Prima Linea Covid-19

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Gruppo Italiano Per la Ricerca Clinica In Medicina d’Urgenza

Prima Linea Covid-19 10 cose …..

dai PS ai tempi del Corona

In queste prime settimane di esperienza diretta sul campo abbiamo condiviso alcune considerazioni che pensiamo sia utile trasmettere, per informare, migliorare e forse prevenire o correggere qualche errore

10 COSE DA NON FARE

1. Pensare che si possa gestire una situazione straordinaria con logiche ordinarie

2. Mantenere gli stessi standard durante la fase pre-epidemica e durante la fase epidemica – In pratica se nella fase pre-epidemica le misure atte al contenimento sono essenziali, nella fase epidemica è essenziale non perdere tempo e concentrarsi sui malati più che sui contatti

3. Non prepararsi – Gli ospedali devono essere vuoti e pronti con anticipo di almeno 10 giorni rispetto all’inizio della fase epidemica (sin dalla fase pre-epidemica quindi) altrimenti non reggeranno l’impatto degli accessi, i PS resteranno pieni di pazienti come le Terapie Intensive, e questo vanificherà gli sforzi di contenimento

4. Pensare che i risultati dei tamponi abbiano una correlazione certa con la clinica e siano necessari per la diagnosi dei sintomatici – Il quadro sindromico grave è eclatante e si ripete con regolarità: la combinazione di ipossiemia marcata e alcalosi respiratoria, di addensamenti polmonari interstiziali mantellari plurimi (riscontrati in Eco, TAC o Rx), e di leucopenia, ha una sensibilità e una specificità prossima al 100%; fino ad 1/3 delle ARDS correlate a Covid-19 ha tampone naso-faringeo iniziale negativo. In fase epidemica vincolare la diagnosi alla positività del tampone è un errore.

5. Attendere l’esito del tampone prima di ricoverare/destinare pazienti sintomatici con quadro sindromico tipico – L’attesa blocca il flusso dei pazienti, che deve essere continuo per consentire la presa in carico dei nuovi arrivi; la scelta della destinazione a reparti COVID-19 solo sulla base del tampone è sbagliata (la probabilità pre-test della malattia è altissima nei pazienti con quadro tipico) 6. Ritardare la CPAP nelle gravi interstiziopatie, specie nei maschi giovani – Aspettare un

peggioramento del quadro clinico per iniziare un supporto PEEP è sbagliato

7. Ritardare l’intubazione nei pazienti con ARDS – Lasciare il paziente in ipossia con fatica respiratoria progressiva è sbagliato

8. Usare una PEEP troppo elevata – Bisogna ossigenare e reclutare, ma anche mantenere la mobilità diaframmatica

9. Mantenere i pazienti gravi sempre supini – E’ fondamentale pronare prima possibile (anche in O2, CPAP o NIV) tutti i pazienti che possono farlo

10. Idratare troppo o per nulla e trascurare la nutrizione – Tutti i pazienti hanno molta sete e devono essere idratati (per evitare ipovolemia e danno renale con albuminuria), evitando il sovraccarico e assicurando un adeguato apporto calorico a fronte del fabbisogno elevato

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10 COSE DA FARE

1. Adattarsi, essere flessibili, modificare i modelli organizzativi e di gestione del personale

2. Adeguare alla propria realtà le segnalazioni e le evidenze di letteratura o i protocolli e le procedure suggerite al fine di ottimizzare il risultato con percorsi brevi ed essenziali

3. Limitare le attività all’essenziale

4. Istituire zone filtro e usare correttamente i DPI

5. Usare ciò che serve, non sprecare né presidi né dispositivi

6. Stimare il fabbisogno di ossigeno, materiali e attrezzature, e curare logistica e rifornimenti 7. Identificare i pazienti critici e trattarli rapidamente

8. Organizzare servizi di comunicazione regolare con i congiunti dei pazienti in carico in PS, limitando al minimo le comunicazioni in entrata verso il PS

9. Proteggere i famigliari degli operatori sanitari (auto quarantena) 10. Istituire counseling per gli operatori sanitari da subito

10 SEGNALI POSITIVI DAI PAZIENTI

1. Test del cammino senza desaturazione digitale, in assenza di ipossiemia all’EGA e di impegno interstizio-alveolare alla diagnostica per immagini

