F. Duteille
Lambeau de fascia du Serratus anterior
Bases anatomiques
La vascularisation du fascia du serratus anterior (FSA) est assurée, comme pour le lambeau musculaire du serratus anterior, par le pédicule thoracique, branche de division de l’artère thoracodorsale. La totalité du FSA est vascularisée par cette artère. Il n’y a donc pas de limite à son prélèvement.
Dessin de la forme typique
Le prélèvement du lambeau sera fait en fonction de la perte de substance en essayant de garder l’axe vasculaire au centre.
Technique de levée
Le malade est mis en position latérale, le bras à la retourne de manière à avoir
accès à la fosse axillaire. La voie d’abord est identique à celle du serratus ante-
rior : incision 1 à 2 cm en avant du rebord antérieur du latissimus dorsi. Ce
dernier est rejeté vers l’arrière. Puis le pédicule thoracodorsal est individualisé
à la partie proximale de la voie d’abord et disséqué de proximal en distal
jusqu’à retrouver le pédicule thoracique qui est ligaturé. Le fascia est ensuite
séparé du muscle (sur quelques centimètres) le long du bord postérieur de
manière à être individualisé. Puis l’aide tracte légèrement sur le fascia, per-
mettant à l’opérateur de soulever progressivement le fascia du bord postérieur
vers le bord antérieur. Tout au long de cette levée, il faut thermocoaguler à
la pince bipolaire les branches vasculaires partant du pédicule thoracique et
à destinée du muscle serratus anterior. Une fois le FSA levé, il est sevré par
section du pédicule thoracodorsal (fig. 1).
Fig. 1a-f – Patient de 22 ans présentant une « main de portière » avec perte de substance de la face dorsale de la main et mise à nu des tendons et du 2emétacarpien (a). Levée d’un lambeau de fascia de serratus anterior dont on peut remarquer la surface et la finesse (b). Le lambeau est mis en place et revascularisé (c). Avec un recul d’un an, on peut remarquer le bon résultat cos- métique (absence de surépaisseur) et le résultat fonctionnel (absence d’adhérence des éléments tendineux) (d-f).
b a
d
f c
e
Trucs et astuces
– Tout au long de la dissection, il est important d’hydrater régulière- ment le fascia de manière à éviter son dessèchement.
– Si la longueur du pédicule nécessaire est modérée, on peut théori- quement conserver le pédicule thoracique. Cependant la section de ce dernier donne beaucoup de jour et facilite la dissection.
– Le temps difficile correspond à la levée du fascia en regard direct du pédicule, car il existe alors un nombre important de branches musculaires à coaguler sans léser le pédicule thoracique.
– Chez le patient pléthorique, il peut être difficile de séparer le fascia
des structures graisseuses se situant entre les deux muscles.
Variantes
L’importance et l’épaisseur du FSA sont relativement variables en fonction des patients. Notamment, il n’existe pas toujours de corrélation directe entre l’état nutritionnel et l’épaisseur du fascia.
Soins postopératoires
Le fascia correspond à une lame vasculaire dont le risque majeur est son des- sèchement. Aussi, contrairement aux lambeaux musculaires, le lambeau de FSA est greffé dans le même temps opératoire que sa réalisation (après avoir vérifié sa revascularisation après les anastomoses vasculaires). Le lambeau n’est pas surveillé et le premier pansement est réalisé au quatrième ou cinquième jour postopératoire.
Indications
Le lambeau de fascia est intéressant dans la couverture des pertes de substance de la main, essentiellement au niveau de sa face dorsale. Il permet de couvrir des surfaces importantes (environ 20 sur 10 cm). La longueur du pédicule peut être particulièrement intéressante, car elle permettra de décaler les anastomoses vers un territoire sain (plus proximal par rapport à la perte de substance). Cet argument est particulièrement intéressant dans les cas d’écra- sement où les axes vasculaires près de la perte de substance sont souvent inflammatoires, entourés d’une gaine de fibrose.
Avantages
– Surface importante.
– Longueur du pédicule.
Inconvénients
– Dissection non aisée.
– Variabilité de l’épaisseur.
Lambeau de fascia superficialis temporalis (FST)
Bases anatomiques (fig. 2)
Le FST est une lame vasculaire de glissement située entre le fascia du muscle
temporal (en profondeur) et le cuir chevelu (en superficie). Il est vascularisé
par les vaisseaux temporaux superficiels qui s’arborisent à l’intérieur du FST.
