo significativamente più elevato della VATS rispetto alla lobectomia open per quello che riguarda le voci inerenti all’intervento chirurgico (3938,67€±717,40 vs. 3015,03±513,215€, p<0,001).
Le voci che concorrono a determinare questa forbice sono il costo della sala operatoria, delle ricariche delle suturatrici e i costi fissi dei due approcci.
Il costo della sala operatoria è determinato sostanzialmente dalla durata degli interventi. Nella nostra serie è, nella VATS, maggiore in media di circa 31’
(p=0,001); ciò è assolutamente in linea con la letteratura [2, 17-‐18] anche se nella casistica riportata da Cho [16] la differenza risulta non significativa. Gossot [17]
riporta per la sua tecnica totalmente endoscopica una forbice di 77 minuti, con medie molto superiori rispetto agli altri autori.
Il costo delle ricariche è, ovviamente, determinato dal consumo delle stesse, sensibilmente maggiore negli interventi endoscopici (6,76±1,96, mediana 7 Vs.
4,93±2,31, mediana 5).
I costi fissi, che come abbiamo detto sono costituiti dal materiale disposable (come ad es. suture, clips metalliche, manica sterile per la telecamera ecc.) consumato di routine nei due approcci, risultano maggiori nella VATS, con una differenza tra le medie di circa 80 €; quello che infatti si risparmia in suture nella tecnica mininvasiva è prontamente bilanciato dal costo degli altri materiali necessari per questo approccio, in particolare dall’endobag. Anche se questo può sembrare
apparentemente sconveniente dal punto di vista economico, l’utilizzo dei sacchetti di plastica per la rimozione dei pezzi anatomici è fondamentale per minimizzare il rischio d’impianto di cellule maligne negli accessi chirurgici [10,11], e, a parer nostro, inevitabile ai fini di garantire un intervento oncologicamente corretto.
Per quanto riguarda invece la degenza, come sopra riportato, non abbiamo evidenziato variazioni significative tra i due gruppi (8,12±2,81, mediana 7 Vs.
7,43±2,81, mediana 7) sebbene i pazienti sottoposti a VATS rimangano ricoverati in media mezza giornata in più; ciò non riflette necessariamente un peggior andamento degli interventi toracoscopici ma bensì la necessità di stabilire un processo standardizzato di “fast-‐tracking” per i pazienti sottoposti a chirurgia mininvasiva. Nel nostro reparto, infatti, si tende a procrastinare la rimozione dei drenaggi e, conseguentemente, la dimissione. E’ tradizione, infatti, far precedere la rimozione dell’ultimo drenaggio da una radiografia eseguita dopo 12 ore di provocative clamping; in molti casi ciò determina lo slittamento della dimissione al giorno successivo con conseguente aggravio dei costi. Dalle nostre analisi è emerso inoltre un altro dato interessante: le degenze che comprendono i giorni di sabato e domenica risultano allungate in virtù, verosimilmente, di una procrastinazione dei processi decisionali.
Questo dato contrasta con quelli riportati da Nakajima, Cho e Gossot [15-‐17] che hanno casistiche ampie ed esperienza consolidata di lobectomia VATS. Sebbene essi dichiarino minor durata nella degenza dei sottoposti a VATS Lobectomy, essa risulta in valore assoluto di poco inferiore a quella riscontrata nei nostri pazienti;
la degenza del gruppo open risulta invece inferiore a quella dichiarata negli altri studi: questo ci può suggerire che col progressivo aumentare la nostra esperienza nella chirurgia mininvasiva potremo ridurre in maniera sensibile i giorni di ricovero, e, conseguentemente, le spese.
In conclusione, confrontando la media dei costi complessivi per le due metodiche si evince uno scarto di 923€ che, sebbene statisticamente significativo, rappresenta il 10% circa del costo complessivo del ricovero; tenendo presente che le due metodiche differiscono nel costo dell’intervento ma non in quello della degenza è ipotizzabile che riducendo di un giorno e mezzo la durata del ricovero dei pazienti sottoposti a chirurgia mininvasiva si arriverebbe addirittura a un
però procedere a una revisione del nostro approccio ai pazienti sottoposti a chirurgia mininvasiva, esaminando a fondo gli algoritmi di gestione delle terapie e dei drenaggi e puntando a una più rapida mobilizzazione nel post-‐operatorio. Un possibile ausilio nella risoluzione di questo problema potrebbe venire dalla sostituzione dei sistemi di drenaggio tradizionali con quelli più moderni, dotati di un display digitale che fornisce dati obiettivi in tempo reale, per monitorare facilmente il progresso terapeutico rendendolo più “snello” (ad es. il sistema Thopaz – Medela©).
