Regione Emilia Romagna
AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA Policlinico S.Orsola-Malpighi
DIREZIONE SERVIZIO INFERMIERISTICO Direttore: P. Taddia
Centro Studi Evidence Based Nursing
PROGETTO
SORVEGLIANZA DELLE CADUTE DEI PAZIENTI
REPORT 2002
4 dicembre 2002
Via Massarenti 9 40138 Bologna
Tel. 051 6363413 - 6363457 Fax. 051 6363025 - 6363500
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Web: www.med.unibo.it/reparti_servizi/servinfer/homepage.html
PROGETTO DI SORVEGLIANZA DELLE CADUTE DEI PAZIENTI
Le cadute rappresentano un problema di significativa importanza nell’ambito del ricovero in ospedale dei pazienti, soprattutto anziani. Da una caduta accidentale nascono spesso spiacevoli conseguenze per il paziente e la sua famiglia, per i sanitari, nonché per l’azienda. Una caduta accidentale, infatti, può provocare lesioni e fratture e può compromettere o peggiorare la qualità della vita del paziente riducendone la motilità ed aumentando il suo grado di dipendenza. Inoltre, sono eventi frequenti che rappresentano fonte di maggiorazione dei costi durante il ricovero, per il prolungarsi della degenza e per le necessarie procedure diagnostiche e terapeutiche, e sono spiacevoli conseguenze di ordine etico, e talvolta giuridico, per i sanitari coinvolti.
Per questi motivi le cadute in ospedale sono da alcuni anni oggetto di studio da parte di organismi scientifici internazionali che hanno effettuato studi riguardo i fattori che espongono il paziente a rischio di cadute, nonché delle strategie idonee a ridurre l’esposizione a tali fattori al fine di diminuire gli incidenti.
Nel 2001 all’interno del Policlinico si è deciso di avviare il progetto di sorveglianza delle cadute dei pazienti con l’analisi delle denunce effettuate nel 2000. Anche quest’anno si è proceduto all’analisi delle denunce dello scorso anno per monitorare l’andamento del fenomeno. Di seguito sono riportate le tabelle con principali elementi considerati nell’analisi.
Le Direzioni del Servizio Infermieristico e Medica Ospedaliera hanno proposto l’attivazione di un gruppo di progetto che assuma il compito di redarre ed implementare le linee guida aziendali sulla prevenzione delle cadute nei reparti ospedalieri e delle lesioni ad esse conseguenti.
Nella verifica degli strumenti da utilizzare per prevedere il rischio di cadere dei pazienti e mettere in atto i possibili interventi per prevenire le cadute, il gruppo si è trovato di fronte ad una difficile scelta fra i possibili strumenti. In particolare due di questi sono risultati utilizzabili nel contesto locale, ma con poca attendibilità sulla loro capacità di identificare il livello di rischio di cadute.
Si è quindi deciso di effettuare uno studio per verificare la capacità di due strumenti di valutazione del rischio di cadute di stratificare i pazienti ricoverati secondo classi di rischio. I risultati, riportati di seguito alle tabelle, non orientano all’uso esclusivo e sicuro di nessuno dei due strumenti.
Con il 2003 si riprenderà la definizione delle linee guida tenuto conto dei risultati dello studio e della recente pubblicazione di due linee guida internazionali: la prima della Società Geriatrica Statunitense e la seconda dell’Associazione degli Infermieri dell’Ontario.
Tabella 1 – descrizione del fenomeno “Cadute denunciate dei pazienti ricoverati nel Policlinico S.Orsla-Malpighi nel 2000 e 2001”.