Dessin de la forme typique
Le FST correspond à un triangle équilatéral (d’environ 12 à 15 cm de côté) situé en zone chevelue temporale, dont la pointe inférieure se place 3 à 4 cm au-dessus du tragus de l’oreille.
Fig. 2 – Lambeau FST. a) Schéma de la levée du lambeau. 1 : Cuir chevelu avec visualisa- tion des bulbes pileux ; 2 : Fascia du muscle temporal ; 3 : FST levé sur ses vaisseaux ; b) Schéma du plan de dissection du lambeau FST. 1 : Cuir chevelu ; 2 : Bulbes ; 3 : Fascia du muscle temporal ; 4 : Muscle temporal ; 5 : Fascia superficialis et ses vaisseaux ; c-e) Levée d’un lambeau FST.
b a
d c
e
Technique de levée
Le pédicule peut être d’abord repéré au Doppler. L’incision est réalisée de façon légèrement décalée afin d’éviter toute lésion vasculaire. La dissection com- mence en zone chevelue et doit trouver un plan de dissection entre le fascia en profondeur et les bulbes chevelus en superficie. Une fois le fascia disséqué dans sa partie superficielle (séparé du cuir chevelu), les vaisseaux temporaux superficiels sont visibles à la partie superficielle du FST. Ces derniers sont alors disséqués et individualisés dans la région prétragienne.
Le FST est ensuite incisé et séparé du fascia du muscle temporal dans sa partie la plus haute. Il est alors nécessaire de faire l’hémostase précautionneuse de toutes les branches de l’artère temporale superficielle. On pratique de la même façon sur le bord latéral et médial du lambeau (de manière à avoir un prélèvement de lambeau triangulaire), en prenant soin de conserver l’artère temporale superficielle dans le lambeau. Puis le lambeau est soulevé en le sépa- rant totalement du fascia du muscle temporal. Le FST ne tient plus alors que par ses vaisseaux nourriciers qui sont disséqués au plus loin.
Trucs et astuces
– Le plan de dissection dans la partie superficielle du lambeau est le plus difficile en raison du risque de lésion des vaisseaux et du pédicule. Le plus simple est de se repérer par rapport aux bulbes pileux qui doivent être vus, mais qui doivent toujours rester « à l’intérieur » du cuir chevelu soulevé.
– Le plan de dissection profond (entre FST et fascia temporal) est un plan avasculaire qui peut être disséqué au doigt assez rapidement.
– La dissection du pédicule dans sa partie prétragienne est assez diffi- cile en raison du caractère sinueux des vaisseaux avec des trajets tortueux et parfois aberrants.
Variantes
Certains auteurs ont décrit la possibilité de séparer le FST en lames superfi- cielle et profonde vascularisées par le même pédicule. Cette étude essentiel- lement anatomique n’a pas été confirmée par des séries cliniques.
Soins postopératoires
Comme le FSA, le fascia correspond à une lame vasculaire dont le risque majeur est son dessèchement. Il sera greffé dans le même temps opératoire que sa réalisation.
Indications
La finesse du FST est particulièrement intéressante dans la couverture des
pertes de substance de la main. La taille des vaisseaux permet des anastomoses
sans incongruence avec des artères intermétacarpiennes, voire avec la partie proximale d’une artère digitale. Sa taille permet de couvrir de façon complète un doigt. En revanche, en raison de la longueur du pédicule, il ne permet pas de branchement à distance de la perte de substance.
Avantages
– Absence de séquelles.
Inconvénients
– Dissection non aisée.
– Vaisseaux de petite taille et pédicule court.
Lambeaux scapulaires (ortho et para)
Bases anatomiques (fig. 3)
L’artère circonflexe scapulaire est une branche de l’artère subscapulaire qui prend naissance au niveau de la région axillaire. Après avoir contourné la fosse axillaire d’avant en arrière, elle se divise en deux branches perpendiculaires : une branche à axe horizontal vascularisant le lambeau orthoscapulaire et une branche à axe vertical vascularisant le lambeau parascapulaire. Les veines de drainage sont comitantes à l’artère et suivent le même trajet. La particularité des lambeaux scapulaires est d’avoir un mode de vascularisation axial (l’artère nourricière chemine dans la peau) et non pas fasciocutané comme la plupart des lambeaux cutanés.