Nella nostra casistica le conversioni non hanno determinato incrementi eclatanti né dei costi relativi all’intervento né di quelli relativi alla degenza, come invece mostrato in altri lavori [16]. Nella nostra opinione ciò riflette una discreta preparazione nel trattare le complicanze chirurgiche intraoperatorie e mostra indirettamente che, attraverso una corretta gestione, non si hanno differenze di outcome finale per il paziente.
La complicanza che invece risulta avere un impatto devastante sulla variabile economica è la perdita aerea prolungata, definita nel nostro studio di durata > 7 giorni; i pazienti con air leak, prescindendo dal tipo di trattamento chirurgico ricevuto, costano in media 3000€ circa in più dei non complicati, principalmente a causa della degenza che risulta incrementata di circa 4-‐5 giorni.
Gli interventi nei due gruppi sono stati stratificati anche in base al lobo; all’analisi univariata del gruppo open è emerso un costo medio complessivo maggiore della lobectomia inferiore destra (p=0,002) dato dalla degenza prolungata dovuta ad una maggior incidenza di complicanze.
Per quanto riguarda invece le VATS, abbiamo notato un costo maggiore dell’intervento nelle lobectomie superiori sinistre (2522,69€) e inferiori destre (2188,04€) rispetto alle altre (media 1894,59€) dovuto ai tempi operatori più lunghi (p<0,0001). Sono difatti considerate le lobectomie più complesse da eseguire in toracoscopia; le superiori sinistre per via dell’ampia variabilità anatomica dell’albero arterioso, le inferiori destre per la posizione del ramo A6 (segmentaria superiore) che necessita spesso di essere isolato e chiuso separatamente e per le difficoltà connesse con il completamento della scissura posteriore. Questi dati sono in disaccordo con quanto riportato da molti autori, che
identificano nella lobectomia superiore destra l’intervento più costoso da eseguire in VATS [2] [14-‐15] [17].
Questo studio riconosce alcune limitazioni: innanzitutto l’esiguità del campione statistico che risente del fatto di essere all’inizio della nostra esperienza VATS (18 mesi).
Come altri lavori sulla VATS Lobectomy, non si tratta di uno studio randomizzato, per via degli ovvi problemi etici: prospettive per la realizzazione di trials randomizzati sono scarse perché i pazienti sono riluttanti all’idea di un processo di potenziale assegnazione casuale a una tecnica maggiormente invasiva. Alcune, complesse, ripercussioni economiche non possono essere oggetto di questa trattazione: ad esempio, un tempo maggiore di utilizzo della sala operatoria come accade con la VATS può voler dire che, a parità di sedute/anno, possono essere operati meno pazienti; l’altra faccia della medaglia è però rappresentata da ricoveri potenzialmente più brevi con maggior turnover e possibile ammissione di un numero maggiore di pazienti. Si può inoltre ipotizzare che, trattandosi di una tecnica che riduce notevolmente il dolore post-‐operatorio conferendo una migliore qualità complessiva della vita, i pazienti siano maggiormente proni a una rapida ripresa delle proprie attività, anche dal punto di vista lavorativo, ammortizzando, di fatto, ulteriormente i costi di questa metodica. Nel panorama epidemiologico attuale, con diagnosi sempre più precoci di tumore del polmone e quindi con l’età della popolazione che deve sottoporsi a lobectomia polmonare che si abbassa, questo dato appare degno di nota.