1.a - Prevalenza dell’evento “caduta del paziente” (cadute denunciate)
Anno Pazienti transitati nell’ospedale Cadute denunciate %
2000 79576 682 0,86
2001 84026 845 1,01
1.b – Suddivisione delle cadute denunciate per specialità
Anno 2000 2001
Specialità Cadute denunciate % Cadute denunciate % Medicina, geriatria, post-acuti,
riabilitazione 448 65,69 592 70,06 Tutte le altre specialità 234 34,31 253 29,94
Suddivisione delle cadute denunciate per specialità
65,69
34,31 70,06
29,94
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Medicina, geriatria, post- acuti, riabilitazione
Tutte le altre specialità
% 2000 %
2001 %
1.c – Fasce orarie in cui si sono verificate le cadute denunciate
Anno 2000 2001
Fasce orarie Cadute denunciate % Cadute denunciate % Mattutina - dalle 7 alle 14 183 26,83 219 25,92 Pomeridiana - dalle 15 alle 21 149 21,85 175 20,71 Notturna - dalle 22 alle 6 331 48,53 435 51,48
N.C. 19 2,79 16 1,89
1.d – Suddivisione delle cadute denunciate per stagioni
Anno 2000 2001
Stagioni Cadute denunciate % Cadute denunciate % Primavera 178 26,1 181 21,42
Estate 184 26,98 189 22,37
Autunno 175 25,66 278 32,90
Inverno 143 20,97 197 23,31
1.e – Situazioni in cui sono avvenute la cadute denunciate
Anno 2000 2001
Situazione della caduta Cadute denunciate % Cadute denunciate % Cade dal letto 244 35,78 323 38,22 Cade senza specifiche indicazioni 161
23,61
Cade andando/tornando dal bagno 93
13,64
Cade deambulando 90 13,2 253 29,94 Cade dal letto con le sponde 29 4,25
Cade dalle sedia/poltrona 25 3,67 101 11,95 Cade dalla carrozzina 14 2,05
N.C. 26 3,81 168 19,88
1.e/2001 – Luogo in cui sono avvenute la cadute denunciate
Anno 2000 2001
Luogo della caduta Cadute denunciate % Cadute denunciate %
Bagno 94 11,12
Corridoio 33 3,91
Scale 3 0,36
Stanza di degenza 520 61,54
N.C. 195 23,08
1.f – Suddivisione delle cadute denunciate per fasce d’età
Anno 2000 2001
Fascia d’età del paziente Cadute denunciate % Cadute denunciate %
Età 0-1 19 2,79 0 0,00
Età 2-16 8 1,17 1 0,12
Età 20-49 39 5,72 6 0,71
Età 50-64 59 8,65 20 2,37
Età 65-84 361 52,93 109 12,90 Età 85-oltre 145 21,26 106 12,54
N.C.* 51 7,48 603 71,36
* Dato non rilevabile sull'attuale modulo di denuncia
1.g – Distanza in giorni delle cadute denunciate dal ricovero
Anno 2000 2001
Distanza dell’evento dal ricovero Cadute denunciate % Cadute denunciate % Dal ricovero ai primi 2 giorni 195 28,59 267 31,60 Da 3 a 7 gironi 188 27,57 231 27,34 Da 8 a 15 giorni 114 16,72 164 19,41 Da 16 a 21 gioni 47 6,89 40 4,73 Oltr 21 giorni 76 11,14 91 10,77
N.C. 62 9,09 52 6,15
1.h – Lesioni accertate sui pazienti per le cadute denunciate
Anno 2000 2001
Lesione accertata Cadute denunciate % Cadute denunciate %
Contusione 62 21,02 85 12,54
Ematoma 27 9,15 31 4,57
Ferita lacero-contusa 93 31,53 145 21,39
Frattura 4 1,36 13 1,92
Trauma 65 22,03 163 24,04
Nessuna 44 14,92 241 35,55
Tot. lesione accertata 295 43,26 678 80,24 Tot. N.C. 387 56,74 167 19,76
"VALUTAZIONE DEGLI STRUMENTI DI MISURA DEL RISCHIO DI CADUTE DEI PAZIENTI"
Lo scopo della ricerca era quello di verificare sperimentalmente i livelli di sensibilità, specificità e predizione positiva delle due scale Conley e Stratify per scegliere quale utilizzare routinariamente in ospedale per tentare di prevedere il rischio di cadere dei pazienti ricoverati e poter applicare protocolli di prevenzione. – L’ipotesi che ha mosso la ricerca è stata: “Fra le scale di valutazione del rischio di cadute Conley e Stratify quale risulta più predittiva nella stratificazione del rischio di cadere per i pazienti ricoverati in Ospedale?”
Lo scopo della ricerca era stato evidenziato nel corso di un'indagine preliminare sul fenomeno delle cadute dei pazienti in ospedale, tema sollevato dalla Direzione del Servizio Infermieristico e Tecnico come indicatore per la valutazione dell'efficacia degli interventi assistenziali. Infatti, l’indagine svolta sugli eventi cadute dei pazienti nel corso dell’anno 2000 aveva mostrato un dato di circa 700 cadute denunciate in tutto il Policlinico su una popolazione di circa 70.000 ricoverati, pari a circa l'1% [Vedi tabella 1]. Nella verifica degli strumenti da utilizzare per prevedere il rischio di cadere dei pazienti e mettere in atto i possibili interventi per prevenire le cadute, ci eravamo trovati di fronte ad una difficile scelta fra i possibili strumenti. In particolare, due di questi, Scala di Conley (1) e Scala Stratify (2), erano risultati di possibile facile utilizzazione nel contesto locale, ma fornivano poche indicazioni sulla loro capacità di identificare il livello di rischio di cadute.