Dessin de la forme typique
Le dessin du lambeau inclut le point d’émergence de l’artère circonflexe sca- pulaire au niveau du dos. Ce point se situe entre le bord latéral de la scapula (juste sous l’articulation glénohumérale) et la fosse axillaire. Sur un patient avec le bras en adduction, l’artère sera très proche de la scapula. Plus le bras sera en abduction et plus l’artère va se latéraliser pour aller vers la fosse axillaire.
Pour le parascapulaire, son axe central se situe le long du bord latéral de la scapula. Sa longueur moyenne est environ de 10 à 12 cm. Celle-ci pourra être prolongée, en sachant que la partie distale du lambeau vit alors sur une vascularisation au hasard. La largeur est fonction des besoins, mais il faut savoir que la fermeture est souvent difficile au-delà de 4 cm.
Pour l’orthoscapulaire, l’axe central est perpendiculaire au précédent. Les
mêmes principes de longueur et de largeur peuvent y être appliqués.
Fig. 3a-c – Lambeaux scapulaire et parascapulaire. a) Schématisation de la vascularisation des lambeaux scapulaire et parascapulaire. 1 : Artère circonflexe scapulaire ; 2 : Branche descen- dante ; 3 : Branche transverse ; 4 : Lambeau scapulaire ; 5 : Lambeau parascapulaire ; b, c) Levée d’un lambeau scapulaire. (Collection D. Le Nen.)
b
a
c
Technique de levée (fig. 4)
Nous décrirons ici le lambeau parascapulaire.
Fig. 4a-g – Enfant de 5 ans ayant mis sa main dans une bétonnière et présentant, après nécrosectomie sur peau contuse, une perte de substance au niveau de la tabatière anato- mique avec mise à nu de différents éléments nobles (a, b). Un lambeau parascapulaire est dessiné (c) et levé (d). Le lambeau est mis en place et revascularisé (aspect du pansement à J + 5) (e, f). Avec un recul de cinq ans, et après la réalisation d’un transfert vascularisé articulaire d’orteil pour la reconstruction de la 2eMCP, le résultat tant fonctionnel que cosmétique est honorable (g).
b a
d
f c
e
g
Il est préférable de repérer les vaisseaux (trajet et abouchement au niveau axillaire) au Doppler avant l’incision. Ce repérage doit être réalisé avec le bras dans la même position que lors du prélèvement chirurgical (le plus simple étant de réaliser le Doppler une fois le patient endormi et installé). Le patient est positionné en décubitus latéral (opposé au côté du prélèvement), l’épaule en abduction et le bras en extension. L’incision en forme de U est ensuite réalisée dans la partie distale du lambeau centré sur l’axe artériel précédem- ment repéré. La levée du lambeau va se faire de proximal en distal. L’incision cutanée est poursuivie à la demande selon les barres verticales du U initié au départ. Le plan de décollement se situe théoriquement en suprafascial. Pour des raisons de sécurité, les vaisseaux étant vraiment situés juste au-dessus de l’aponévrose, il est intéressant de disséquer dans un plan subfascial. Au fur et à mesure de la levée du lambeau, on peut vérifier la vascularisation de ce dernier (vérification du pouls capillaire cutané) qui témoigne de l’absence de faute technique.
À l’approche de la région axillaire, la dissection est poursuivie dans un plan suprafascial et les vaisseaux circonflexes scapulaires sont disséqués. Une fois ces derniers individualisés et mis sur un repère (tissu ou silicone), l’incision cutanée proximale est terminée en pointe. Il faut alors disséquer avec délica- tesse car le lambeau n’est plus retenu que par ses vaisseaux nourriciers. On peut fixer transitoirement le lambeau par deux points cutanés afin d’éviter tout incident ou traction sur les vaisseaux. Ces derniers sont disséqués vers la région antérieure en fonction de la longueur de pédiculé souhaité.
La zone de prélèvement est fermée directement quand cela est possible. En cas d’impossibilité, on est alors généralement obligé de faire une greffe de peau mince.
Trucs et astuces
– Le repérage du pédicule, une fois le patient installé et endormi, faci- lite beaucoup le dessin du prélèvement (surtout si la largeur du lambeau est faible) et l’émergence de l’artère circonflexe scapulaire.
– La dissection première dans un plan subfascial évite toute lésion des vaisseaux.