Conclusioni
La lobectomia videoassistita rappresenta una valida alternativa all’intervento open. Garantisce un tasso di complicanze e di mortalità uguale se non addirittura inferiore alla toracotomia, il beneficio per i pazienti in termini di diminuzione del dolore e il miglioramento della qualità della vita nonché un miglior risultato estetico. Nonostante sia in genere gravata da un costo elevato relativo al materiale necessario per il suo svolgimento, in molti studi questo aspetto risulta bilanciato dalla diminuzione delle giornate di degenza.
Sebbene la nostra analisi sia costituita da pochi dati, i risultati sono incoraggianti ed essa può rappresentare uno studio pilota dal quale partire per programmare la direzione futura della nostra curva di apprendimento.
Il VATS Group
Figura 18: Logo del VATS group
Il database del gruppo italiano VATS Lobectomy (VATS Group) è stato presentato nel corso di un meeting tenutosi a Pescantina (VR) nell’Ottobre 2013 che vedeva coinvolti i maggiori professionisti che in Italia si occupano di chirurgia toracica mininvasiva. Il Registro nasce sotto la spinta di un’esigenza manifesta ed ampiamente condivisa ed è finalizzato a raccogliere in modo prospettico l’esperienza delle numerose strutture accreditate di Chirurgia Toracica che eseguono lobectomie polmonari mininvasive in Italia. Obiettivi del database sono di promuovere la collaborazione a livello nazionale fra tutte le Unità, semplici o complesse, di Chirurgia Toracica (senza preclusioni per quanto concerne area geografica, centri privati o pubblici, universitari, IRCCS o ospedalieri) che effettuano interventi di lobectomia polmonare toracoscopica, studiarne gli aspetti economici, i rischi e benefici rispetto alla chirurgia toracica tradizionale, migliorare la pratica clinica ed i risultati terapeutici, incrementare la sicurezza per i pazienti, promuoverne l’apprendimento e la diffusione. Attualmente, il numero dei centri accreditati ammonta a 56, distribuiti sulla quasi totalità delle regioni italiane. Il Registro si basa su un software on-‐line elaborato ad hoc per la raccolta dei dati, garantendo completezza, affidabilità e il conseguimento di un campione di pazienti omogeneo e statisticamente significativo, che permetta di estrapolare risultati certi e inconfutabili. Il database è costituito da un percorso lineare che include differenti sezioni: identificazione del paziente, ricovero, tecnica chirurgica, devices utilizzati, anatomia patologica, decorso post-‐operatorio e follow-‐up semestrale.
Sono accettati tutti i tipi di approccio alla lobectomia in VATS descritti in letteratura, purché siano rispettati i seguenti criteri tecnici essenziali:
− Visione del chirurgo per tutto l’intervento esclusivamente tramite il monitor
− Toracotomia di servizio fino a 6 cm, senza divaricatore costale (sono ammessi i dispositivi di divaricazione/protezione dei soli tessuti molli)
− Trattamento individuale delle strutture ilari
− Linfadenectomia standard, equivalente alla lobectomia in open
− Estrazione del pezzo operatorio in un Endo-‐bag
Oltre alla compilazione del database, i centri accreditati possono prendere a parte a numerosi gruppi di studio, con la finalità di approfondire aspetti peculiari e, in alcuni casi, controversi della lobectomia video-‐assistita:
− Valutazione preoperatoria e selezione del paziente candidabile a VATS Lobectomy (VL)
− Valutazione funzionale e di qualità della vita dopo VL
− Le tecnologie applicate alla VL: valutazione costo/efficacia
− VL Vs. Lobectomia Robotica: appropriatezza e rapporto costo/beneficio
− Linfectomia mediastinica e stadiazione intraoperatoria
− Standardizzazione della tecnica di VL
Il progetto del VATS Group è di raccogliere dati per almeno ventiquattro mesi (dall’1 gennaio 2014) prima di iniziare a rielaborare e analizzare i dati, sempre con precisi piani di ricerca proponibili da tutti i partecipanti al Registro. La letteratura internazionale è sempre più ricca di studi multicentrici dall’indiscutibile valore scientifico che dimostrano quanto, “unendo le forze”, si raggiungano risultati più importanti: raccogliendo le esperienze delle realtà italiane, il Registro si propone come mezzo di produzione di lavori scientifici di altissima qualità e prestigio per tutti i partecipanti.
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