PAZIENTI INCLUSI NELLO STUDIO PER L’ANALISI DELLE SCALE DI PREVISIONE DEL RISCHIO DI CADERE: 2628
SCALA: CONLEY STRATIFY
Campioni Analizzati =
1620 di cui caduti = 68
[4,2%] Analizzati =
1181 di cui caduti = 51 [4,3%]
M=655 [40,4%]
M=34 [50%] M=507 [42,9%] M=25 [49%]
Sesso:
F=965 [59,6%]
F=34 [50%] F=674 [57,1%] F=26 [51%]
Min 65 Min 65 Min 65 Min 65
Max 104 Max 94 Max 104 Max 99
D.St. 7.68 D.St. 7.98 D.St. 8.05 D.St. 7.93 Età:
Moda 77 Moda 87 Moda 77 Moda 75
Ambedue le scale presentano dei problemi nell’utilizzo clinico, come visto nell’analisi dei due strumenti. Se la Conley presenta un maggior livello di sensibilità (0.69) e consente quindi di individuare molti pazienti a rischio di caduta che effettivamente cadranno (veri positivi), presenta per contro un basso livello di specificità (0.41) che non consente di limitare la selezione dei pazienti a rischio includendo molti pazienti che non cadranno (falsi positivi) pur essendo classificati come a rischio. Per la Stratify la valutazione è opposta:
la sensibilità è molto bassa (0.20) ed individua quindi pochi pazienti a rischio di cadere che manifesteranno l’evento durante il ricovero,
CONLEY STRATIF Y
Sensibilità 0.69 0.20
Specificità 0.41 0.87
val. predittivo pos.
0.05 0.07 val. predittivo
neg.
0.97 0.96
LR+ 1.18 1.55
LR- 0.75 0.92
Accuratezza 0.42 0.84
Prob. pre test 0.042 0.043
mentre è molto specifica (0.87) per cui include pochi pazienti nella categoria a rischio che non cadranno. Il risultato complessivo è per ambedue un basso valore predittivo sia in
del test positivo che del test negativo.
Per ambedue le scale la probabilità pre test è ad un valore molto basso (0.04) e pertanto si dovrebbero utilizzare i dati di rischio se il “likelihood ratio” o rapporto di verosimiglianza fosse superiore a 10 in valore assoluto, in quanto indica le probabilità dei soggetti a rischio di cadere effettivamente. In questo caso ambedue i test hanno valori così bassi che ne fa escludere l’uso.
La conclusione ci porta ad affermare che fra le scale di valutazione del rischio di cadute Conley e Stratify nessuna delle due risulta più predittiva nella stratificazione del rischio di cadere per i pazienti ricoverati in Ospedale. Per quanto riguarda il loro valore clinico crediamo che si potrebbe ricorrere all’uso della scala di Conley, in virtù del suo più alto valore di sensibilità, per discriminare quali pazienti presentano un maggior rischio di cadere ad un valore di cut off di “2”, ma affidarsi alla valutazione clinica del singolo paziente per decidere se e quali interventi preventivi mettere in atto che, come si vede nella tabella allegata delle principali raccomandazioni per prevenire le cadute dei pazienti, sono di elevato impegno per un’assistenza infermieristica che in Italia già sembra non sempre adeguata agli impegni assistenziali che i pazienti richiederebbero. Di particolare aiuto alla valutazione clinica più approfondita possono essere le categorie individuate da Evans D. et al. (3) nella loro recente revisione sistematica: problemi cognitivi; terapie farmacologiche, problemi di mobilità; precedenti cadute; bisogno di recarsi in bagno o di eliminare con frequenza; necessità di aiuto nella mobilizzazione; astenia generale;
capogiri e lipotimie; lunghezza dell’ospedalizzazione; depressione ed altri che solo parzialmente sono inclusi nella valutazione di Conley o che richiedono una rivalutazione successiva piuttosto che una sola rilevazione in prossimità del ricovero (circa il 30% dei pazienti nella nostra rilevazione cade nei primi due giorni di ricovero). Tutto questo dovrebbe essere sottoposto a successive verifiche.
0,000 0,020 0,040 0,060 0,080 Valori
Sensibilità Specificità LR+
Parametri
Comparazione Conley VS Stratify
STRATIFY CONLEY
Paolo Chiari Daniela Mosci