Variantes
Lambeau orthoscapulaire
Ce lambeau est vascularisé par l’une des branches de division de l’artère cir-
conflexe scapulaire (celle ayant un axe horizontal). Les modalités de prélève-
ment sont identiques à celle du parascapulaire, mais sa rançon cicatricielle est
généralement moins dissimulable.
Lambeau bifolié
Il consiste à prendre en même temps les lambeaux para- et orthoscapulaires, tous les deux vascularisés par l’artère circonflexe scapulaire. L’existence de deux palettes cutanées à axe perpendiculaire est particulièrement intéressante quand il existe deux pertes de substance voisines mais séparées par un élément cutané sain.
Prélèvement d’un élément osseux scapulaire associé
Le bord latéral de la scapula peut être prélevé en même temps que le lambeau parascapulaire. Ce prélèvement osseux nécessite cependant, afin de préserver les éléments anastomotiques vasculaires, de garder en continuité le lambeau cutané, les attaches musculaires du teres major (grand rond) et du teres minor (petit rond) et la zone de scapula prélevée.
Soins postopératoires
Il n’y a pas de particularité dans le mode de surveillance du lambeau scapu- laire. Comme tout lambeau cutané, il est facilement surveillé (recoloration cutanée, chaleur…).
Indications
Les lambeaux scapulaires conviennent parfaitement à la couverture des zones palmaires. Ils sont un peu épais et on pourra préférer d’autres lambeaux en zone dorsale. La longueur du prélèvement possible (> 20 cm) peut être par- ticulièrement intéressante en cas de perte de substance débordant la main (poignet, voire plus proximal).
Avantages
– Grande longueur du prélèvement possible.
– Plusieurs variantes possibles (bifolié, prélèvement osseux…).
Inconvénients
– Séquelles cosmétiques du prélèvement.
Lambeau de serratus anterior (SA)
Bases anatomiques
Le SA (dentelé antérieur) est un muscle composé de neuf digitations.
Les cinq dernières sont vascularisées principalement par la branche thoracique
de l’artère thoracodorsale et accessoirement par les artères intercostales. Ses
fonctions sont doubles : muscle respiratoire accessoire et stabilisateur de la
scapula sur le grill costal lors des mouvements de l’épaule. Il est innervé par le nerf thoracique long. Ce nerf devra être soigneusement respecté au cours de la dissection afin d’éviter une scapula alata.
Dessin de la forme typique
Théoriquement, les cinq dernières digitations peuvent être prélevées.
Cependant, afin d’éviter toute déstabilisation de la scapula, seules les trois der- nières sont habituellement prélevées. La taille et la forme du lambeau seront fonction de la perte de substance.
Technique de levée
Le malade est mis en position latérale, le bras à la retourne de manière à avoir accès au creux axillaire. L’incision cutanée se situe 1 à 2 cm en avant du bord antérieur du latissimus dorsi. Ce dernier est rejeté vers l’arrière. Puis le pédi- cule thoraco-dorsal est individualisé à la partie proximale de la voie d’abord et disséqué de proximal en distal jusqu’à retrouver le pédicule thoracique qui est ligaturé. Le pédicule thoracique est alors disséqué et soulevé du SA jusqu’à la partie musculaire qui va être prélevée. Cette dernière est bien sûr fonction de l’importance de la perte de substance. Le lambeau est alors soulevé du plan costal et sectionné au bistouri électrique sur ses bords latéral et médial de façon à le laisser uniquement pédiculé sur ses vaisseaux nourriciers.
Trucs et astuces
– Si la longueur du pédicule nécessaire est faible, on peut éviter de liga- turer le pédicule thoracique de manière à garder toute la vascularisation du latissimus dorsi. Cependant la visibilité est moindre et complique un peu la dissection.
– Le lambeau a toujours intérêt à être positionné « à l’envers » au niveau de la perte de substance (vaisseaux en profondeur) de manière à ce que le pédicule ne soit pas superficiel, mais protégé par le muscle.
– Il peut être intéressant de garder une petite lame triangulaire muscu- laire à la partie proximale du muscle juste en regard des vaisseaux. En effet une fois le muscle retourné, cette petite lame triangulaire pourra protéger une partie du pédicule.
– Lors de la section des bords latéral et médial, il est intéressant de coincer des compresses entre les côtes et le muscle de manière à stabiliser ce dernier et à éviter tout soubresaut.