2. Riduzione della frequenza respiratoria

3. Mantenimento di adeguata perfusione tissutale (cutanea) 4. Defervescenza e miglioramento soggettivo e clinico

5. Miglioramento degli scambi a parità di FiO2 o con PEEP in riduzione 6. Rapido svezzamento dalla CPAP con persistenza di parametri stabili 7. Buona risposta alla pronazione (anche in NIV o CPAP)

8. Linea pleurica non irregolare all’Eco, e impegno interstiziale (pattern B) senza consolidamenti 9. Riduzione progressiva delle aree polmonari con interessamento interstiziale e alveolare al

controllo Eco

10. Funzione sistolica del ventricolo sinistro e del ventricolo destro conservata

10 SEGNALI POSITIVI PER IL PS E L’OSPEDALE

1. Flessibilità organizzativa, con rapidi adeguamenti 2. Coordinamento efficace da parte delle Unità di Crisi

3. Predisposizione di percorsi COVID con rapporto adeguato di posti letto TI / TSI /degenze ordinarie 4. Disponibilità al cambiamento delle UOC e dei dipartimenti

5. Rapidi adeguamenti strutturali comprese opere murarie per le zone filtro 6. Mantenimento dei servizi e dei rifornimenti

7. Rapido cambiamento degli standard assistenziali in funzione del contesto 8. Tenuta al primo picco di accessi

9. Tenuta ai successivi picchi di accessi 10. Resilienza degli operatori

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10 BANDIERE ROSSE DAI PAZIENTI

1. Ipoperfusione cutanea con colorito cereo o livedo reticularis senza ipotensione 2. Grave desaturazione senza dispnea

3. Drastica riduzione della saturazione a parità di FiO2 4. Febbre con brivido

5. Alterazione del sensorio 6. Sincope

7. Insorgenza di fibrillazione atriale 8. Incremento della troponina

9. Peggioramento del quadro Eco con estensione ai campi anteriori e apicali della sindrome interstiziale, comparsa di nuovi consolidamenti o comparsa di versamento pleurico

10. Riduzione della FE ventricolare destra e/o sinistra con passaggio da pattern ipercinetico con vena cava piccola a vena cava fissa e depressione della funzione sistolica ventricolare

10 BANDIERE ROSSE PER IL PS E L’OSPEDALE

1. Esaurimento delle barelle in PS

2. Esaurimento dei posti letto per ricovero in TI 3. Esaurimento dei posti letto per ricovero in reparto

4. Esaurimento o non adeguato rifornimento dei presidi di ventilazione

5. Esaurimento o non adeguato rifornimento dei presidi sanitari (siringhe EGA, farmaci, ecc) 6. Esaurimento delle forniture di ossigeno

7. Mancanza di una chiara catena di comando

8. Mancanza di informazioni o di disposizioni dalle Unità di Crisi

9. Proliferare di differenti protocolli terapeutici nella stessa struttura sanitaria

10. Incremento numerico degli operatori sanitari sintomatici per problematiche fisiche o psicologiche

Stefano Paglia – Direttore UOC Pronto Soccorso, ASST Lodi Andrea Magnacavallo – Direttore UO Pronto Soccorso OBI e Medicina d’Urgenza, AUSL Piacenza Roberto Cosentini – Direttore UO Emergenza Alta Specializzazione (Pronto Soccorso), ASST Bergamo Antonio Voza – Direttore UO Emergenza Alta Specializzazione (Pronto Soccorso) Humanitas, Rozzano (Milano) Vito Cianci – Direttore UO Accettazione e Pronto Soccorso, AO Padova Tiziana Perin – Direttore UO Pronto Soccorso Medicina d’Urgenza,AUSL Romagna, Rimini Francesca Cortellaro – Direttore DEA ASST Santi Paolo e Carlo, Milano Andrea Bellone – Direttore UO Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza Ospedale Niguarda, Milano Anna Maria Brambilla – Direttore UOC Medicina d'Urgenza e PS - ASST Fatebenefratelli Sacco - P.O.Luigi Sacco , Milano Giorgio Costantino – Direttore UOC PS e Medicina d’Urgenza IRCCS Fondazione Cà Geanda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano Ciro Paolillo – Direttore UO Pronto Soccorso, ASST Spedali Civili Brescia Giovanni Buonocore – Direttore UO Pronto Soccorso, Ospedale Merate, ASST Lecco Guido Bertolini – Istituto Ricerche Farmacoligiche Mario Negri IRCCS, Unità di Crisi Covid-19 Regione Lombardia Gian A. Cibinel – Coordinatore Area PS/DEA Unità di Crisi Covid-19 Regione Piemonte