Variantes
– Formes associées à un prélèvement costal. Il existe un réseau anastomotique
vasculaire entre le muscle SA et les côtes qui peuvent donc être prélevées dans
le même temps opératoire. Il s’agit bien sûr des côtes en regard des faisceaux musculaires prélevables, à savoir la septième, la huitième ou la neuvième. Le risque majeur du prélèvement costal est le pneumothorax. Si deux côtes adja- centes sont prélevées, il existe un risque de hernie pulmonaire.
– Formes réinnervées. Le nerf moteur est bien visualisé lors de la dissection, il est donc tout à fait possible de le « rebrancher ». Les résultats fonctionnels sont soumis aux aléas de la chirurgie nerveuse.
– Formes avec palette cutanée. Elles peuvent être intéressantes si un prélè- vement de peau est nécessaire ou pour faciliter la surveillance du lambeau (palette cutanée « monitor »).
Soins postopératoires
La surveillance d’un lambeau musculaire est toujours plus difficile que celle d’un lambeau cutané. La surveillance doit donc être rapprochée (1/heure le premier jour ; 1/2 heures le deuxième jour… jusqu’au cinquième jour). Il faut vérifier l’aspect vivant et saignant du lambeau (notion assez empirique). Toute modification d’aspect est à prendre en considération. Il est bien sûr intéres- sant d’avoir une équipe formée à la surveillance. La greffe de peau mince est généralement réalisée entre le sixième et le huitième jour.
Une petite palette cutanée peut être prélevée pour faciliter la surveillance, mais impose alors de positionner le lambeau « dans le bon sens » et d’avoir l’inconvénient d’avoir les vaisseaux en superficie.
Indications
Le muscle SA, bien que relativement fin, reste toujours un élément épais au niveau de la main. Son indication reste limitée aux pertes de substance importantes avec phénomène de cavitation (traumatisme balistique, écrase- ment…) ou aux plaies torpides avec ostéite.
La forme réinnervée peut être utilisée pour redonner une fonction à une masse thénarienne.
Un prélèvement costal peut être intéressant quand il existe une perte de substance complexe (tissulaire et osseuse) ou la côte pourra remplacer le méta- carpe.
Avantages
– Très long pédicule permettant de se « brancher » très à distance de la perte de substance.
– Possibilité d’effectuer un prélèvement pluritissulaire (muscle, os, peau).
Inconvénients
– Problème du lambeau musculaire au niveau de la main : souvent trop
épais.
Lambeau brachial latéral
Bases anatomiques (fig. 5)
Il s’agit d’un lambeau fasciocutané vascularisé par des branches artérielles issues de la branche postérieure de l’artère brachiale profonde. L’artère brachiale pro- fonde chemine, accompagnée du nerf radial, entre le muscle triceps en arrière et le brachial antérieur en avant. Cette artère se divise (au niveau du tiers distal du bras) en une branche antérieure et une branche postérieure. Cette dernière qui chemine entre le muscle brachioradial et le triceps est l’artère nourricière du lambeau brachial externe. Tout au long de son trajet dans le septum entre les deux muscles, l’artère va détacher des artères cutanées qui vont permettre le prélèvement du lambeau.
b a
Dessin de la forme typique
Comme son nom l’indique, l’axe central du lambeau correspond à l’axe latéral du bras (fig. 5a). Pour dessiner le lambeau, il faut donc repérer à la main le septum qui sépare la loge antérieure de la loge postérieure du bras (entre muscle brachial et chef latéral du triceps). Pour effectuer ce repère, il faut mettre le bras du patient dans la même position que pour l’intervention : épaule en abduction, coude en flexion et avant-bras en pronation. Les limites postérieure et antérieure du lambeau sont fonction des besoins. En revanche, au-delà de 4 à 5 cm, la zone donneuse est difficilement autofermante. La partie inférieure prend généralement une forme elliptique pour faciliter la fermeture
Fig. 5a-b – Schéma du lambeau brachial latéral. a) Axe du lambeau sur la face latérale du bras ; b) Schéma en coupe du lambeau BE. 1 : Branche postérieure de l’artère brachiale pro- fonde ; 2 : Humérus ; 3 : Septum ; 4 : Lambeau fasciocutané. (Collection D. Le Nen.)
et ne dépasse pas la tête radiale. Il n’existe théoriquement aucune limite proxi- male, le prélèvement cutané pouvant s’étendre jusqu’au niveau de la région deltoïdienne.
Technique de levée
Le membre supérieur est positionné sur une table à bras avec si possible un garrot stérile qui facilite l’installation. Le bras est mis dans la même position que lorsque le dessin a été effectué. On met un drap stérile sous le coude de manière à faciliter la dissection. L’incision commence par la partie postérieure du lambeau car elle est généralement plus aisée. L’incision comporte le plan cutané et le fascia du muscle triceps brachial. Cet fascia est alors fixé au plan cutané par des fils résorbables de manière à éviter tout savonnage entre les deux plans. Puis, alors que l’aide tracte légèrement sur le fascia du triceps, l’opérateur « rase » le muscle jusqu’à rentrer en contact avec l’humérus. Il doit normalement avoir visualisé l’artère du lambeau et éventuellement le nerf radial dans la partie haute. Le même principe est appliqué pour la partie antérieure du lambeau avec le fascia du brachial et du brachioradial. La dissection visua- lise le nerf radial ainsi que la branche antérieure de l’artère brachiale profonde qui est normalement plaquée contre le muscle brachial (qu’il ne faudra bien sûr pas confondre avec la branche postérieure). Une fois les deux parties (anté- rieure et postérieure) disséquées, le lambeau n’est plus solidaire du bras que par ses attaches osseuses. Le décollement est fait de distal en proximal en sou- levant le lambeau cutané au ras de l’os.
Trucs et astuces
– Lorsque l’on soulève le lambeau de proximal en distal, on peut par sécurité emporter une bandelette de périoste huméral afin d’éviter toute lésion du pédicule.
– La branche antérieure de l’artère brachiale profonde peut être sec- tionnée d’emblée (juste au niveau de sa division), ce qui facilite la mobi- lisation du lambeau et sa dissection.
– Le nerf radial peut être individualisé et mis sur un repère (tissu ou silicone) pour le protéger, mais il pourra y avoir une parésie postopératoire transitoire.
Variantes
– Forme septale pure. Comme tout lambeau fasciocutané, le lambeau brachial latéral peut être prélevé sous sa forme fasciale pure. Le lambeau est alors plus fin (bien que la forme cutanée soit déjà assez fine) et les rançons cicatricielles sont moins importantes. Sur le plan technique, cette forme est plus difficile.
– Forme cutanéo-osseuse. Un fragment corticospongieux peut être prélevé
aux dépens de l’humérus. La baguette est alors prélevée en regard direct de
l’artère nourricière du lambeau. Au vu de la littérature, cette forme n’a pas
suscité beaucoup d’intérêt.
Soins postopératoires
La surveillance est aisée pour la forme cutanée (temps de recoloration) et ne présente aucune particularité. Pour la zone donneuse, la fermeture est faite de façon directe si cela est possible. La qualité de la fermeture (deux plans, surjet) conditionne bien sûr la qualité de la cicatrice. Il persiste cependant souvent un creux au niveau de la zone de prélèvement que l’on peut essayer de minimiser en mettant des points de rapprochement entre les muscles des loges antérieure et postérieure, en prenant garde au nerf radial…
Quand la fermeture directe est impossible, il ne sert à rien de forcer sur les berges. On a alors recours :
– à une greffe de peau mince : jamais expansée ; elle laisse souvent des rançons cicatricielles assez sévères ;
– à une greffe de peau totale, qui donne un meilleur résultat cosmétique au prix d’une prise moins certaine ;
– au derme artificiel, qui a des inconvénients connus (trois semaines de pansement et deux temps opératoires), mais qui donne un résultat équivalent à la greffe de peau totale sans ses inconvénients.
Indications
La peau du lambeau brachial latéral est fine et s’adapte bien à la main, tout particulièrement à la face dorsale et la première commissure. La forme avec prélèvement osseux pourra éventuellement rendre service au coup par coup.
Avantages
– Peau relativement fine et adaptée au revêtement cutané de la main.
– Possibilité d’obtenir un pédicule long.
Inconvénients
– Rançon cicatricielle souvent importante en raison de l’élargissement secon- daire de la cicatrice.
– Risque de lésion du nerf radial lors de la dissection.
Références
1. Masquelet AC, Romana MC, Gilbert A (1993) Les lambeaux musculaires et cutanés, Tome 2 : Les lambeaux de couverture au membre supérieur. Springer, Paris
2. Strauch B, Yu HL (1993) Atlas of microvascular surgery. Anatomy and operative approaches. Thieme, New York
